胆囊癌诊治进展课件

胆囊癌诊断和治疗指南肝胆外科尹劲松1.2023/9/21胆囊癌诊断和治疗指南肝胆外科尹劲松1.2023/8/2胆囊癌是指发生于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管）的恶性肿瘤。我国胆囊癌的发病率占同期胆道疾病的0.4%-3.8%，位列消化道肿瘤发病率第6位，患者5年总生存率仅为5%。所以胆囊癌疗效的提高主要取决于对其主要高危因素的认识，准确的临床分期和根治性手术切除方法的应用。概念2.2023/9/21胆囊癌是指发生于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管）的恶胆囊结石（胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无结石人群的13.7倍，而直径>3CM者的风险是直径<1CM者的10倍）。胆囊慢性炎症（胆囊慢性炎症伴粘膜腺体内的不均质钙化、点状钙化或多个细小钙化被认为是癌前病变）。流行病学危险因素3.2023/9/21胆囊结石（胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无结石人群的13.7倍胆囊息肉（具有恶变倾向的特征：1、直径>10mm。2、直径<10mm但合并胆囊结石、胆囊炎。3、单发息肉或无蒂息肉，且迅速增大者>3mm/6月）。胰胆管汇合异常（胰管在十二指肠壁外汇合入胆总管，胰液逆流入胆囊引起恶变。约10%的胆囊癌合并胰胆管汇合异常）。流行病学危险因素4.2023/9/21胆囊息肉（具有恶变倾向的特征：1、直径>10mm。2、直径<遗传学（胆囊癌及胆囊结石家族史）胆道系统感染。肥胖症和糖尿病。年龄和性别。（随年龄增加呈上升趋势，女性发病率较男性高2-6倍）。流行病学危险因素5.2023/9/21遗传学（胆囊癌及胆囊结石家族史）流行病学危险因素5.2023直径>3cm的胆囊结石。合并胆囊壁不均质钙化、点状钙化或多个细小钙化的胆囊炎及瓷性胆囊。胆囊息肉直径>10mm或直径<10mm合并胆囊结石或息肉迅速增大者。合并胆囊结石、胆囊炎的胆囊腺肌症。胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变。胆囊结石合并糖尿病。建议行胆囊切除术(A级推荐，

Ⅰ级证据)6.2023/9/21直径>3cm的胆囊结石。建议行胆囊切除术(A级推荐，Ⅰ级证胆囊息肉年龄超过50岁，特别是女性。肥胖症。有胆石症或胆囊癌家族史。

有以上情况则建议每6—12月行彩超胆囊检查。建议定期复查超声（A级推荐，

Ⅰ级证据）7.2023/9/21胆囊息肉建议定期复查超声（A级推荐，Ⅰ级证据）7.2023TNM分期8.2023/9/21TNM分期8.2023/8/2病理分型腺癌（最常见）。腺鳞癌。未分化癌。神经内分泌来源肿瘤及间叶组织来源肿瘤等。胆囊癌的TNM分期标准及病理学分型有助于治疗方式和患者预后的判断（A级推荐，Ⅰ级证据）9.2023/9/21病理分型腺癌（最常见）。9.2023/8/2诊断1．临床症状·右季肋部疼痛、包块、黄疸等不典型症状。2．实验室诊断原发性胆囊癌目前无特异性标记物。3．胆囊癌临床诊断主要依赖影像学检查10.2023/9/21诊断1．临床症状10.2023/8/2影像学诊断1、彩色多普勒超声。2、内镜超声（EUS）。3、多排螺旋CT（MSCT）。4、磁共振成像（MRI）。5、正电子发射计算机断层显像（PET）。11.2023/9/21影像学诊断1、彩色多普勒超声。11.2023/8/2超声作为首选筛查手段。MSCT和（或）MRI、EUS可进一步判断肿瘤浸润程度和肝脏、血管受累情况及有无淋巴结转移及远处转移。PET不推荐作为常规方法，可作为补充诊断手段，有助于判断局部和全身转移病灶。影像学诊断（A级推荐，

Ⅲ

级证据）12.2023/9/21超声作为首选筛查手段。影像学诊断（A级推荐，Ⅲ级证据）113.2023/9/2113.2023/8/214.2023/9/2114.2023/8/215.2023/9/2115.2023/8/216.2023/9/2116.2023/8/2胆囊癌T分期评估。

