指南与共识结直肠癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2023年版)

指南与共识|4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2023版)关键词结直肠肿瘤；手术标准；4K腹腔镜；淋巴结清扫;神经保护；共识23位。该肿瘤在多数兴盛国家高发，而在发展中国家，其总体发|2023中2023年我国结直肠癌估算发病例和死亡病例数分别为38.818.73位和第5位〔2］。手术是治疗结直肠癌的重要手30(NCCN)(ESMO)、日本大肠癌硏究会(JSCCR)公布的治疗指南均推举腹腔镜技术用于结肠癌根治，确立了腹腔镜技术在结肠癌手术治疗［3，COREAN、COLOR口、ACOSOGZ6051、ALaCaRT等多项高级别循证医学争论也充分证明腹腔镜手术应用于适应证内直肠癌患者安全、可行〔4-7］。标准化的手术及治疗方法是患者获得良好预后的前提。全直肠系膜切除术 (totalmesorectalexcision,TME)和完整结肠系膜切除术(completemesocolicexcision,CME)的提出为腹腔镜结直肠癌手术的标准化和标准化供给了坚实的理论根底和实践标准〔&9］。TME可以显著降低直肠癌患者的局部复发率，改善患者的远期生存尼前已被视为直肠癌根治术的标准化手术方式广泛应用〔“0】。CME清楚地定义结肠癌手术入路的解剖层次和淋巴结清扫范围,可以降低局部复发,为结肠癌标准化手术进程起到乐观的推动作用。由《中华消化外科杂志》编辑委员会举办的“4K时代中日胃肠微创手术标准解读沟通会“,目的在于推动我国胃肠微创外科手术标准化和精细化［11L在此根底上,中国争论型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会、中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会、中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜4K腹腔镜手〔2023版〕》〔以下简称共识〕,旨在为我国结直肠癌微创手术的标准化、标准化供给依据。4K 腹腔镜特点与优势4K手术的精细程度。4K腹腔镜系统可使解剖观看更加放大精细,可帮助术者提高解剖辨识精度，能更有利于通过筋膜走行、不同筋膜层次及组织上微小色溼差异、以及筋膜说明微血管分布的差异,更准确地把握组织分别层次。进而顺利而安全地完成精细解剖、完成精准化手术治疗。4K腹腔镜系统更高的颜色还原度，也有利于识别脂肪结节与细小淋巴结，为降低血管根部及系膜周边细小淋巴结残留供给更好条件。4K腹腔镜系统更精准的分别也有更好的自主神经保护功能。有争论结果显示:4K腹腔镜系统较传统高清腹腔镜系统辨识度更高,发生操作错误概率更低,可帮助术者识别重要微解剖构造及其与四周组织的关系,削减损伤和出血,增加手术安全性〔任口］。此外，4K腹腔镜系统色域广,具有良好的颜色复原与光明度,可以削减视野的亮度干扰,能够更加清楚地识别解剖组织构造。综上,4K超高清内镜系统能够帮助医师更加准确地操作,避开损伤,有利于功能保护,有效提高胃肠微创手术质量。5mm4K腹腔镜由于镜身直径的缩小，可以自由进出不同戳孔，可以供给更丰富的观看位置，为手术供给便利。结直肠癌手术过程中的解剖重点在于对膜构造的辨识及对系膜的完整解剖,即TME和CME原则。4K腹腔镜系统下手术视野区分率和细腻程度极大提高,可更清楚地呈现膜与膜之间微解剖标志,帮助术者辨识膜外表的微血管走向,使层面分别更精准,更好地完整切除系膜，同时避开系膜血管损伤出血,对直肠肿瘤根治术时保护患者的泌尿功能、性功能以及肛门功能很重要。