经尿道前列腺等离子剜除术与经尿道前列腺等离子双极电切术治疗良性前列腺增生的mea分析

经尿道前列腺等离子剜除术与经尿道前列腺等离子双极电切术治疗良性前列腺增生的mea分析

良性前列腺增生（bph）是导致中、老年人排尿障碍的最常见良性疾病。随着年龄的增长，发病率也在增加。据美国Berry等报道,40岁以上男性BPH发病率为20%,60岁以上为50%,到80岁可高达83%;北京大学泌尿外科研究所的一组尸检报告,我国组织学BPH发生率31~40岁为4.8%,41~50岁为13.2%,51~60岁为20%,61~70岁为50%,71~80岁为57.1%,和欧美国家的组织学发生率大致相似,且均随年龄增长而上升。随着我国人口的老龄化,我国BPH患者也随之越来越多。BPH的症状主要包括两方面:(1)膀胱刺激症状:尿频、尿急等。(2)梗阻症状:排尿踌躇费力、尿线变细、尿潴留等。有研究表明,似乎亚洲人较美洲人更易产生中-重度BPH相关症状。由于BPH是一种临床进展性疾病,其病程进展的终末多须外科手术去除增生的腺体,解除下尿路梗阻。其中经尿道前列腺电切术(TURP)因其创伤小、恢复快等优点,在70年代初被认定为治疗BPH的金标准。由于该术式术中出血较多,易导致经尿道电切综合征(TURS)等并发症,因而促使人们一直在寻求创伤较小、更为安全有效的替代方法。经过20余年的努力,等离子体双极电切系统(transurethralPlasmaKineticresectionofprostate,PKRP)问世,其因TURS发生少、止血好、易于学习掌握等优点被广泛应用于临床,效果良好。在实施PKRP术中,我国学者总结探索出了经尿道前列腺等离子腔内剜除术(transurethralPlasmaKineticenucleationofprostate,PKEP),经多年临床应用,证实其安全有效,并受到国内外同行逐渐认同。目前,PKRP与PKEP比较治疗的文献较多,结论各异,且由于大多单个研究样本量存在局限,对PKEP的优缺点缺乏客观评价。本系统评价旨在运用循证医学的原理和方法,并结合GRADE系统对当前公开发表的PKEP与PKRP比较治疗BPH的原始研究进行客观评价,以期为临床应用提供参考。1数据和方法1.1文献筛选和资料获取由2名评价员(李胜、曾宪涛)检索中/英文公开发表的随机对照试验(RCT)。计算机检索theCochraneCentralRegisterofControlledTrials(CEN-TRAL)、PubMed、EMbase、theISIWebofKnowledgeDatabases、CNKI、CBM、VIP、万方数据库。检索时间均为建库至2011年3月31日。同时,手检纳入文献的参考文献。如试验报告不详或资料缺乏,通过信件与作者进行联系获取,以尽量增加纳入文献资料。以PubMed为例,英文检索策略为:1.2包括和排除条件1.2.1排除外来人口纳入经临床诊断为BPH并需要手术治疗的患者,排除伴有不稳定膀胱、神经源性膀胱、严重尿路感染者,排除术前尿道狭窄者,排除任何此前有前列腺癌、膀胱颈部癌手术史者,种族和国籍不限。1.2.3干预措施试验组采用PKEP治疗,对照组采用PKRP治疗。1.2.4测量指标1.3文件的质量评价1.3.1地方主导地位的偏倚来源评价由2名评价员(李胜、方志辉)按照根据Cochrane系统评价员手册5.1版偏倚风险评估标准独立评估纳入的RCT,不一致的地方通过第3位评价员(曾宪涛)介入并通过讨论达成一致。对以下方面进行评价:(1)随机分配方案的产生,(2)分配方案的隐藏,(3)盲法的实施,(4)结果数据的完整性,(5)无选择性报告结果,(6)其他偏倚来源;“Lowrisk”表示低偏倚风险,“Highrisk”表示高偏倚风险,“Unclearrisk”表示文献对偏倚评估未提供足够的或不确定的信息。1.4纳入研究的方法学质量阅读全文后进行资料提取,由2位评价员(杨永波、潘正波)独立完成,若遇争议则通过第3位评价员(李胜)介入进行讨论。内容包括样本的入选标准和样本量,抽样和分组的方法和过程,研究对象的基本资料,研究的条件,干预的内容,测量指标,随访持续时间,病例流失率和流失的原因,统计学方法。缺乏的资料试通过电话或邮件与作者联系进行补充。在涉及含有多组研究的RCT时,提取与本文相关的试验组与对照组。对于纳入研究间数据单位不同者,则换算成相同的单位。