冠心病(11本学生)

第七节

冠状动脉粥样硬化性心脏病温医护理学院陈军664061wzcj@何为动脉粥样硬化正常动脉血管壁由内膜、中膜、外膜构成。粥样硬化斑块：平滑肌细胞增生，大量胶原纤维、弹力纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成，以及细胞内、外脂质积聚。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。斑块处内皮易损伤使局部血栓形成。何为冠状动脉粥样硬化性心脏病？是指因冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。广义冠心病病因除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但十分少见(<10%)概况美国每年:冠心病患者约600万例发生心脏事件约150万例次用于冠心病开支为500亿美元国内:冠心病发病率10年增加2-3倍急性心肌梗塞10年增加2倍以上发病总趋势是北方高于南方冠心病致死率位肿瘤、脑血管意外后居第三位40岁以后多发,以脑力劳动者多发病因主要危险因素

1.年龄、性别：40岁以上多见，49以后发展快，女性比男性少，更年后增加。年轻化趋势。

2.血脂：TC、LDL增高

3.高血压

4.吸烟

5.糖尿病及糖耐量异常次要危险因素

1.肥胖

2.缺少体力活动

3.高脂、高糖、高钠食物

4.遗传因素

5.A型性格其它：

1.血中半胱氨酸增高

2.胰岛素抵抗

3.纤维蛋白、凝血因子增高

4.病毒、衣原体感染脂蛋白Lp（a)增高高密度脂蛋白（HDL）降低作用：

HDL将胆固醇送到肝分解、抑制细胞摄入LDL和抑制平滑肌增生，有抗动脉硬化作用临床分型无症状性心绞痛冠脉正常的心绞痛稳定型心绞痛ACS（急性冠状动脉综合征）慢性冠脉病不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST抬高型心肌梗死（STEMI）猝死型冠心病无症状性心绞痛冠脉正常的心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST抬高型心肌梗死（STEMI）猝死型冠心病无症状性心绞痛冠脉正常的心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST抬高型心肌梗死（STEMI）猝死型冠心病一、心绞痛定义由于心肌负荷增加而冠脉供血未相应增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征最常见原因是冠状动脉粥样硬化和冠状动脉痉挛心绞痛分型稳定型心绞痛（stableaninapectorisSAP）不稳定型心绞痛(UAP)变异型心绞痛（Prinzmetal‘svariantanginapectoris）(一)稳定型心绞痛病因冠状动脉粥样硬化冠状动脉痉挛病理生理心肌缺血缺氧代谢产物堆积乳酸、丙酮酸、磷酸、多肽类物质堆积痛觉稳定型心绞痛临床表现典型症状：（一）部位（二）性质压迫、憋闷和紧缩，烧灼感，偶有濒死感,迫使病人停止动作，直至症状缓解（三）诱因体力劳动、情绪激动、饱餐和寒冷（四）持续时间及其缓解休息后或舌下含硝酸甘油后3～5分钟可自行缓解体征：面色苍白、出冷汗、心率快、血压高主要在胸骨中上段之后，或心前区，可放射至左肩、左臂尺侧；偶有颈、咽、下颌部。实验室检查心电图：最常用。发作时ST段压低冠脉造影：有确诊价值。其它：