上腹下神经丛、腹下神经、4K2D腹腔镜系统比较,4K腹腔镜系统供给了更好的数码放大功能何以显示直肠固筋膜与盆腔内脏筋膜层次间致密粘连处的微小构造,为保护肌裂孔、内外括约肌间隙等解剖构造的识别更为准确,有助于超低位直肠癌保肛手术5】。证据级别及推举强度本共识证据质量和强度依据推举与评价分级系统(thegradingofrecommendations,assessment,development,evaluation,GRADE)!作组提出的循证医学证据分级标准,将证据级别由高至低分为：1级，来自于随机比照争论；2级，来自于非随机的比照争论,或队列争论，或病例比照争论,或多系列无比照试验；3级，来自描述性病例争论或专家小组意见。推举级别由高至低分为：A级，基于高水平(12级)的、执行良好的硏究，专家小组具有全都性的解释和结论；B级，基于高水平的、执行良好的争论,专家小组具有不同的解释和结论；C级，基于低水平的〔2级或更低的〕证据,具有不全都的结果,和〔或〕专家小组不同的解释和结论。手术适应证和禁忌证手术适应证可根治性切除的［m期结直肠癌。手术禁忌证合并腹腔镜手术禁忌证,比方腹腔广泛粘连或肿瘤广泛转移或严峻浸润四周组织；合并急性梗阻、穿孔等为相对手术禁忌证。〔2〕严峻凝血功能障碍经治疗无法改善者。〔3〕存在严峻脏器疾病或功能不全者。〔4〕全身状况不良经订正仍不能耐受手术者。〔5〕妊娠期患者。〔6〕不能耐受C02气腹者［⑹。推举意见1：4K腹腔镜结直肠癌根治术适应证和禁忌证应遵循《腹腔镜结直肠癌根治术操侑旨南〔2023版〕》〔1级证据，A级推举〕。术前预备患者预备术前原发肿瘤准确定位：术前通过肠镜、结肠造影和CT检查对原发肿瘤所在位置进展准确定位,避开术中无法明确浆膜未受累肿瘤，假设病变部位不明确,则需要术前定位或术中进展肠镜检查【“I。推举承受机械性肠道预备联合口服抗菌药物进展术前肠道预备【18］。4.1.3麻醉方式宜承受气管内插管全身麻醉,并留置导尿，必要时放置鼻胃管。术前半小时预防性应用抗菌药物等。4.1.4术前静脉血栓的筛查与预防。24K腹腔镇结直肠癌根治术患者术前、术中应承受相关检查对病灶定性定位”术前肠道预备建议承受机械联合口服抗菌药物〔1级证据A级推扇。器械预备常规设备和器械：4K摄像与显示系统、全自动高流量C02气腹机、冲洗吸引装置、录像和图像储存设备。腹腔镜常规手术器械：30。腹腔镜镜头、气腹针、套管穿刺针、分别钳、无损伤肠道抓钳、剪刀、持针器、Hem-o-lok施夹器、标本袋、荷包钳、切口保护器30。镜头，在结直肠肿瘤手术中30°镜10mm5mm腹腔镜镜头，目前10mm镜头临床使用最多。5mm镜头受烟雾的影响更小。但5mm镜头直径细小,易被损坏,使其应用受限。特别设备和器械：单和〔或〕双极高频电刀、超声刀、血管结扎束等各类能量平台，各种型号腔内直线切割吻合器和圆形吻合器。排烟装置和保遍杯：为削减术中烟雲和腹腔内外温差对镜头清楚度的影响,可配备自动排烟装置,并使用保温杯热水保持镜头温度。34K摄像与显示系统〔1A级推荐〕。手术方式和种类5.1手术方式全腹腔镜结直肠癌手术：淋巴结清扫、肠段游离和消化道重建均在4K腹腔镜下完成，标本经小切口、肛门或阴道等途径取出。腹腔镜关心结直肠癌手术：淋巴结清扫、肠段游离在腹腔镜下完成,肠段切除和〔或〕消化道重建经关心小切口完成〔“I。4:对于手术方式的选择，推举依据术者习惯选择相应的手术方式〔3级证据，B级推举〕。5.2手术种类〔1〕4K腹腔镜右半结肠癌根治术〔阑尾、盲肠、回盲部、升结肠、结肠肝曲、横结肠右半部位B中瘤〕。〔2〕4K腹腔镜左半结肠癌根治术〔横结肠左半、结肠脾曲、降结肠、近端乙状结肠部创中瘤〕。〔3〕4K腹腔镜直肠和乙状结肠癌根治术〔乙状结肠肿瘤、高位直肠肿瘤、中低位直肠肿瘤〕。5:推举术者依据病灶部位选择相应的手术〔1级证据，&级推举〕。4K腹腔镜手术根本原则手术切缘及切除范围遵循TME和CME原则，强调整块切除，包括月中瘤原发灶、系膜、区域淋巴结—并切除,沿正确的解剖间隙分别,以保证切除标本脏层筋膜的完整性。