健康档案的建立与管理课件

健康档案的建立与管理

健康档案的建立与管理

概念广义：健康管理是指一种对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。狭义：健康管理是指基于健康体检结果，建立专属健康档案，给出健康状况评估，并有针对性提出个性化健康管理方案(处方)。概念广义：健康管理是指一种对个人或人群的健康危险因素进行全背景知识20世纪50年代末最先在美国提出健康管理（ManagedCare）的概念，目的是减少医疗保险赔付损失。美国经过20多年的研究得出了健康管理与企业及个人有90%和10%的关系。

—2015年3月16日“就医160”卫计委数据显示：中国慢病患者达2.6亿，占中国死亡人数的85%，占整个医药支付的70%。

—2015年7月3日“中国青年网”早在100年前，德国就出现了健康管理的雏形。上世纪20年代，德国就实施了国民“一年一检”政策，目前，95%以上的德国人每年进行一次免费体检。由于体检的普及，让德国人多活20多年。

—2014年10月17日“生命时报”背景知识20世纪50年代末最先在美国提出健康管理（Manag健康管理目的：预防和控制疾病发生与发展

降低医疗费用，提高生命质量手段：信息采集健康检测健康风险评估（危险预测模型）个性化监看管理方案健康干预健康教育目标：帮助关注生活方式相关的健康危险因素，提高自我管理意识和水平健康管理目的：预防和控制疾病发生与发展健康管理的内容现状：经济收入较高的人群—被动专业：心理—华西“心晴”指数

“所有不开心都是要付费的”

“癌细胞最怕爱”

生理—疾病

睡眠、饮食

预后、生活质量健康管理的内容现状：经济收入较高的人群—被动健康档案的建立与管理课件健康档案的建立与管理课件健康档案的建立与管理课件健康管理能达到以下目的一学，学会一套自我管理和日常保健的方法；二改，改变不合理的饮食习惯和不良的生活方式；思维模式。三减，减少用药量、住院费、医疗费；四降，降血脂、降血糖、降血压、降体重，即降低慢性病风险因素。健康管理能达到以下目的权威预言“二十一世纪是健康管理的世纪”！一、降低医疗费用的开支二、减少了住院的时间三、健康管理是一个慢性过程，但回报很快四、减少了被管理者的健康危险因素权威预言“二十一世纪是健康管理的世纪”！哪些人士需要得到专业的健康管理服务？哪些人士需要得到专业的健康管理服务？一：健康人群，热爱健康的群体已认识到健康的重要性，但由于健康知识不足，希望得到科学的、专业的、系统的、个性化的健康教育与指导，并拟通过定期健康评估，保持健康危险处低风险水平，尽享健康人生。健康档案的建立与管理课件二：亚健康人群，处于四肢无力、心力交瘁、睡眠不好等症状人群。由于从事的行业不同、受社会竞争以及家庭负担的压力，自我明白处于亚健康状态但不知道如何改善？强烈要求采取措施提高工作效率和整体健康水平。二：亚健康人群，处于四肢无力、心力交瘁、睡眠不好等症状人群。三：疾病人群，在治疗的同时希望积极参与自身健康改善的群体。需要在临床治疗过程中配以生活环境和行为方面进行全面改善，从而监控危险因素，降低风险水平，延缓疾病的进程，提高生命质量。健康档案的建立与管理课件健康档案

个体健康档案采用以问题为导向健康档案记录方式（problemorientedmedicalrecord，POMR），由美国Weed等人于1968年首先提出。记录采用SOAP形式subjective,objective,assessment,plan

健康档案

个体健康档案采用以问题为导向健康档案记录方式（pr居民健康档案的基本内容居民健康档案的基本内容一、个体健康档案

居民个体健康档案记录与居民有关的资料，包括个体生物、心理、行为学基本特征，社会经济状况，以及问题形成、进展、处理和转归的记录，也包括健康检查记录。一、个体健康档案

