以社区为范围的健康照顾3

第三节社区诊断一社区诊断二社区调查1社区诊断〔communitydiagnosis〕是由社区卫生工作者运用社会学、人类学和流行病学的研究方法，全面收集社区有关健康问题的资料和社区卫生资源及卫生效劳的提供与利用情况，找出社区存在的主要健康问题及其影响因素，为制定社区干预方案提供依据的过程。2社区诊断的意义是开展社区卫生效劳工作重要的第一步是制定社区卫生效劳规划的重要依据3社区诊断和临床诊断异同项目社区诊断临床诊断对象人群、环境个人、家庭存在问题现象或事件、人群反应、健康状况症状资料社区文献资料和现有资料、健康档案既往史、主诉、现病史评价方法社会医学定性和定量调查、统计学分析方法、因果分析图物理检查、实验室检查结果发现社区卫生问题和现有卫生资源，找出卫生问题的原因确定病名，找出病原处理形成初步的卫生服务需求及优先解决问题，制定社区卫生计划，实施干预措施进行疾病的个人诊断处方或治疗方案目的效果评价，预防疾病，促进健康效果评价，治愈疾病或缓解病症45社区诊断的目的

(能起什么作用〕分析社区健康状况，发现社区存在哪些问题？确定社区的哪些问题是要优先解决的问题？评价社区卫生资源、可提供的效劳及效劳方式〔有哪些资源可供利用？〕了解效劳对象对效劳的满意度及要求？为工程终期评价提供资料为其他工作打下根底6社区诊断的步骤第一步：确定所需要的信息第二步：收集信息第三步：分析信息第四步：做出诊断7FACTORSAFFECTINGCOMMUNITYHEALTH

HEALTHOFTHECOMMUNITYPHYSICALFACTORSIndustrialdevelopmentCommunitysizeEnvironmentGeography

SOCIAL/CULTURALFACTORSBeliefs,Traditions,andPrejudicesEconomy,Politics,ReligionSocioeconomicStatusSocialNorms

COMMUNITYORGANIZATIONWaysinwhichcommunitiesorganizetheirresources;TaxvsNon-taxsupportedservicesINDIVIDUALBEHAVIORSTakestheconcertedeffortofmany-ifnotmost-tomakeacommunityvoluntaryprogramwork8与健康有关的问题

What 什么疾病在威胁社区人群生命和健康

Who

主要受累的人群为何者

Where

哪些地区患病的危险性特别高

When

该病在时间分布上有何特点

Why

导致该病的直接、间接原因何在

How

如何解决这些问题〔一〕确定需要的信息9社区的概况社区所在地的地形、地貌、地理位置、气候；社区的平安饮用水普及率、环境污染(大气、水、土壤环境)、家庭居住环境与工作学习环境、职业环境状况等；社区整体的经济开展水平、产业构成、公共设施及交通状况，社区居民的年人均收入、年户均收入、国内生产总值以及医疗费用负担形式等内容。10社会与经济状况资料社区人口学特征人口绝对数：包括社区居民的户数、总人口数、常驻人口总数、流动人口数等；人口构成：包括年龄、性别、职业、文化程度、民族、婚姻状况、就业、抚养等方面；动态人口变化情况：包括社区居民出生率、死亡率、生育率、迁入率、迁出率、人口增长率、人口自然增长率等。11人群中健康的意识、态度和行为特征，宗教状况经济状况

国民人均生产总值、人均年收入水平、人均住房面积、就业情况、教育水平和成人识字率12社区居民健康状况发病情况：发病率、患病率、年龄别性别发病率或患病率、疾病别发病率或患病率、疾病谱、影响疾病的因素等；死亡情况：总死亡率、年龄别性别死亡率、新生儿死亡率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、疾病别死亡率、死因构成和死因顺位等。疾病负担情况：如平均期望寿命、不同病因的寿命损失年、残疾生存人年、残疾调整生存人年、生命质量、人均卫生效劳费用等。13社区居民卫生效劳需要、需求与利用情况：两周患病率、慢性病患病率、平均休工或休学天数、就诊率、住院率、平均住院天数、预防接种率、妇女儿童系统管理率等。影响居民健康状况的因素：社区居民关于社区主要健康问题的知识、态度、行为现状等。14