结肠癌切缘足国中瘤边缘“0cm;中高位直肠癌远切缘距离肿瘤n5cm;低位直肠癌远切缘距离肿瘤n2cm;对T1~2期直肠癌或T2~4N0~1期且行关心治疗的中低位直肠癌1cm亦可行,但需确保术中行切缘快速冷冻切片病理学检查结果为阴性〔2001。6TMECME原则进展整块切除〔1级证据，A级推举〕。淋巴结清扫范围《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南〔2023版〕》对腹腔镜结直肠癌根治术中的淋巴结清扫做了具体的推举和描述，与开腹手术一样。依据术前评估或术中探查情况3〔淋巴结转移或肿瘤浸润深度〕为依据〔&］。觉察可疑淋巴结转移者,需行D淋巴结清扫；未觉察淋巴结转移者,依据肿瘤浸润深度打算清扫范围：〔1〕cT1期结10%,常伴中间淋巴结转移,建议行3D2淋巴结清扫术。〔2〕cT2期结直肠癌〔浸润至固有肌层〕，建议至少行D2淋3巴结清扫术，可选择行D3淋巴结清扫术。〔3〕cT3 4期结直肠癌,建议行D淋巴结清扫术。结肠癌Di淋巴结清扫:即肠旁淋巴结清扫,依据肿瘤实际供血动脉状况不同,切除肿瘤边缘近、远端相应长度的肠管。D2淋巴结清扫:即中间淋巴结清扫,3清扫范围为沿肿瘤主要和次要供血动脉分布的淋巴结。D3淋巴结清扫：即中心淋巴结清扫，清扫范围为肠系膜上动脉发出与肿瘤供血相关的结肠动脉〔回结肠动脉、右结肠动脉、结肠中动脉〕起始部淋巴结或肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起始部之间沿肠系膜下动脉分布的淋巴结。要求切除的标本中淋巴结数目“2枚，否则,病理组织学检查无法确定区域淋巴结浸润状况及进行正确的肿瘤分期。对于结肠肝曲癌，建议清扫幽门下淋巴结、胃大弯侧网膜血管弓分布的淋巴结〔4d组〕及胃幽门下区〔6组〕淋巴结;结肠脾曲癌，建议清扫胰尾下缘淋巴结［9】。直肠癌Di淋巴结清扫:即肠旁淋巴结清扫,清扫沿直肠上动脉分布的淋巴结、直肠中动脉及骨盆神经丛内侧淋巴结。D2淋巴结清扫：清扫范围除包括沿肿瘤主要和次要供血动脉分布的淋巴结外，直肠癌根治术还应包括肠系膜下动脉干四周淋巴结。D3淋巴结清扫:特指肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起始部之间沿肠系膜下动脉分布的淋巴结。对于疑心有侧方淋巴结转移的中低位直肠癌患者,假设手术可到达Ro切除,可在关心放化疗后积极开展选择性侧方淋巴结清扫［7］。7:遵循《腹腔镐结直肠癌根治术操作指南〔2023版〕》行淋巴结清扫，淋巴结清扫数目2枚〔1级证据，A级推荐〕。消化道重建同开腹结直肠癌手术后消化道重建：重建后具备正常消化道生理功能，维持良好养分状态,保证生命质量,且操作简便。分为小切口关心消化道重建和完全腹腔镜消化道重建。小切口关心重建：右半结肠切除术后消化道重建方式主要为回结肠吻合,左半结肠切除术后主要为结肠-结肠吻合；吻合方式分为端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合。手工吻合多为端端吻合,器械吻合主要为端侧吻合或侧侧吻合。吻合方式取决于吻合口张力及术者习惯。亦有术者在器械吻合后承受丝线、可吸取线或倒刺线连续或连续缝合加固吻合口。直肠癌根治手术常承受双吻合器行结肠-直肠和〔或〕肛管端端吻合，对局部具有猛烈保肛意愿的超低位直肠癌患者,可承受经括约肌间切除后经肛门行结肠-肛管手工吻合。完全腹腔镜下重建:回结肠或结肠吻合常承受直线切割闭合器进展侧侧吻合,包括Overlap法和功能性端端吻合法。可使用可吸取线连续或连续缝合关闭共同开口,也可承受倒刺线连续缝合关闭。局部直肠癌可经肛门或阴道等自然腔道取出标本后完成全腹腔镜下消化道重建。8:依据患者具体状况及术者阅历、习惯等，选择合适的消化道重建方式〔3级证据，C级推举中转开腹原则受肥胖症、术前放疗、术中生命体征不稳定等影响,假设腹腔镜操作不能很好地坚持肿瘤学原则、安全原则、根治原则,应马上中转开腹手术。