怀疑胆囊癌的患者，应常规行肝脏MSCT和（或）MRI检查，以准确评估肿瘤侵袭范围和淋巴结转移情况（B级推荐，Ⅲ级证据）。病情评估17.2023/9/21胆囊癌T分期评估。病情评估17.2023/8/2淋巴结转移评估。胆囊的淋巴回流首先沿胆总管旁淋巴结（12b）向肝方向回流，并与门静脉后（12p）和胰头后上方（13a）汇合后流入腹主动脉旁（16）淋巴结。所以胆囊癌术中应常规行13a或16组淋巴结活检，以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围。病情评估18.2023/9/21淋巴结转移评估。病情评估18.2023/8/2胆囊癌可切除性评估。1、术前为T3及以上胆囊癌，建议先行腹腔镜探查。2、胆囊及邻近脏器和区域性转移淋巴结可切除。3、如需联合大范围肝脏切除，则需剩余肝脏功能可代偿，且其脉管结构完整。4、手术创伤患者可耐受。病情评估19.2023/9/21胆囊癌可切除性评估。病情评估19.2023/8/2Tis期或T1a期胆囊癌：仅行单纯胆囊切除术。（A级推荐，Ⅰ级证据）手术治疗20.2023/9/21Tis期或T1a期胆囊癌：仅行单纯胆囊切除术。（A级推荐，ⅠT1b期胆囊癌：胆囊连同肝楔形（距胆囊床2cm以上）切除和淋巴结清扫。术中常规行13a淋巴结活检，阴性则行肝十二指肠韧带（12组）和肝动脉（8组）清扫。阳性则行扩大淋巴结清扫，包括12组、8组、胰头周围（13组）和腹腔干周围（9组）（B级推荐，Ⅲ级证据）。手术治疗21.2023/9/21T1b期胆囊癌：胆囊连同肝楔形（距胆囊床2cm以上）切除和淋T2期：胆囊连同肝S4b+S5整块切除及淋巴结清扫（同T1b期）。不建议常规行肝外胆管切除。如胆囊管切缘阳性，则需联合肝外胆管切除，范围从胰头后上方至肝门部胆管（A级推荐，Ⅱ级证据）。手术治疗22.2023/9/21T2期：胆囊连同肝S4b+S5整块切除及淋巴结清扫（同T1bT3期：1、肝脏切除范围：对于T3N0期肝床受累<2cm，行S4b+S5切除。>2cm或T3N1期，行扩大右半肝或右三肝切除。2、联合脏器切除：受累脏器需切除。3、淋巴结清扫：术中常规16组淋巴结活检，阴性者行扩大淋巴结清扫（A级推荐，Ⅰ类推荐）。16组淋巴结阳性，不行手术，建议姑息治疗（C1推荐，Ⅳ级推荐）。4、肝外胆管切除：原则同T2期肿瘤（A级推荐，Ⅱ级证据）。手术治疗23.2023/9/21T3期：1、肝脏切除范围：对于T3N0期肝床受累<2cm，行T4期：对于T4期胆囊癌，合并远处转移者（T4N0-2M1），只行姑息治疗。无远处转移者（T4N0-1M0），行胆囊癌扩大根治术有望达到R0切除，改善患者预后。（C1级推荐，Ⅳ级证据）。手术治疗24.2023/9/21T4期：对于T4期胆囊癌，合并远处转移者（T4N0-2M1）胆囊管癌应较同期胆囊底和胆囊体癌扩大范围。1、T1b期胆囊管癌应行肝楔形整块切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术。2、≥T2期胆囊癌需行右半肝或右三叶切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术。（A级推荐，Ⅰ级推荐）。胆囊管癌的处理25.2023/9/21胆囊管癌应较同期胆囊底和胆囊体癌扩大范围。胆囊管癌的处理25隐匿性胆囊癌：术前诊断良性，术中或术后病理诊断为胆囊癌。

≥T1b期，应根据T分期行二次根治性手术。（A级推荐，Ⅰ级推荐）。

如术中发生破溃或胆汁溢出者，二次手术时需处理可能形成的转移灶（A级推荐，Ⅰ级推荐）。隐匿性胆囊癌的处理26.2023/9/21隐匿性胆囊癌：术前诊断良性，术中或术后病理诊断为胆囊癌。隐匿Tis期或T1a期，行腹腔镜胆囊切除术即可达R0切除。T1b或T2期，仅作为探索性研究。>T2期胆囊癌，建议行开腹手术；对术前怀疑有远处转移者可行诊断性腹腔镜探查，以避免不必要的开腹手术（C级推荐，Ⅳ级证据）。胆囊癌腹腔镜手术27.2023/9/21Tis期或T1a期，行腹腔镜胆囊切除术即可达R0切除。胆囊癌伴有梗阻性黄疸的胆囊癌处理，参考《肝门部胆管癌诊断及治疗指南》。胆囊癌合并梗阻性黄疸的处理28.2023/9/21伴有梗阻性黄疸的胆囊癌处理，参考《肝门部胆管癌诊断及治疗指南对不能根治的晚期胆囊癌患者，外科和介入治疗仅限于解除胆道梗阻和消化道梗阻，以改善患者生命质量和延长生存时间。（C2级推荐，Ⅴ级证据）姑息性治疗29.2023/9/21对不能根治的晚期胆囊癌患者，外科和介入治疗仅限于解除胆道梗阻T1N0期患者，R0切除后无需化疗或放疗。≥T2期，R1切除或淋巴结阳性，建议术后化疗和（或）放疗；对于无法切除的局部晚期患者或远处转移患者，可酌情选择姑息性化疗和（或）放疗。（B级推荐，Ⅰ级证据）。化疗方案：氟尿嘧啶+丝裂霉素或吉西他滨+顺铂。非手术治疗30.2023/9/21T