有关卫生效劳问题效劳的针对性和公平性、效劳的覆盖面(资源的可得性、地理的可及性、效劳的完整性〕卫生效劳利用情况，包括社区内各类医院、社区卫生效劳点、效劳中心，急性病、慢性病门诊和住院情况及选择意向社区居民对现有卫生效劳提供的满意程度；效劳质量与效果;效劳人员的素质和态度；机构间的合作情况；经常性的评估制度15当地资源及环境条件机构资源：卫生机构指卫生行政机构、各级医疗机构〔医院、卫生院、诊所〕和防保机构〔疾病预防控制中心〕、妇幼保健所、健康教育所〕，另外还有疗养院、红十字站、私立诊所等。非卫生机构主要指社会福利机构、慈善机构、文化机构、教育机构，以及社会团体，如工会、各种协会和宗教团体等。16人力资源：包括医生〔专科医生、全科医生、公共卫生医生、康复医生〕、护士、技师、药剂师、健康教育师、营养师等卫生效劳专业人员；也包括热心于社会卫生效劳的其他人士，如志愿者、街道与居委会成员、教师、宗教团体成员等经济资源：如社会的结构、经济开展水平、公共设施、交通状况、医疗保健制度等。17自然资源：空气〔SO2,NO2,CO,O3,PM10,PM2.5〕、土壤〔镉、汞、砷、铜、铅、铬、锌、镍、六六六、滴滴涕等〕、水〔水源水、生活用水等-微生物指标、毒理指标、感官现状和一般化学指标、放射性指标〕的调查情况；一般环境质量；居民住房情况〔住宅容积、净高、面积、进深；小气候：气温、气湿、气流、热辐射；室内空气污染物：CO2,燃烧产物；烹调油烟；甲醛及其他挥发性有机化合物；噪声；非电离辐射；尘螨；放射性污染物等〕；一般气候状态等；18社区行动潜力：是决定实施社区健康行动方案成功与否的力量所在，包括社区信念、社区意识、社区权力结构及作用、社区组织的活动、社区民众对卫生事业的关心程度、社区行动方式、社区人口素质与经济能力等。19有关健康的政策政府对社区卫生效劳的重视程度，资源的投入与分配是否合理;卫生经济政策，人事管理政策；医学教育和继续教育中的政策是否有利于社区卫生效劳的完善。20〔二〕社区诊断的资料来源与收集方法信息的收集是社区诊断的根底，只有完整、可靠的信息才能帮助作出正确诊断。信息来源的途径：现成资料非现成资料211.现成资料包括统计报表、经常性工作记录和既往做过的调查研究，可以从卫生行政部门、卫生效劳机构、民政部门、公安部门、科研院校等机构收集。22现成资料来源可能的资料来源资料内容注意事项社区卫生服务机构个人、家庭及社区健康档案资料连续型、完整性、准时性、时效性疾病控制中心生命统计资料标准一致性卫生局或医院疾病现患率资料分母的定义与范围疾病控制中心疾病监测资料覆盖人口面和代表性企事业单位、学校健康体检资料诊断标准科研部门疾病现患及危险因素研究资料标准的统一政府行政部门政策、组织、机构的资料日期、有效期、保密与否公安局出生、死亡资料死因诊断依据公安局、统计局人口学资料标准化与可比性交通管理局交通事故资料分类与标准232.非现成资料非现成资料也称为一时性资料，指在现有资料无法满足社区诊断需要时，全科医疗提供者需要进行一次社区筛检、专题调查来充实信息。分类：定量资料定性资料24定性研究〔qualitativesurvey〕观察法〔observationresearch〕：通过对事件或研究对象的行为进行直接的观察来收集数据的方法，是收集非言语行为资料的主要技术；包括参与观察和非参与观察25优点：可以获得其他方法不容易获得的资料，尤其是非言语资料；收缩性大，有充裕的时间与被观察对象接触；有利于纵向研究，发现现象的倾向性缺点：对观察者要求高，须掌握较高的技巧；结果为定性，难以统计；难以了解行为的深层次原因；需要观察时间长、样本量小。26深入访谈法〔in-depthinterview〕也称为非正式访谈，调查员拟好访问提纲，带着问题去征求某些人的意见和看法，可以分为个别访谈法和集体访谈法优点：具有较大的灵活性和开放性；可使采访者在轻松的环境中进行；可以获得较为真实和深入的资料；缺点：保密性差；易受观察者主观因素影响；不易统计分析；访谈法的范围常受到限制；对访谈员要求高；机体访谈法还会产生“团体压力效应〞27专题小组讨论〔focusgroupdiscussion〕有假设干调查对象在一个主持人的带着下，围绕特定主题进行讨论，有记录员做现场记录。要求专题小组成员：有共同特征或共同兴趣；其年龄、性别、资历相对集中；成员间最好不熟悉；小组成员必须对议题发表意见；尽可能照顾到样本的代表性；每个小组8-10人为宜，还需要1个协调人〔主持人〕、1-2个记录者；讨论要准备提纲，时间以1-1.5小时为宜。28选题小组〔nominalgroupprocess〕是一种程序化的小组讨论，其目的是为了寻找问题，并把所发现的问题按重要程度排出顺序来；选题小组一般由6-10人组成，主持人给出问题后，每人在纸上列出自认为最重要的几项，由1人将结果统一写到黑板上，每人从其中挑出自认为重要的10条排序，最后主持人收集排序结果统计，得出小组的意见；优点：每个人都有平等表达意见的时机，不受他人影响，每个讨论都有一个确定的结果；缺点：受参与者文化水平制约30