目前腹腔镜结直肠癌根治术遵循上述原则均可获得与开腹手术相当的疗效［22】。推举意见9： 如消灭不利于腹腔镜手术进展的因素，推举适时中转开腹，以更好地执行肿瘤学原则、安全原则、根治原则〔1级证据，A级推举〕。无瘤原则在探查与分别过程中做到整块切除、不直接接触肿瘤,以防肿瘤细胞种植；术中操作轻柔,避开挤压肿瘤；锐性分别,削减钝性分别；在处理血管根部时,首先于静脉及动脉根部结扎并清扫淋巴结,此后再分别、移除标本；术后蒸催水腹腔冲洗；使用切口保护器保护小切口或其他标本取出部位,冲洗戳孔和切口等,可防止、削减肿瘤种植。10:整块切除不接触，冲洗膻腔，使用切口保护器保护小切口或标本取出部位〔3级证据，A级推举〕。神经保护直肠癌手术在确保肿瘤根治的前提下,还要兼顾患者术后生命质量。中低位直肠癌以及侧方淋巴结清扫手术应进展盆腔自主神经保护，这可明显降低患者术后排尿和性功能障碍发生率,可以利用4K腹腔镜的高区分率,使术者准确地区分神经走行及其与四周器官的关系。4K腹腔镜良好的颜色复原功能不仅可增加术者对血管、神经纤11:在确保肿瘤根治的前提下.还应兼顾神经和功能保护〔1级证据,A级推举〕。手术操作步骤《腹腔寛吉直肠癌根治术操作指南〔2023版〕》及《腹腔镜结直肠手术手术入路选择专家共识》已对腹腔镜结直肠癌根治术手术入路进展归纳、总结和具体描述。受肿瘤特点、解剖条件、术者习惯等多方面因素影响,手术入路主要包括右半结肠〔外侧入路、中间入路、头侧入路、尾侧入路、联合中间入路、胰头导向的往复式入路等〕，左半结肠〔外侧入路、中间入路、横向入路、前入路等〕和直肠〔头侧入路、外侧入路、中间入路、经肛门入路等〕323］。基于现有循证医学证据,依据腹腔镜技术特点，中间入路是腹腔镜结直肠癌根治术的主要手术入路；但基于TME和CME原则,在不破坏膜构造的前提下,手术模块挨次可发生转变，由此,虽然手术入路不同，但最终拼接而成的完整手术过程差异较小。临床应根据患者及术者实际状况，合理选择手术入路；混合入路,亦值得推举。依据上述腹腔镜结直肠手术入路的描述,4K腹腔镜系统结直肠癌根治术应按整块切除、“notouch原则分区进展操作。12TMECME原则，依据患者及术者实际状况，选择适宜的手术入路〔2级证据,B级推举〕。4K腹腔镜右半结肠癌根治术体位：患者全身麻醉成功后,取仰卧“人“字位,常规消毒铺巾。取左低右高位，头足高度可依据手术不同步骤随时调整。主刀位于患者左侧，第一助手位于患者右侧，扶镜手位于患者两腿之间。4K腹腔镜显示系统位于患者头侧，因其监视器尺寸较大〔目前推举尺寸》55英寸〕，1.5~2.0m,以到达最正确视觉效果，削减眼疲乏。134K腹腔镜显示系统与术者的最正确观看距离〔3级证据，C级推举〕。5枚戳卡〔5孔法〕，12~14mmHg〔1mmHg0.133kPa〕;两侧骼前上棘连线与正中交点处为观看孔〔10mm〕,2cm〔12mm〕及脐下2cm(5mm)水平与左锁骨中线交点处，助手操作孔位于脐上2cm(5mm)2cm(12mm)水平与右锁骨中线交点处。探查：依据由远及近的原则循序探查，最终探查病灶；留意遵守肿瘤外科手术原则,削减直接接触肿瘤；探查过程中避开器械损伤肠管。(16组淋巴结清扫(结肠肝曲癌行4K者体位，将小肠推向右賠区,助手开放胃结肠韧带。沿胃体大弯侧血管弓外向幽门侧4K腹腔镜系统下手术视野区分率及细腻程度极大提高,可更清楚呈现膜与膜之间的交界限；4K可以帮助术者辨识膜外表的微血管走向，更好地识别胃系膜与横结肠系膜融合(融合筋4K高清显像,可以看到不同筋膜包绕的脂肪组织质地与密度不同,使层面分别更简洁区分,操作更精准,由此可避开系膜血管损伤出血，施行更加精准地完整6组淋巴结清扫并离断胃网膜右静脉,而4K腹腔镜能够帮助术者清楚辨识胃网膜右血管及分支,更加精准地清扫血管根部淋巴结避开血管损伤。