如将“小时(h)”统一换算成“天(d)”;把“前列腺的体积(mL)”统一换算成“重量(g)”(注:重量=体积×1.05,此处换算依据来自《吴阶平泌尿外科学》)。1.5数据分析方法Meta分析采用Cochrane协作网提供的RevMan5.1软件进行。首先通过χ2检验和I2检验对同类研究间的异质性进行评价,若P≥0.1,I2≤50%,说明研究间存在异质性的可能性小,使用固定效应模型;若P<0.1,I2>50%,说明研究间具有异质性,则对其异质性来源进行分析,根据可能出现的异质性因素进行亚组分析(如亚组只有一项研究仍采用与Meta分析相同的统计量),必要时采用敏感性分析来分析检验结果的稳定性,若异质性过大并不能判断其来源则放弃Meta分析改为描述性分析。计数资料采用相对危险度(RR)作为分析统计量,对连续性资料,如使用测量工具相同,则采用加权均数差(MD)进行分析;若对相同变量使用不同测量工具,则采用标准化均数差(SMD)进行分析。所有分析均计算95%可信区间(CI)。若临床试验提供数据不足,只对其进行描述性分析。同时,采用漏斗图判断发表偏倚。由方志辉录入数据,潘正波监督。采用GRADEpro3.2软件对证据质量等级进行分析和制图,并根据证据质量等级结合研究主题给出推荐等级。升、降级因素的评价由李胜和曾宪涛负责,若有争议请第三名研究者(郭毅)审核并通过讨论达到一致。2结果2.1纳入文献的方法学质量评价初检出相关文献258篇,其中英文48篇,中文210篇。经阅读文题和(或)摘要后剔除明显不符合纳入标准的156篇。然后查找阅读全文和质量评价51篇后,进一步剔除重复发表、交叉的和不符合纳入标准的文献42篇,并排除了相同区间和目标结果的两篇中质量较差的1篇,最终纳入8篇合格文献[14,20,21,22,23,24,25,26],共991例受试者。将各文献中患者术前的年龄、前列腺的重量、IPSS评分、QOL评分、Qmax、RUV进行同质性检验,差异无统计学意义(P>0.05)。纳入研究的一般情况及基线特征详见表1。文献筛选流程见图1。2.2文献报道描述根据Cochrane协助网推荐的偏倚风险评估方法。纳入的8个研究基线具有可比性,但均有不同水平的偏倚(见图2、3)。8个研究[14,20,21,22,23,24,25,26]均提及“随机”,其中除1个研究描述为计算机产生外,其余均未进行详细描述。所有研究均未报道盲法及分配方案隐藏情况(PKEP和PKRP尽管均不可能实施术者盲法,但可以做到患者单盲和评价者单盲)。所有研究均完整报道了研究结果,均无选择性报道结果。经判定,2个研究存在其他偏倚的可能性。就每项研究而言,赵国栋等的研究为低偏倚风险。5个研究为中偏倚风险。2个研究为高偏倚风险。2.3综合分析的结果2.3.1两组敏感性分析结果7个研究[14,20,21,22,23,24,26]比较了术中出血量(mL),见图5。研究间存在异质性(P<0.00001,I2=93%),探讨其来源可能为测量工具的不同所致,故采用随机效应模型。Meta分析结果显示:两组差异有统计学意义[SMD=2.06,95%CI(1.42,2.69),P<0.01],PKEP组术中出血量明显较PKRP组少。因研究数量有限,未能进行漏斗图分析。敏感性分析发现分别剔除7项研究,合并效应量仍都具有统计学意义且森林图结果方向均未发生改变。7个研究[14,20,21,23,24,25,26]比较了术中腺体切除量(g),见图6。研究间存在异质性(P<0.00001,I2=89%),探讨其来源可能为测量工具的不同所致,故采用随机效应模型。Meta分析结果显示:两组差异有统计学意义[SMD=–0.91,95%CI(–1.33,–0.48),P<0.0001],PKEP组术中切除前列腺腺体量较多。因研究数量有限,未能进行漏斗图分析。敏感性分析发现分别剔除7项研究,合并效应量仍都具有统计学意义且森林图结果方向均未发生改变。4个研究比较了术中前列腺外科包膜穿孔情况,见图7。各研究间同质性好(P=0.91,I2=0%),故采用固定效应模型。Meta分析结果显示:两组差异有统计学意义[RR=4.48,95%CI(1.43,14.02),P=0.01],PKEP组术中出现外科包膜穿孔情况明显比PKRP组少。2.3.2术后住院天数和术后并发症3个研究比较了术后膀胱冲洗时间(h),见图9。