腰椎间盘突出症治疗进展

腰椎间盘突出症治疗进展

腰椎突出是骨科常见的疾病，也是腰痛最常见的原因。腰椎间盘突出症的治疗方法有保守治疗和手术治疗两种。保守治疗主要有药物治疗及物理治疗等。大多数患者经保守治疗后,能够缓解或治愈,但仍有10%~20%的患者保守治疗无效。传统手术方式治愈率高,但创伤大、费用高。因此,大多医院逐步应用微创技术开展微创手术。本文就微创治疗腰椎间盘突出症的临床应用进展作一综述。一、皮肤移植1.腰椎突出症的治疗髓核化学溶解术是利用特定溶解酶,将椎间盘内髓核的某种成分溶解,使椎间盘内及椎管内压力降低;神经压迫得到减轻或解除,从而缓解症状。这种特定溶解酶较常见的有木瓜凝乳蛋白酶和胶原酶,且临床效果满意。1963年Smith首次应用木瓜凝乳蛋白酶治疗腰椎间盘突出症患者。1968年,Sussman等应用胶原酶行椎间盘组织体外分解试验,且于1981年利用胶原酶治疗腰椎间盘突出症。我国有关文献报道:其有效率可达89.7%,穿刺成功率可达100%,是一种治疗腰椎间盘突出症安全有效的方法。其适应证为:(1)病史大于2个月;(2)经牵引、按摩等保守治疗无效;(3)因基础疾病不能耐受较长手术时间患者。但在美国,曾因髓核化学溶解术存在严重的并发症及治疗有效率低于标准的椎间盘切除术而停止该技术的应用。因此,其临床价值尚需进一步的验证。目前临床已很少应用。2.臭氧治疗腰椎突出症臭氧具有强氧化能力,可氧化髓核组织内的蛋白多糖,使髓核萎缩、纤维环回缩,缓解神经根压迫;同时具有抗炎镇痛的作用,可改善局部炎症状态,从而解除或缓解腰腿痛症状。1988年,Verga首先利用臭氧注入腰大肌及椎旁间隙治疗腰腿痛。20世纪90年代中期,Muto等应用臭氧治疗腰椎间盘突出症,于1998年报道了93例,其中有效率为78%。臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症是安全、有效、创伤小的手术方式,且其具有可重复操作性;如临床疗效不满意者还可改用椎间盘镜手术或其他手术方式,避免了一般手术复发后术式选择的局限性。尚鸿生等认为除游离型椎间盘突出之外的单纯由椎间盘突出引起的腰痛和/或下肢放射痛是该手术的适应证。该手术缺点是复发率高,常需联合胶原酶。3.间盘回纳信号低温等离子髓核成形术于2000年7月首先在美国应用于临床。其原理是通过等离子使髓核细胞裂解为简单的碳水化合物和氧化物,蛋白体积缩小,从而使椎间盘内压降低、突出间盘回纳,且低温等离子不引起正常组织的不可逆损伤。其适应证:(1)经2~3个月保守治疗无效;(2)CT、MRI证实间盘轻度突出或局限性膨出的腰腿痛患者。诸多文献报道等离子髓核消融术操作简单、微创、安全、疗效肯定。由于椎间盘内减压有限,术后短期内症状可得到缓解,但长期来说,其复发率高。4.治疗腰椎神经的临床应用双极水冷式射频纤维环成形术是微创技术之一,Pauza对其安全性在人尸体上进行了该技术椎间盘内温度图谱研究;得出结论:该技术对椎间盘周围的组织结构不会产生伤害,而纤维环中间部分的温度较高,可引起神经消融从而达到治疗效果。Kapural等进行了双极水冷式射频纤维环成形术治疗椎间盘源性腰痛(discogeniclowbackpain,DLBP)的研究,其研究结果表明,双极水冷式射频纤维环成形术治疗DLBP具有较好的中远期疗效。其适应证:(1)反复腰腿痛超过6个月;(2)经4个月以上正规保守治疗效果欠佳;(3)腰椎X线提示无椎间隙变窄、椎体不稳等;(4)CT、MRI提示无脊髓神经受压、椎管狭窄等;(5)MRI提示椎间盘退行性变。魏迨桂等认为双极水冷式射频纤维环成形术治疗椎间盘源性腰痛的临床效果满意且稳定,但必须严格掌握其适应证。5.产热导丝破坏病变纤维环的临床应然机制椎间盘内电热疗法(intradiscalelectrothermaltherapy,IDET)产生临床效果的确切机制尚不清楚,普遍认为是产热导丝破坏病变纤维环中的痛觉神经及封闭已经形成的裂隙,从而缓解或消除临床症状;其适应证为椎间盘破裂综合征引起的腰背部疼痛。早期的研究证明其是安全,并发症少,住院时间短,疗效好的手术方式。其缺点是射频电极在椎间盘内放置情况不可视,盘内消融使盘内体积缩小有限,有文章报道因IDET出现马尾综合征,因此其疗效需进一步临床观察。6.射频热凝纤维环成形术2000年7月射频热凝纤维环成形术被美国食品药物管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)批准用于腰椎间盘突出症。其原理与IDET基本相同,其将射频能量直接作用于纤维环,有效地解决IDET中热能传递不均衡问题,因而理论上射频热凝纤维环成形术较IDET更有临床应用价值,其适应证亦与IDET相同。其缺点是:需要治疗的都是反复发作患者,突出的髓核大部分都与周围组织粘连,即使电极毁损,体积缩小,也很难解除对神经的压迫,缓解症状;由于突出物并未直接摘除,治疗效果不容乐观,即使短期内缓解症状的部分病人,复发率也高,远期效果不被接受。