居民个体健康档案记录与居民有关的资料，包括个体健康档案

个体健康档案采用以问题为导向健康档案记录方式（problemorientedmedicalrecord，POMR），由美国Weed等人于1968年首先提出。

个体健康档案

个体健康档案采用以问题为导向健康档案记录方式（个体健康档案的格式

封面封二个人基本资料内容健康问题目录病情流程图问题描述及进展记录周期性健康检查记录保健卡个体健康档案的格式

表10-1个体健康档案封面

□自费□公费□合作医疗□基本医疗保险个人健康档案档案编号2002-02-0025-03

身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

姓名出生日期性别职业婚姻民族文化程度联系电话详细住址

社区建档医生建档日期

表10-1个体健康档案封面□自费□公费表10-2备忘录

1.血型

2.变态反应史

3.药物过敏史

4.残疾

5.严重疾病

6.特殊病史

7.计划生育（手术）史

8.免疫接种

9.其他表10-2备忘录1.血型（三）个体基本资料内容既往健康状况个体特征健康行为资料家庭生活史生物学基础资料预防医学资料（三）个体基本资料内容既往健康状况（四）健康问题目录健康问题目录是健康档案的主要内容，所记录的内容系过去曾经影响、现在正在影响或将来还会影响各体健康的问题。（四）健康问题目录健康问题目录是健康档案的主要内容，所记录的表10-3主要问题目录第1页

问题编号发生日期记录日期问题名称处理情况问题转归ICPC编号

11999/05/011999/05/01高血压口服降压药

22001/06/052001/06/062型糖尿病饮食治疗

3表10-3主要问题目录第1页

表10-4暂时性问题目录第1页问题编号问题名称发生日期就诊日期处理经过转归ICPC编号

1急性胃肠炎1996/07/081996/07/08口服黄连素24h症状消失

2上呼吸道感染1997/12/111997/12/11对症处理3天后痊愈（电话）

3表10-4暂时性问题目录第1页问题编号（五）病情流程图病情流程图是某一主要问题在某一段时间内进展情况的摘要，它概括地反映了与该问题有关的一些重要指标的动态变化过程。（五）病情流程图病情流程图是某一主要问题在某一段时间内进展表10-5病情流程图第1页问题1高血压日期与时间血压（mmHg）心率（次/分）用药及建议备注1999/05/209：001999/05/279：00

……

……2000/06/1510：00

180/110160/100

……

……140/80

9692

……

……80

心痛定10mgtid心痛定5mgtid表10-5病情流程图第1页（六）问题描述及进展记录问题描述及进展记录是POMR的核心部分，是病人每次就诊情况的详细记录，问题描述及进展记录采用SOAP形式。（六）问题描述及进展记录问题描述及进展记录是POMR的核心部问题描述及进展记录（一）S（subjective）代表病人的主观资料，是由病人提供的主诉、症状、患病史、家族史、社会生活史等，尽量按病人的陈述来记录。问题描述及进展记录（一）S（subjective）代表病人问题描述及进展记录（二）O（objective）代表客观资料，记录诊疗过程中医务人员所观察到的数据，包括体征、实验室检查、X线诊断以及病人的心理、行为测试结果等。问题描述及进展记录（二）O（objective）代表客观资问题描述及进展记录（三）A（assessment）代表评估，是问题描述的关键部分，完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、心理问题或社会问题，也可以是不明原因的症状或主诉。问题描述及进展记录（三）A（assessment）代表评估问题描述及进展记录（四）P（plan）代表对问题的处理计划，是针对每一问题提出的诊断、治疗、预防、保健、康复和健康教育计划。问题描述及进展记录（四）P（plan）代表对问题的处理计划表10-6POMR健康问题记录方式SOAP书写范例问题1高血压S头晕、头痛一月余饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两）菜肴味咸,父亲65岁死于脑中风O面红体胖，性格开朗血压180/110mmHg，HR96次/分眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强A根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（II期）结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，并随访观察P诊断计划：1.心电图检查、X线胸片2.血糖、血脂测定、肾功能检查治疗计划：1.口服降血压药物2.低盐饮食，逐步控制食盐量不超过6g/d3.低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增实膳食纤维

