DRGDIP医保管理实践工作手册

10DRG/DIP前言为帮助更多医疗机构做好DRG/DIP改革工作，在多家落地医院案例的阅历积存运行稳定期全阶段。经大量数据调研，DRG/DIP部门的工作组织。DRG/DP到2025年底，DRG/DIP支付方式掩盖全部符合条件的开展住院效劳的医疗机构，医保支付方式改革将进一步向纵深推动。每个医院治理者都要把握大势，转变治理理念，用好支付工具做好精细化治理。MDT〔相〕等创性治理理念。这对医院医保部门来说，面临着更的有共性特点的实践阅历凝练成可借鉴、可参考的模式。目录第一篇支付改革马上落地，如何推开工作落地DRG/DIP〔一〕院级领导小组二、院内培训〔一〕医保办培训内容〔二〕临床科室培训内容〔三〕病案科培训内容一、政策预备期〔一〕阶段特征〔二〕工作重点及难点〔一〕阶段特征〔二〕工作重点及难点〔一〕阶段特征〔二〕工作重点及难点〔三〕工作指南DRG/DIP附件二：院内DRG/DIP工作推动甘特图第一篇支付改革马上落地，如何推开工作落地DRG/DP主要从组建组织架构、制定工作机制和全院培训几个方面开放描述。一、成立DRG/DIP改革领导小组DRG/DPDRG/DP〔一〕院级领导小组〔书记、院长或业务院长〕担当组长，总会计师或DRG/DIP务、运营、信息、药学、医学工程部、临床科室等部门的骨干工作人员。岗位职责：1、医保办：支付相关政策解读与培训、结算清单填写培训和质量治理、分组〔含技术〕整理评估、组织申诉单议、医保违规规章培训和治理、结算数据审核与申诉等；2、临床科室：娴熟运用DRG/DIP改革政策、总结分析本科室常见分组，结合临床路径的执行、合理用药、合理检查等；；监视治理病案质量和治理临床路径等；4、病案、统计：诊断和手术操作字典库维护、首页正确填写的指导、首页编DRG/DIPDRG/DIP组准确率治理、准时归档治理、DRG/DIP〔院/科/医疗组/医生〕，重点是基于医保支付政策对医院传统运营治理的影响分析；本钱治理尤其是病组/病种或者诊次本钱核相结合的学科进展评价〔临床专科和病种/病种维度〕；基于医院高质量进展的资源配置安排以及综合目标决策数据；材的使用标准等；7、信息部门：信息系统改造与维护、数据准确性核实、操作系统临床科室培射等；〔二〕科室领导小组DRG/DIP工作职责：1、贯彻执行院级领导小组的决策部署和技术指导；2、传达落实DRG/DIP改革工作的各项治理制度，整体打算和措施；3、标准诊疗流程、广泛开展临床路径；4、科室/医疗组的运营分析并结合本钱核算具体状况了解科室经济运行状况；/种构造分析、运营分析，制定和调整科室进展战略、帮助医院打造标杆科室，科室病例分组信息核对及反响、特别病例的整理和申诉等。二、院内培训院内培训在DRG/DIP工作中贯穿始终，前期重在提高院内重视度，中期重在提升根底技能，后期重在提升分析效能。1、政策公布期各阶段时间节点等与医保局有直接业务往来的内容做到熟记于心。问题。2、模拟数据采集期。值的反响信息用于局端协商。3、实际运行期阶段结算依据、政策执行系数等。参与到政策治理中来。〔二〕临床科室培训内容1、政策公布期：构建学问框架，引导理念转变DRG/DPDGDRGDIP2、模拟数据采集期：数据解读培训内容：模拟数据采集后有相关数据返回，临床科室可以进展数据分为后期实际运行打下根底；此期牵头部门也可进展相关分组规章梳理，异议分组数据整理，病案室可依据数据梳理结果进展病案首页质量的反查。总结需和临时培训的相关内容，进展有针对性的提高。3、实际运行期：数据解读与科室运营培训目标：进入正式运行后，需准时将相关分组数据与临床科室进展反响到高倍率和低倍率病例的缘由，同时进展针对性整改。结本科室常见分组及易发生亏损病组，及早做好资源消耗调整的预备。〔三〕病案科培训内容DRG/DIP的角色，不仅需要正确理解诊疗信息，还要准确翻译1CD-10及1CD-9手术操作编码。因此要对病案科进展编码及质控相关的培训内容。