此区操作重点为游离显露胃结肠静脉干,沿胰腺下缘，胰腺颈部翻开胰腺与横结肠系膜间融合筋膜，显露肠系膜上静脉根部,于此操作平面放置纱布。脂肪组织与胰腺组织在4K腹腔镜系统下的质地颜6组淋巴结清扫,24】。右半结肠系膜后区：此区域范围主要为右半结肠系膜后Toldt间隙、肾前筋膜4K腹腔镜系统下手术视野区分率及细腻程度极大提高,可更清楚地呈现膜与膜之间的交界限〔融合白线〕，于回肠系膜附看于后腹膜处翻开系膜,进入右侧结肠系膜后Toldt4K腹腔镜系统下更简洁辨识结肠系膜、ToldtGerota筋膜、胰十二指肠前筋膜等构造，此为另一张“书页“,分别这两张“书页“后可见结肠系膜外表掩盖一层光滑膜性构造,建议锐性向上拓展达肾前筋膜外表，向内游离显露十二指肠水平部,沿十二指肠外表筋膜分别,由此可更精准地分别层面，进而避开系膜血管损伤而出血和肾前筋膜、十二指肠及胰腺损伤。于胰腺下缘水平翻开横结肠系膜,沿〔3〕中间区域：此区域范围主要为肠系膜上静脉及其右侧区域，以肠系膜上静脉走行为主线。4K腹腔镜系统有助于术者辨识系膜血管及分支,从而更精准地清扫血管根部淋巴结,避开血管损伤。取头低足高回结肠血管与肠系膜上静脉呈倒“V“字形,自下而上以回结肠血管根部投影处为起点，向上解剖。在4K腹腔镜系统下,术者可清楚识别回结肠血管、右结肠血管、结肠中血管根部,有助于游离血管根部,清楚显示血管根部精准清扫淋巴结,更符合结肠癌CME根治原则。翻开小肠系膜后沿肠系膜上静脉走行分别裸化肠系膜上静脉、回结肠动静脉、右结肠动静脉、副右结肠血管、结肠中血管,清扫血管根部淋巴结,Hem-o-lok夹夹闭并离断相应血管。外侧操作：沿右侧腹膜系膜附看处充分游离结肠至结肠肝曲并充分游离肝曲，使右半结肠完全游离。以上步骤可以依据术者不同习惯及需要调整,实现操作流程化，简易化,不同次序组合推举以混合入路为佳。游离小肠：沿小肠系膜方向分别结扎小肠系膜血管并裸化肠管。6cm,依次切开腹壁各层入腹,放置切口保护圈保护切口，取出游离结肠及回肠,肠钳分别于距20cm10cm处横结肠阻断并离断,移除标本,承受直线切割缝合器将近端回肠及远端横结肠对系膜缘侧行侧侧吻合,直线切割闭合器关闭共同开口,可吸取线连续缝合加固共同开口，检查吻合口通畅,血供良好无张力，冲洗及引流：温热灭菌蒸馆水冲洗创面，检查无活动性出血后，于右侧腹吻合1根引流管，由穿刺孔引出。关腹：清点器械及纱布无误，检查无活动性出血后，依次缝合穿刺孔及腹壁切口。4K腹腔镜左半结肠癌根治术位,可依据手术不同步骤需要随时调整。主刀位于患者右侧，第—助手位于患者左侧5枚戳卡(5孔法),建立气腹,人工气腹压力维12-14mmHg;脐下缘切口置入观看孔(10mm),主副操作孔分别位于麦氏点(12mm)3cm平腹直肌外缘(5mm),助手操作孔位于反麦氏点(5mm)及左侧3cm平腹直肌外缘(12mm)。7.2.3探查：依据由远及近的原则循序探查，最终探查病灶；留意遵守肿瘤外科手术原则,尽量削减直接接触肿瘤；探查过程中避开器械损伤肠管。分区操作：(1)横结肠下区。此区域上界为左半横结肠系膜前叶，下界为肠系膜下动脉根部上缘,内侧界为结肠中动脉左支，外侧界为胃网膜左血管。扶镜手位于患者两腿之间,助手牵拉并开放左侧横结肠系膜，“书页“样显露横结肠系膜后叶。术者在胰腺下缘可清楚辨识肠系膜下静脉,另—手提拉肠系膜下静脉所在系膜，在4K腹腔镜系统帮助下,由肠系膜下静脉内侧翻开进入Toldt间隙,由于结肠固有筋膜与Gerota筋膜质地、颜色不同,微小血管走向不同,区分融合白线后可向外侧及头侧拓4K腹腔镜系统可清楚显示横结肠系4K，避开胰腺组织损伤；Hem-o-lok于胰腺下缘处结扎、离断肠系膜下静脉,连续向右侧游离横结肠系膜,显露结肠中动脉根部，清扫根部淋巴结并游离结扎切断左支,结肠脾曲及横结肠左侧癌可离断结肠中动脉；进入胰腺下方的左侧Toldt间隙。可在胰尾间隙处留置纱布标记。