研究间存在异质性(P<0.00001,I2=99%),探讨其来源可能为测量工具的不同所致,采用随机效应模型。Meta分析结果显示:两组差异有统计学意义[SMD=3.49,95%CI(0.51,6.47),P=0.02],PKEP术后膀胱冲洗时间比PKRP组短。因研究数量有限,未能进行漏斗图分析。敏感性分析发现分别剔除3项研究,合并效应量仍都具有统计学意义且森林图结果方向均未发生改变。3个研究比较了术后住院天数,见图10。研究间存在异质性(P=0.001,I2=85%),剔除可能引起异质性的研究后,异质性消失(P=0.78,I2=0%),故采用固定效应模型。Meta分析结果显示:PKEP组术后住院时间明显比PKRP组短[SMD=0.89,95%CI(0.64,1.13),P<0.00001],因研究数量有限,未能进行漏斗图分析。关于术后并发症,2个研究比较了术后出血(mL),5个研究比较了术后短期尿失禁,2个研究比较了术后膀胱痉挛,4个研究比较了术后尿道狭窄,见图11。分析结果显示术后并发症两组间差异无统计学意义[RR=0.82,95%CI(0.54,1.24),P=0.37]。2.3.3pkrp两组比较随访至术后6个月,Meta分析在PKRP与PKEP间相关指标IPSS、QOL、Qmax及RUV(见图13),结果显示:PKEP术后RUV的改善优于PKRP[SMD=0.5,95%CI(0.11,0.89)],差异有统计学意义(P<0.05);其他纳入分析的相关指标差异无统计学意义(P>0.05)。2.4术后并发症及并发症本研究有16个结局指标,分别为8个安全性指标:手术时间、术中出血量、切除腺体量及术中包膜穿孔,术后留置导尿时间、术后膀胱冲洗时间、住院天数及术后总并发症(术后出血、短期尿失禁、膀胱痉挛、尿道狭窄);8个有效指标:术后3月及6月的IPSS、QOL、Qmax、RUV,每个结局的GRADE系统证据级别及升、降级原因见表2。3讨论3.1睾丸和体外微创的手术方法PKEP与PKRP相比,手术时间、术后留置导尿时间、膀胱冲洗时间、住院天数均短于PKRP,术中出血量少于PKRP,外科包膜穿孔发生率低于PKRP,但术中切除腺体量多于PKRP,差异具有统计学意义。术后并发症(术后出血、短期尿失禁、膀胱痉挛、尿道狭窄)两组间无显著差异。PKEP结合了经尿道手术和开放性前列腺切除术的特点,以电切镜鞘或切割袢模拟开放性前列腺切除术中手指沿外科包膜剜除前列腺增生腺体的动作,沿前列腺外科包膜处的潜在间隙在前列腺窝内逆行剥离完整的增生腺体组织,既达到了开发性手术切除彻底的疗效,又达到了微创的效果。通过电切镜鞘剥离内外腺时,能清晰看见血管纹理,准确止血,出血量明显减少。同时,由于剥离阻断增生腺体的供血血管,中断其血液供应,保证了术野清晰,可明显加快切割速度,防止包膜损伤、穿孔及冲洗液大量被吸收而导致的循环负荷过重。在最后切除已被剥离分割的前列腺腺体时,无闭孔神经反射,止血和辨认包膜的过程基本省略,切割时间缩短。尤其适用于巨大前列腺增生的切除。也由于PKEP是在内外腺之间游离能清晰看到外科包膜,更加避免了电切时包膜损伤、穿孔。术后新的尿道完全由外科包膜形成,术后留置尿管时间缩短,尿道刺激症状可减轻,血尿时间明显缩短,即冲洗时间、住院天数缩短。但对施术者要求更高,必须有电切和开放性手术的经验,学习曲线会更长。3.2pkep对q渗透的影响PKEP与PKRP相比,术后疗效基本相似,均能显著改善BPH患者的症状(症状表现如本文上述:尿频、尿急、尿潴留等影响生活质量的膀胱刺激或梗阻症状),即术后3、6个月PKRP与PKEP间IPSS评分、QOL评分、Qmax、RUV与术前相比差异有统计学意义(P<0.05),两种腔道手术都是治疗前列腺增生的有效方法。此外,疗效上本Meta分析结果还显示:术后3个月,PKEP在QOL评分上比PKRP组高,有优势(P<0.05);术后6个月,PKEP对RUV的改善优于PKRP(P<0.05)。可能与PKEP组切除腺体较PKRP组干净彻底有关。但在实际临床工作中,由于IPSS评分和QOL评分都是患者自身主观意识判定的结果,缺乏客观性、严谨性和精确性,RUV是在B型超声下测量且检验医师人为判断的,机械的不同,人主观判断严谨性和精确性的差异也可能导致研究的偏倚,加之随访时间较短,样本量太少等原因,有待于进一步开展高质量大样本的研究证实。