选题小组讨论

将你们班级作为一个社区，你认为目前影响该社区成员健康的主要危险因素有哪些？定量调查〔quantitativesurvey〕研究者用问卷对所研究的社会现象进行度量，可收集到丰富可靠的资料。问卷是指为调查研究所设计的，以提问的方式表达问题的表格。结构式访谈自填问卷法信访法现场自填法32结构式访谈〔structuredinterview〕指调查者根据实现设计的调查表格或问卷对调查对象逐一进行询问来收集资料的过程；根本特征：有详细的调查表和进行面对面的访谈33优点：具有灵活性：可以针对问卷中易引起误解或不理解的内容进行必要的说明；对被访者的文化要求不高；问卷的回收率较高；获取非文字信息；易于控制访谈的环境；可列入比较复杂的问题34缺点：结构式访谈组织工作复杂；费时、费人力和费物力；如果访谈员素质不高，可能产生偏差；保密性差，敏感问题不易得到真实信息；适用范围受到地理因素影响35自填问卷法调查对象根据研究者设计的问卷和填写要求，根据个人的真实情况答复。特点：一般不需要访谈员或调查员，问卷由调查对象自己填写；问卷指导语要详细、易懂；问卷内容不易过多，一般以答卷时间15-20min为宜；调查对象要有一定文化程度；自填法省时、省力；获取的数据是定量化数据，容易进行统计分析。36信访法调查范围不受地理因素制约，适用于调查较为分散的调查对象；调查对象不受时间、地点的限制，可以在对象方便时答复以下问题；信访有较高的匿名性；信访灵活性较差，有时间时只能依靠填表说明；不能收集到非文字资料；无法控制填写环境，如代写、代答等；问卷回收率较低，很难保证样本的代表性。37现场自填法研究者把问卷直接发给调查对象，并一直待在现场，填毕回收问卷。38现场自填法特点需要一定的现场组织工作，但不需要培训调查员，在时间和费用上比信访多，比访谈法少。灵活性较高，遇到问题可现场向研究者题问。可控制代写、代答等问题。问卷回收率较高，可保证样本代表性。可发现遗漏的问题和答复有误的问题，并及时修正，问卷有效率高于信访法。由于现场自填，可能出现时间冲突。因时间有限，可能导致误答、误填等。不适用居住较为分散的调查。39调查问卷设计要求问卷的一般结构封面信：是一封致被调查者的短信，通常放在问卷的封面，故称封面信或卷首语。指导语：指导语是对问卷填写方法的说明。问题和答案：问卷的主体局部。资料的登记：包括问卷的名称、编号、被调查者的姓名、住址、调查日期、调查员姓名、问题和答案编码等。40封面信我是谁？调查的主办单位或者个人身份〔开头或落款处〕。要调查什么？调查的内容和范围〔概括、明确〕。为什么要调查？调查目的〔恰当、合理〕调查对象的选取方式，加上保密承诺，减少被调查者的心理压力。如：我们从全市各工厂中随机抽取了一局部工人作为调查对象。问卷的填答方法、回收方式，致谢等。4142例：?教师职业生活的压力状况问卷调查?封面信尊敬的老师：您好！为了客观、准确、系统地了解我市教育工作者的压力状况，分析其中存在的问题，从而为制定有利于教育工作者发挥作用的相关政策提供科学依据，以便于更好地研究教师教师工作压力的缓解对策，使教师体验更多的职业幸福。我们进行以下一项调查研究。