7.自动经皮腰椎切除法1975年,Hijikata首先将经皮穿刺椎间盘摘除术(percutaneouslumbardiscectomy,PLD)应用于临床;其手术方法:后外侧入路到达手术间盘,在其纤维环钻孔并对退变髓核组织机械切割摘除。于1985年Onik研制出自动往复式椎间盘切吸装置并应用于临床,称为自动经皮腰椎间盘切除术(automatedpercutaneouslumbardiscectomy,APLD),其通过对髓核组织反复切割、抽吸,降低椎间盘内压力,使突出张力减小,软化或缩小,从而缓解其对神经根、硬膜囊及周围感受器的刺激。其适应证为:包容性的腰椎间盘膨出或突出,如脱出、合并有椎管狭窄、钙化则视为禁忌。尽管有文献证明PLD、APLD是一种操作简单,损伤小,安全性高,疗效好的治疗方法,适用于大部分腰椎间盘突出症患者,但实际临床应用上。PLD尚未被广泛接受和采用,APLD的负面报道影响大亦导致其临床应用少。8.腰椎突出症的治疗经皮激光椎间盘减压术治疗椎间盘突出症的设想是美国Choy首先提出的,并于1987年Choy首次将激光汽化椎间盘减压术(percutaneouslaserdiscdecompression,PLDD)应用于腰椎间盘突出症的治疗。Choy认为椎间盘自身具有明显的体积弹性模量特性,当激光汽化一定量的髓核后,椎间盘内压可显著下降,减轻对神经根压迫,从而缓解症状。其适应证:目前无统一标准,通常是年龄小于40岁,病程短,间盘退变轻的包含性椎间盘突出。美国FDA通过全州56家医院长达10年的调查研究并发布报告,认为PLDD技术治疗椎间盘突出具有显著的效果,其安全性要高于开放手术。但因在不可视下操作,致间接减压不彻底、临床效果欠佳,以及该设备昂贵,治疗费用高,不易广泛开展,目前已较少应用PLDD治疗椎间盘突出症。二、内镜手术技术1.med治疗非织造手术的临床应用病例研究1995年,Smith和Foley最早介绍了后路显微内窥镜腰椎间盘切除术(MicroendoscopicDiscectomy,MED)这一技术,后被美国SOFAMORDANK公司所采用,于1996年推出了第一代MED系统,在第一代的基础上进行改进,并先后推出了一、二代MED系统,放大倍数由15倍提升到64倍,临床效果显著得到提高。杨革军等分析了167例行后路显微内镜手术病例,优良率为97%,其中4例因黏连重或术野出血多不清晰而改行开放式手术治疗,术后疗效均优良,2例发生脑脊液漏,治疗后恢复,未遗留后遗症。众多学者认为:该技术安全可靠,创伤小,恢复快,最适用于单纯椎间盘突出的治疗包括复发性腰椎间盘突出症;其缺点是,因通过工作管道的方式操作,使器械在某些方向的操作受到了限制,故显露不够充分。MED的并发症主要是术中出血、硬脊膜及神经根损伤、椎间隙感染等。后路椎间盘镜的临床应用应掌握严格的适应证及由具有丰富临床经验的手术医师完成,否则易出现手术效果不佳或手术失败。2.腰椎下腰椎切除现代腹腔镜始于20世纪80年代,最初应用于阑尾、胆囊切除术,由于腹腔镜辅助下手术视野内解剖结构清晰、手术时间短、对组织损伤小,于1991年Obenchain报道了第1例应用腹腔镜行前路腰椎间盘切除的手术。随后众多学者通过临床实践证实腹腔镜下腰椎间盘摘除术是一种安全有效的手术方式。其适应证为L5/S1间盘突出症。Kirkham等查阅大量相关文献并进行分析后指出,血管损伤在腹腔镜手术中要比开放腰骶椎前路手术中发生率高,静脉比动脉撕裂发生率高,显露L4~5比显露L5~S1时血管损伤多,因此,手术医师的微创手术经验及对解剖关系熟悉程度是至关重要的,决定手术成败。3.腰椎间孔镜辅助切除髓核椎间孔镜技术包括YESS(Yeungendoscopicspinesystem)技术和THESSYS(transforaminalendoscopicspinesystem)技术。1997年,Yeung介绍了YESS技术,其是在影像监测下经后外侧入路,进针点距离后正中线旁开约8~12cm,行椎间盘造影,在内窥镜辅助下摘除蓝染色髓核组织减压行纤维环成形术。2003年,Hoogland介绍了TESSYS脊柱内镜系统,TESSYS技术与YESS相似,区别在于针道与冠壮面的夹角,前者夹角为30~45°,后者为25~30°,THESSYS技术重点在于经椎间孔“直视”下对突出的髓核摘除。椎间孔镜技术优点:采用局麻,术中术者随时与患者相互交流,有效地避免发生神经根咬伤;术中直视下摘除蓝染的退变髓核组织,减压彻底,术后症状缓解明显,复发率低;切口小、创伤小、效果明显、恢复快。其缺点:穿刺定位精确度要求高,术中X线接触量大,需要一个长期的学习过程。国外有文献报告其成功率超过90%,早期复发率低于5%。在复发性椎间盘脱出的病例中,成功率超过85%。其适应证为:所有的腰椎间盘突出症或伴有椎间孔狭窄,除非移位和隔离的片段无法通过椎间孔