〔2〕肠系膜下血管区是以处理肠系膜下血管为中心的区域，显示器移至患者足侧,扶镜手换位于患者右头侧。助手分别牵拉直肠上动脉及直肠系膜,将乙状结肠系膜开放，保持张力,4K腹腔镜系统下肠系膜下动脉根部及四周组织清楚可辨,有助于术者裸化血管、清扫淋巴结、保护神经。实行中间入路，于舐骨岬上方左结肠系膜在后腹膜附看点处切开系膜,进入结肠系膜后Toldt间隙并拓展,脉络化肠系膜下动脉并清扫根部淋巴结〔253组〕。4K腹腔镜高区分显示条件下,术者可Gerota筋膜及其前方输尿管、生殖血管等,术中应留意保护,避开损伤。沿肠系膜下动脉依据肿瘤部位Hem-o-lok夹结扎、1~2支乙状结肠动脉，保存直肠上动脉。在4K腹腔镜系统下,HToldt间隙至侧腹壁系膜终点处。可利用4K高区分率显示优势区分Gerota筋膜,向尾侧拓展至直肠后间隙，以融合白线向头侧拓展间隙与胰腺下缘Toldt间隙预留纱布会师；至此,左半结肠后间隙完全游离。〔3〕横结肠上区:范围为胃大弯与左半横结肠之间，扶镜手换位于患者两腿之间，显示器移至患者头侧,切开降结肠及乙状结肠与腹壁的系膜附看点,连续向头侧游离；分别离断左膈结肠韧带及脾结肠韧带，游离结肠脾曲。沿胃大弯血管弓外切开胃结肠韧带进入小网膜曩,提拉横结肠左侧及胃大弯大网膜。术者可利用4K高区分率显示优势充分识别横结肠系膜与胰尾及脾下极韧带间融合间隙,从右向左离断左侧胃结肠韧带至胃网膜左血管处转向胰尾末端，走行于融合间隙保证结肠脾区系膜完整,连续离断相关韧带后与侧方的分别贯穿,至此结肠脾曲完全游离。于胃结肠韧带中点处离断大网膜并裸化横S肠。以上步骤术者可以依据不同习惯及需要调整,实现操作流程化,简易化,不同次序组合推举以混合入路为佳。推举意见14:依据患者具体状况及术者阅历、习惯，选择适宜的操作流程，建议混合入路(3级证据，C级推举)。消化道重建：承受小切口关心消化道重建。取脐左侧经腹直肌切口长约6cmz依次切开腹壁各层入腹，放置切口保护圈保护切口，取出左半结肠,肠钳分别于距10cm处横结肠及降结肠和(或)乙状结肠阻断并离断,移除标本,承受直线切割缝合器将近端结肠与远端乙状结肠对系膜缘侧行侧侧吻合，直线切割闭合器关闭共同开口,可吸取线连续缝合加固共同开口，检查吻合口通畅，血供良好无张力，z冲洗及引流：温热灭菌蒸馆水冲洗创面，检查无活动性出血后，于左侧腹腔1根引流管,由穿刺孔引出。关腹：清点器械及纱布无误，检查无活动性出血后，依次缝合穿刺孔及腹壁切口。4K腹腔镜直肠癌、乙状结肠癌根治术o体位和戳卡布置。(1)体位：患者取右侧倾斜的Trendelenburg截石位,适当降低患者右腿高度使之低于腹壁水平线,避开需要游离脾曲时影响主操作孔的器械。主刀位于患者右侧，第一助手位于患者左侧，扶镜手与术者同侧。(2)戳孔数量和位5孔法,脐上为观看孔(10mm),主操作孔位于麦氏点(12mm)和脐右侧5cm(12mm),助手操作孔位于脐左侧5cm(10mm),左骼区平麦氏点(5mm)戳孔可依据肿瘤位置和术者操作习惯调整,假设拟行完全TME,主刀的副操作孔和助手的o15:适时调整体位，依据肿瘤位置及术者操作习惯进展戳孔布置，并选择4K腹腔镜显示系统与术者的最正确观看距离〔3级证据，C级推举〕。12-14mmHg依据由远及近的原则循序探查,最终探查病灶；留意遵守肿瘤外科手术原则,尽量削减直接接触肿瘤；探查过程中避开器械损伤肠管。利用体位的转变,将小肠和大网膜推向16:遵循肿瘤外科手术原则，依据由远及近的原则循序探查〔1级证据,a级推举处理肠系膜下血管：选择中间入路或侧方入路。以中间入路为例,松解乙状结面开放，保持足够向前方的张力,于砥角水平在黄白交界处切开腹膜,进入结肠后间隙，在Toldt筋膜前方分别或在结肠后间隙分别，保证结肠固有筋膜完整性。并沿腹脉,清扫血管四周淋巴结〔253组〕，保护肠系膜下神经丛，尤其需将肠系膜下动脉前方束带状神经与其他腹膜后构造一起推向前方。