……43通过随机抽样方法，您被抽选为众多匿名答卷人之一。对于调查问卷中问题的答复，无所谓正确和错误，请根据您自身的真实想法和实际情况答复。本次调查将汇总您和其他所有匿名答卷人的答复资料进行整体的数据统计分析，因此，您对问卷的答复质量将会直接影响到整体的统计结果，请您单独一人耐心的答复每一问题。您个人的资料，其私密性受到保护。问卷的填写大约需要花30分钟，对每个问题做出答复以前不要踌躇，您的第一反响是最准确的。在选择的答案前上划“√〞，请在处填空。在此，我们对您的支持表示衷心感谢！指导语指导语的形式及安排，随问卷本身的复杂程度、填写方式的难易程度以及调查对象的文化水平等情况的不同而不尽相同。卷头指导语：属于“填表说明〞。卷中指导语：一般针对某个问题作指示。44卷头指导语45卷中指导语“请在每一个问题后适合你自己情况的答案序号上划圈，或在“____〞处填上适当的内容〞“〔可选多个答案〕〞卷头指导语自填问卷中“指导语〞是针对被调查者的，访谈问卷中的“指导语〞是针对调查者，前者应通俗易懂，后者可简略，因调查员一般经过培训。4647问题和答案的设计问题设计根据问题的答复方式，可分为：开放式问题：只向答复者提问，而不为答复者提供答案，由答复者自由答复。封闭式问题:向答复者提问并给出两个或两个以上的答案，让答复者在其中选择。半封闭式问题：虽然提供选择，应答者还可以创造自己的答案。48开放式问题优点：使用灵活，常用于探索性研究。有时可得到意外的发现。缺点：①要求答复者有较高的知识水平和语言表达能力，适用范围有限；②答复者消耗时间多，应答率低；③统计分析困难。您如何看待吸烟问题，您对公共场所禁烟有何感想？49封闭式问题优点：①答复简便，应答率较高；②答复是标准化的，易于统计分析；③适合测量等级问题。缺点：①由于事先设立了备选答案，不利于发现新问题；②当调查对象对内容不熟悉时，容易造成盲目答复，发生偏倚。您认为吸烟对身体有危害吗？A.有危害B.不确定C.无危害50半封闭式问题您最多求助于哪一类人员(请只选一项)：①家庭效劳协调者②医院的社会工作者③社区精神病医生④其他(请详述)51答案设计身高：

cm体重：

Kg

常用的问题答案的格式有5种。填空式：用于一些只填数字的问题。52二项选择式：在问题后给出“是〞和“否〞两个答案，或者两个相互排斥的答案。您是否吸烟？A.是B.否53多项选择式：备选答案超过两个。具有连续性特征的变量的测量多采用多项选择式答案设计，一般5～7个答案比较适宜。

您患病未就诊的原因是：①时间紧②交通不便③病情不重④医生态度不好⑤医疗质量不好⑥经济困难⑦其他

54矩阵式：将两个或两个以上的问题集中起来，用一个矩阵表格表示。项目评价很满意比较满意一般不满意很不满意工作环境工资收入居住环境…55图表式：问题答案用图表的方式列出，答复者在图表上表示自己的意见，线性尺度应用最多。如最近4周，您的躯体疼痛达到何种程度：0106极轻极重56排序式：为了解答复者对某些事情重要性的看法，答案是列出要考虑的有关事情，让答复者排序。您认为以下问题中哪些对社会影响最大？请按对社会影响的重要程度从1〔最重要〕排到5〔最不重要〕。环境污染问题，交通秩序问题，人口问题，治安问题，物价问题。57相倚式：有些问题只适于样本中的一局部对象，而某个被调查者是否需要答复这一问题常要依据他对前面某个问题的答复结果而定，这样的问题即相倚问题。15.您是否吸烟？①是②否如果“是〞，请继续询问15.1，否那么跳至题16。15.1开始吸烟的年龄：岁15.2平均每天吸烟的数量：支/日58Likert量表是调查态度中最常用的量表形式。调查对象在同意与不同意之间，或拒绝与接受之间做出不同强度的反响，以获得态度得分，根据每个调查者对所有题目的答复分数进行累加就得出一个总分，这个总分说明态度的强弱。故该量表也叫总加量表。59使用时常用3点、5点或7点分级。3点分级备选答案：满意说不清不满意记分：3215点分级备选答案：很不满意不满意说不清满意很满意记分：1234560问卷问题的排列顺序先易后难：如文化程度、职业等应放在前面，收入、性行为等应放在后面。先易引起兴趣的问题，后易引起紧张的问题：被访者容易答复且较为关心的内容先提问，专业性强的具体细节问题和敏感性问题应尽量放在后面；封闭式问题列在前面，开放式问题列在后面先事实