科的诊断选择以及手术操作编码。其次篇不同政策阶段，医保办的工作重点是什么？DRG/DP“转模式”、“重过程”三个要点。DRG/DP提高数据采集源〔病案首页〕的质量。同时，医院治理层的战略要从床位扩张型向质量提升型转变。解分组规章，并利用优势学科数据与医保局协商获得政策支持。内审机制，应对医保基金监管常态化。一、政策预备期〔一〕阶段特征具体支付方式未确认，例如DRG费率法、DRG点数法、DIP。〔二〕工作重点及难点该阶段重点在于统一全院思想，提高对DRG/DIP工作的重视度，并制定院内协作机制和工作推动表。〔三〕工作指南1DRG/DIP2、全院根底学问培训门人员进展根底学问的培训，统一思想。3、提高病案质量，上传结算清单数据性。4、梳理院内数据质控体系，依托信息系统检查院内病案问题〔DRG/DIP长-病案主任〕，考虑选购DRG/DIP才智运营系统，预先自查影响入组结算的病案质量问题。5、参观标杆医院，学习治理阅历二、模拟结算期〔一〕阶段特征反响分组结算结果。〔二〕工作重点及难点据，并就分组不合理问题、政策不合理问题进展协商谈判。〔三〕工作指南1、政策解读与宣贯同。部门部门宣贯内容不同列席病例的结算方式医保办月度预付、年终结算标准病案科不同类型病例的结算方式临床科病例数据上传的时间和流程标准信息科病例数据上传流程和时间要求医务科技术、工程的申报流程标准2、分析医保局反响数据清楚全院和科室结算状况。全院数据分析作组、内科组超支状况，具体维度如下：按科室归类按病组/病种归类RW按特别病例类型归类不同科室一样病组/病种分析一样病组/病种不同诊疗方式分析科室数据分析科室核心病组/病种分析：科室接诊核心病组/病种盈亏、费用构造特别病例的病案质量分析医疗组、医生维度分析3、分析问题病案状况有特别病例、歧义病组或者无法入组两类病例。DRG●无法入组或进入QY病组影响结算：歧义病案是指主要诊断和主要手术操作DRG/低倍率/费用极高病例/费用偏差病例或者正常病例但是亏损的状况DIP诊状况不符错误类型主手术选择错误手术操作缺少主手术编码过于笼统手术操作合并编码分别疾病诊断缺少主要诊断选择错误及合并编码问题疾病合并编码分别问题4、医保协商谈判分组的调整0000〔灰码、医保版编码问题〕、分组过粗政策的调整2〕医院诊疗方式差异性的补偿三、正式结算期〔一〕阶段特征上传时间、点数治理、结算治理、监视考核等内容做了明确规定。〔二〕工作重点及难点此阶段院领导大多比较重视DRG/DIP的相关运行状况，迫切需要了解医院目前肯定的帮助。〔三〕工作指南1、病组诊疗标准调整种进展标准化诊疗，适当提高医疗效率，合理掌握费用水平病组治疗流程优化：削减病人术前床日，提高诊疗效率，缩短平均住院日打造病组核心竞争力：定位优势病组、竞争性病组、战略性病组和特色病组2、科室专科评价识别不同科室定位通过二维四象限治理方法，从CMI值和次均结余两个维度〔原点为医院平均CMI〕DRG据。处于第一象限〔CMI〕的科室，应重点进展该临床科室，目标。处于其次象限〔CMI〕的科室，可依据全院总体规划考虑这些临床专科的规模，假设为了提高总体CMI值，依据国家高质量进展趋势要求，将局部病组/病种转至日间病房或门诊进展诊疗。处于第三象限〔CMI〕，对于该局部科室，专科力量较弱且的效果，确保逐步提高专科力量和水平。处于第四象限〔CMI〕，要重点控费并调整费用构造，梳理病组与医保局进展协商谈判，确保医院学科进展建设。关注技术工程问题议，积存数据，为来年争取正向的政策支持。关注医院重点专学科工程在DRG下的进展分析科室W＞=2的病组/种，将此类病组/种作为各学科提升疑难危重力量的攻克与提升方向，掌握权重低的病种/CMI;对于根底病组建议遵从分级诊疗原则转至下级医院，或者不断提高根底病组医疗效率。3、加强医保监管DRG主要是指医保局为了评价DRG/DIP付费工作在不同医疗机构下的落实力度，并会与年终清算挂钩，一般会承受以下评价指标：●组织治理和制度建设●病