术者依据患者血管硬化风险和吻合口漏风险综合打算是否保存左结肠动脉,于距肠系膜下动脉主干起始点1~2cm〔低位结扎〔高位结扎用Henvo-lok或钛夹夹闭并离断，肠系膜下静脉则于左结肠静脉汇入前用Hem-o-lok或钛夹夹闭、切断。对高龄、动脉粥样硬化患者,也可考虑裸化肠系膜下动脉并保存左结肠动脉,以保证结肠断端更好的血供。17:遵循《腹腔镇结直肠癌根治术操作指南〔2023版〕253组淋巴结清扫,依据患者血管硬化风险和吻合口漏风险选择是否保存左结肠动脉〔2级证据，B级推举〕。游离乙状结肠及降结肠：连续在Toldt筋膜前方向头侧和外侧拓展结肠前方间隙,完整将乙状结肠系膜与腹膜后构造分别,头侧达胰腺下缘,向外与外侧剥离面会师,可保证充分分别范围和足够肠管长度。游离过程中留意依据筋膜外表的细小血管走行方向辨识层面,其中结肠系膜外表细小血管沿肠管方向走行,而融合筋膜外表的细小血管与其深面的输尿管和生殖血管走行方向全都。4K腹腔镜系统可供给更高清的手术视野和更细腻的细节区分,在膜性解剖层面的把握,细小血管或神经的辨识、淋〔1〕前方优先：在舐岬水平，直肠上动脉紧贴脏层筋膜外表,故以直肠上动脉作为解剖标志，紧靠直肠上动脉背侧解剖，同时向前牵拉乙状结肠,向后牵拉下腹神经，显露直肠固有筋膜和砥骨直肠筋膜之间的直肠后间隙,依据筋膜和神经外表的细小血管走行方向辨识筋膜层次和保护腹下神经Waldeyer位向下游离至肿瘤远侧预离断处,甚至切断“V“〔2〕直肠前方：常规悬吊膀胱或子宫，增加直肠前方显露空间和助手暴露压力，于直肠前腹膜返折水平，切开腹膜并向下锐性分别。也可在输精管或直肠侧向头侧走行的细小血管的指引下,沿此平面轻轻剥离,即可由侧方顺当进入Denonvilliers筋膜前方。沿Denonvilliers筋膜前方间隙向下剥离至精曩腺底部，然后“U形横断Denonvilliers筋膜,转至Denonvilliers筋膜前方,沿直肠前间隙将直肠前壁与精霆、前列腺或阴道后壁分别,直至盆底。这样可以避开损伤泌尿生殖神经，特别是勃起神经，避开术后消灭阳痿。〔3〕直肠侧方：前方和前方解剖完成后,前侧方是低位直肠游离最简洁的局部。在直肠系膜侧方及前壁有多支细小血管进入，这些血管使直肠系膜被致密地固定在盆丛神经、前列腺精曩腺交界及前列腺外侧的血管神经束前方。手术过程中,与直肠系膜后外侧间隙及前列腺前方可承受钝性方法分别不同，上述固定部位难以承受钝性方法快速推进解剖平面，主要缘由可能源于细小血管的固定系膜作用，直肠前外侧间隙也成为直肠癌TME的关键困难点。这些细小血管是血管神经束或盆丛神经与直肠系膜间的界面标识,能更准确地定义直肠TME的前侧解剖平面。因此，上述细小血管的根部有助于区分盆丛神经〔包括血管神经束〕与直肠系膜的分别界面，切断细小血管后,即切断了直肠系膜与血管神经束的“钏钉“,再钝性剥离，并交替进行,可实现直肠系膜与盆丛间的精准游离。在这个部位,娴熟把握Heald提出的“分别平面位于黄白组织交界的黄色侧“,也是保证正确平面的重要方法。向下分别至盆底,横断直肠行前切除或行腹会阴联合切除〔25】。2D腹腔镜系统比较,4K腹腔镜系统可更加清楚地显示狭窄盆底空间的构造，对于直肠系膜终点的位置、肛提肌裂孔、肛管内外扌舌约肌间隙等解剖构造的观看亦更准确,这有助于超低位直肠癌保肛手术的精准解剖。推举意见18:依据患者具体状况及术者阅历、习惯，选择适宜的操作流程，建议承受前方优先，然后前方及两侧的操作挨次〔3级证据，C级推荐〕。侧方淋巴结清扫：对于侧方淋巴结淸扫目前存在争议，推举遵循《中国直肠癌〔2023版4K腹腔镜系统较传统高清腹腔镜系统辨识度更高，对狭窄而深在的侧方区域具有更好的显露效果,可帮助手术医师轻易识别重要解剖构造与四周组织关系，具有对盆丛神经更好地保护等微创优势,可降19〔2023版》进展选择侧方淋巴结清扫〔1级证据，A级推举〕。〔1〕内侧面的游离：分别保护输尿管和腹下神经。