3.3偏倚风险的消除效果在各项结局指标中,敏感性分析发现“住院天数”的Meta分析结果不稳定;分别剔除该项结果中的偏倚风险高且权重大的研究后,异质性消除。“术中前列腺外科包膜穿孔情况”及“术后并发症”,这2项结局指标中各研究间同质性好,不需要行敏感性分析。其他13项结局指标均具有异质性,且无法消除,但敏感性分析其Meta分析结果稳定。3.4ct和pkep检测的比较本系统评价尚存在以下不足,有待于进一步研究和完善:(1)国内临床证据等级偏低,缺乏高质量、标准化的随机对照试验。(2)部分结局指标存在发表偏倚,虽然采用了广泛的检索策略,但诸如增刊、会议论文及部分灰色文献无法获取,且纳入研究信息的限制,该研究只能就相关指标予以评价,因而不能排除潜在的发表偏倚。(3)语种和地域等影响,本研究检索虽未限制语种,但经检索后纳入文献12篇为中文、0篇为英文(分析原因:可能是由于PKEP为近几年国内首创,尚处于推广阶段,国外虽有相关病例报道,但尚无与PKRP相比的RCT),可能影响研究结果的外推性。此外,受一些研究样本量的限制以及研究设计的局限,使得对研究结果的可靠性尚需大样本、高质量的研究予以证实。在GRADE系统中,虽然基于RCT得出的证据一开始被定为高质量,但我们对该类证据的信心可能会因为5点降低。按照GRADE方法学质量评价,以上16项结果均属于低等级证据,原因为:(1)隐藏和盲法缺失(由于要签署手术知情同意书,故很难做到患者、干预者的双盲法),故存在研究局限性;(2)单位换算可能导致研究间异质性,(3)部分研究纳入的患者和观察事物较少,结果不精确;(4)部分结果存在发表偏倚;同时,本研究的主要结局指标为手术时间、术中出血量、切除腺体量及术后有效性指标,均为“重要”及“关键性”结局指标,但鉴于原始研究的质量不高,影响了结论的真实性;同时,应用的群体均为国内,影响了结论的外推性,故推荐级别为“弱推荐(2)”。综上所述,当前证据表明:PKEP与PKRP相比,临床疗效相似,但PKEP术中切除增生腺体更干净彻底,相对手术时间却较短,出血较少,安全性更高。基于GRADE系统,证据质量及推荐级别为2C。尤其是对前列腺增生体积较大的老年患者,临床医生可优先考虑PKEP。近两年来也有不少学者提出根据腺体增生大小及其与包膜粘连情况等,将PKRP和PKEP联合起来灵活应用于前列腺增生的治疗能取得更好的疗效和手术安全性,甚至能拓宽前列腺电切适应证,降低并发症。但鉴于本Meta分析纳入的原始研究质量均较低,影响结论的真实性,故建议临床医师慎重选择;同时,建议严格按照CONSORT标准设计大样本、高质量的研究及采用关键性指标,进行进一步的论证。以CNKI为例,中文检索策略为:纳入所有比较PKRP与PKEP的随机对照试验,无论是否采用盲法。1.2.2术后住院时间及术后总并发症(1)安全性指标:两种术式的手术时间(min)、术中失血量(mL)、腺体切除量(g)及术中包膜穿孔和术后膀胱冲洗时间(h)和留置导尿时间(d)、住院时间(d)及术后总并发症(继发出血、短期尿失禁、膀胱痉挛、尿道狭窄等);(2)有效性指标:术后3个月和6个月时,国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量(QOL)、最大尿流率(Qmax)和残余尿量(RUV)。1.2.5排除标准(1)只有摘要而缺乏全文且联系作者未回复者;(2)重要资料报告不全且联系作者未回复者;(3)同一个机构的2个研究报道了相似的随访区间及相同的目标结果时,纳入质量更好或信息更全面的报道,并联系第一作者澄清分歧。1.3.2通过联合pkrp检测,发现了具有新的研究意义的行为,结果有以下方面基于系统评价的结果,应用GRADE系统推荐分级方法评价证据质量及推荐等级。证据质量分级如下:(1)高质量(或A):我们非常确信真实的效应值接近效应估计值;(2)中等质量(或B):对效应估计值我们有中等程度的信心:真实值有可能接近估计值,但仍存在二者大不相同的可能性;(3)低质量(或C):我们对效应估计值的确信程度有限:真实值可能与估计值大不相同;(4)极低质量(或D):我们对效应估计值几乎没有信心:真实值很可能与估计值大不相同。虽然基于RCT得出的证据一开始被定为高质量,但我们对该类证据的信心可能会因为下面五个因素而降低:(1)研究的局限性;(2)研究结果的不一致;(3)间接证据;(4)结果不精确;(5)发表偏倚。同样基于以下三个因素,证据可以升级:(1)效应值