放射性核素心肌显影

超声心动图

多排螺旋CTST段压低有T波低平或倒置等心内膜下缺血性改变

2011年，唐亮等，多排螺旋CT在冠心病诊断中的价值诊断要点症状？原因？检查？心绞痛严重程度分级

Ⅰ级：强、快、持续用力时发生

Ⅱ级：平地步行200m以上或登一层楼以上发生

Ⅲ级：平地步行200m或登楼一层引起

Ⅳ级：轻微活动或休息时发生治疗原则

1.发作时的治疗：终止心绞痛发作休息应立即停止活动药物治疗舌下含化硝酸甘油0.3-0.6mg1-2分钟即能缓解，作用30min；相隔5分钟可重复给药，不超过3次含化消心痛5－10mg，5分钟见效，作用2~3小时；副作用有头昏、面红、心悸、偶有血压下降，因此首次用药，应平卧片刻2.缓解期的治疗：预防心绞痛发作避免诱发因素吸烟,过度劳累,饱餐,突然用力,情绪激动、受寒非药物治疗：运动锻炼、血管重建治疗、增强型体外反搏使用药物（1）抗血小板药：阿司匹林、氯吡格雷（2）β受体阻滞剂：抑制心肌收缩力、减慢心率（3）调脂药：他汀、贝特类（4）ACEI：合并心衰者（5）硝酸酯制剂：扩张冠脉和周围静脉，但会加快心率（6）钙通道阻滞剂拮抗剂（7）代谢性药物：曲美他嗪（8）中医中药：复方丹参（二）不稳定型心绞痛（UAP）发病机制：冠脉内不稳定斑块临床表现：休息时或轻诱因下发作频率增加痛程度较重持续时间延长硝酸酯类药物作用不明显变异型心绞痛出现ST段抬高注意与NSTEMI的区别：血中心肌坏死标志物的测定易进展为心肌梗死UAP危险度分组组别临床表现心电图特征低危组新发的或是原有劳力性心绞痛加重，持续时间＜20分钟，达CCSⅢ级或Ⅵ级发作时ST段下移≤1mm中危组一个月内发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，持续时间＜20分钟T波倒置＞0.2mV，或有病理性Q波高危组48小时内反复发作，静息心绞痛，持续时间＞20分钟ST段改变＞0.05mV，束支传导阻滞或持续室速治疗要点一般治疗：卧床休息，24h心电监护，监测生命体征，给氧，必要时查心肌坏死标志物。止痛：剧烈者给吗啡。硝酸酯类药物持续静滴。抗栓：阿司匹林、氯吡格雷、肝素或低分子肝素极严重者急诊冠脉造影出院后继续强调抗凝和调脂心绞痛病人的护理护理诊断:疼痛、活动无耐力、潜在并发症：心肌梗死、知识缺乏护理措施：

（1）休息与心理护理

（2）吸氧

（3）疼痛的观察：部位、性质、程度、时间、诱因

（4）用药护理：硝酸甘油舌下含服，视效果可重复给药，静卧30min。

对于疼痛的评估判断是首要措施！心绞痛病人的健康宣教疾病知识：饮食、戒烟限酒、运动、心理调节避免诱因用药指导病情监测指导：加重时及时就医，警惕心肌梗死的发生，定期复查硝酸甘油要放在家人知道的地方，方便拿取，外出时携带应放在棕色瓶中，避光保存，6个月更换一次，二、心肌梗死（myocardialinfarction,MI)定义:是指冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地缺血导致局部心肌坏死。病因及发病机制病因促使斑块破溃出血或血栓形成的诱因有：1.晨起6-12为高发时间，此时交感神经活动增加2.饱餐后（尤其是进食大量脂肪）血黏度增高3.用力大便后、重体力活动、情绪过分激动或血压剧升，心肌需氧量猛增。4.休克、脱水、出血、外科手术、严重心律失常使心排血量骤降，冠脉灌流量减少病理生理及病理心肌缺血缺氧20－30分钟即可有少数坏死，然后呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润，坏死心肌溶解并有肉芽组织形成并逐渐纤维化，6－8周形成疤痕而愈合持久、剧烈的疼痛白细胞升高心肌坏死标志物升高发热心功能受影响心律受影响临床表现

1、梗塞先兆：

乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛原有心绞痛加重频率、程度、持续时间、缓解方式、诱因心电图检查：可显示ST段明显抬高或降低，T波高大或明显倒置

2、症状（1）疼痛典型：多发生于清晨，晨运和排便时胸骨后或邻近压紧缩、窒息持续数小时或数日体息及服硝酸甘油不缓解常伴有大汗、烦躁不安、恐惧、频死感不典型：疼痛向上腹部放射被误诊为急腹症或疼痛向下颌、颈部、背部放射误诊；

疼痛不明显马上表现为休克或急性心力衰竭。老年人多见，要警惕其它症状（2）心梗后24~48小时体温升至38℃，白细胞增高，血沉增快，持续1周，（3）胃肠道反应：恶心、呕吐（4）心律失常：心梗后24h内最多见（5）低血压和休克：多发生在起病后数小时至1周内（6）心力衰竭：主要为左心衰室性期前收缩频发、多源、成对、短阵室速、RonT为室颤先兆。心梗的主要死因就是心律失常。体征心率一般增快（出现传导阻滞时则减慢）心音奔马律血压除早期升高，所有人都下降并发症乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞：脑、肾、脾、四