女性患者首先将卵巢和输卵管伞固定于盆侧壁,以削减对手术视野的干扰。在跨韶血管处，确定输尿管的位置和走行，在输尿管的夕M则切开腹膜,并向远端切开至输精管〔男性〕和〔或〕子宫动脉〔女性〕。留意保存掩盖于输尿管外表的尿管,依据细小血管的走行方向，保捋输尿管腹下神经筋膜的完整性,分离腹下神经和盆神经丛,并逐步向背侧和远端分别,直至显露膀胱下血管,形成其次间隙游离的内4K腹腔镜系统〔2〕夕M则面的游离:显露闭孔内肌和肛提肌。显露髓外静脉,助手用直角钳将其向外侧轻柔牵拉,在骼腰肌内面可沿韶腰肌内面分别后连续沿闭孔内肌内面分离,直至远端到达肛提肌，并与TME间隙相通。至此，形成第三间隙的外侧界限。G〕清扫其次间隙淋巴结:依据淋巴结位置及与血管毗邻关系打算是否切除韶内血管前干或其局部内脏支。沿韶内动脉外表对远端分别，首先显露脐动脉起始部。裸化脐动脉,在其发出膀胱上动脉后夹闭、连续沿韶内动脉向远端逐步分别,留意识别膀胱下动脉起始部,分别离断或保存膀胱下动脉。连续沿韶内动脉向远端分别,保存阴部内动脉。沿膀胱腹下筋膜间隙分别，保持膀胱下静脉或阴道静脉在直视下,沿膀胱腹下筋膜分别至盆筋膜腱。夹闭、离断闭孔动静脉远端,留意勿损伤穿过闭孔的神经。〔4〕清扫第三间隙淋巴结：在骼内外动脉分叉处由近及远裸化韶内动脉的夕M则区域，处理淋巴结脂肪组织的近端。此过程中留意保护靠近韶血管分叉处的闭孔神经近端以及四周穿行的臀上血管。分别〔5〕止血,放置引流管。建议承受Prolene线或者倒刺线连续缝合关闭盆侧壁腹膜,避开术后小肠进入侧方区域,导致肠梗阻。20:依据患者具体状况及术者阅历、操作挨次〔3级证据，B级推举〕。裸化直肠系膜和离断直肠：〔1〕裸化直肠系膜。对于直肠上段肿瘤，不必行TME,5cm已经足够。对于中下段直肠癌应行TME〔5cm,2cm〕【22］。系膜裸化推举使用超声刀，避开超声刀工作面损伤直肠壁。〔2〕离断直肠:于肿瘤远侧、预切缘近侧夹闭肠管，经肛灭菌蒸懈水冲洗直肠至清亮为止。腔内直线切割闭合器〔可旋转或不行旋转类型〕切断直肠及系膜,直肠系膜与直肠应成直角切断。21:依据肿瘤位置打算直肠系膜切除范及远端直TME〔1级证据，A级推举〕。消化道重建：目前多数承受双吻合器行结肠-直肠/肛管端端吻合，对局部具有猛烈保肛意愿的超低位直肠癌患者，可承受经括约肌间切除后经肛门行结肠-肛管手工吻合。〔1〕4~5cm长度切口；用切口保护圈保10~15cm处切除肠段，置入吻合器钉砧。〔2〕吻合：扩肛，重建气腹，检查肠管无扭转、张力、出血,使用适合口径管状吻合器完成吻合。如有可能，承受可吸取线缝合吻合口两侧三角区。检查吻合器切下的两圈是否完整，依据个人阅历在吻合完成后用注气试验或用结肠镜检查吻合口完整与否以及有无吻合口出血［22】。〔3〕冲洗及引流：温热灭菌蒸馆水冲洗1~2根引流管,由穿刺孔引出。〔4〕保护性造口与肛管放置:依据吻合口位置以及是否承受过放疗等兄综合打算是否行末段回肠保护性造口和放置肛管。22:依据肿瘤位置与分期以及术者的手术技术选择适宜的消化道重建方法〔1级证据，A级推举〕。8手术并发症的预防与评估4K腹腔镜结直肠癌手术并发症包括术中和术后并发症。常见的并发症包括出血、肠道损伤、泌尿系统损伤、神经损伤、吻合口相关并发症、肠梗阻、腹盆腔脓肿、肺部感染、心肺功能不全、切口感染、深静脉血栓栓塞等。〔1〕出血：术中及术后均可能发生严峻出血，属于严峻并发症之一，是导致中转开腹及二次手术的主要因4K腹腔镜显像系统认真区分血管,选择适宜的能量器械处理血管,避开损伤。术后腹腔出血的评估主要参照术后生命体征、腹部体征及腹腔引流管引流液性状。对于高度疑心腹腔出血者,可首选腹腔镜探查,进展腹腔镜下止血；假设腹腔镜下难以把握,建议即刻中转开腹止血，大多数术后腹腔出血可通过再次手术达止血。因此,术中仔细操作、严密止血、术后7寸术后腹腔出血尤为重要。〔2〕肠道损伤：术中及术后肠道损伤是腹腔镜结直肠手术的并发症之术中应认真辨识肠道组织,选择合