4.控制饮酒5.控制体重，增加运动量健康教育计划：1.有关高血压知识指导、高血压危险因素评价

2.生活方式和行为指导

3.自我保健知识指导4.病人家属的教育表10-6POMR健康问题记录方式SOAP书写范例问题（七）周期性健康检查记录周期性健康检查是运用格式化的健康检查表，针对不同年龄、性别和健康危险因素的个体而设计的旨在早期发现、早期诊断的健康检查项目。（七）周期性健康检查记录周期性健康检查是运用格式化的健康检查

表10-7周期性健康检查计划表（档案号：2002-01-0025-2）

姓名

年龄

40

性别女年龄项目

40

41

42

43

44454647784950血压⊕

⊕

⊕⊕

⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕心率⊕

⊕

⊕⊕

⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕血糖、血脂○

○

○

○

○

○乳腺检查○

○

○○

○○○○○○○宫颈涂片○

○

○○

○○○○○○○…….…………注：○1年1次⊕1年4次

表10-7周期性健康检查计划表（档案号：2002-01-0（八）保健卡保健卡是国家卫生法规对某些特定人群实施的初级卫生保健记录，包括围生期保健、婴儿保健、少儿保健以及各个时期计划免疫和预防接种卡。（八）保健卡保健卡是国家卫生法规对某些特定人群实施的初级卫生二、家庭健康档案封面包括档案号、户主姓名、社区、建档医生、家庭住址、电话等项内容。家庭基本情况家系图符号说明家庭功能评价家庭主要健康问题家庭成员健康资料二、家庭健康档案封面包括档案号、户主姓名、社区、建档健康档案的建立与管理课件健康档案的建立与管理课件

表10-8家庭基本情况（一）一、家庭位置离医疗站

m距离公路

m距离商店

m距离派出所

m二、居住环境住房结构楼房（

层

间

m2）采光好□一般□差□

平房（

间

m2）通风好□一般□差□

人均面积m2保暖好□一般□差□

个人隐私房面积m2空气湿度干燥□一般□潮湿□三、厨房及卫生设施厨房独用□混用□排烟好□一般□差□

生熟食品分开□不分□卫生好□一般□差□

饮用水源自来水□井水□河水□其他□水质安全□一般□污染□严重污染□燃料管道煤气□液化气□煤炭□木柴及其他□厕所户外公厕□户内坑式□户内坐式□其他□四、家用设施电灯□电话□电视机□电冰箱□空调□淋浴□五、家庭经济时间（年）总收入（元）人均收入（元）总支出（元）六、家庭生活周期阶段新婚第一子出生有学龄前儿童有学龄儿童有青少年子女离家空巢期退休丧偶时间问题

表10-8家庭基本情况（一）一、家庭位置离医疗站表10-9家庭基本情况（二）七、家系图八、家庭成员基本情况一览表编号姓名性别出生日期与户主关系家庭角色学历职业婚姻患病情况表10-9家庭基本情况（二）七、家系图八、家庭成员三、社区健康档案（一）社区健康档案的基本内容社区健康档案（communityhealthrecord）是全科医生提供以社区为基础的、协调性的医疗保健服务的必备工具，是了解社区卫生状况、确定社区中主要健康问题及制定卫生保健计划的重要文件资料。社区健康档案内容主要包括社区基本资料、社区卫生服务资源、卫生服务状况、居民健康状况统计分析等。三、社区健康档案（一）社区健康档案的基本内容社区健康档案的基本内容1.社区基本资料（1）社区地理及资料分布图：（2）经济状况（3）卫生资源（4）社区人口资料：包括人口数量年龄及构成、社区0-14岁及65岁以上负担人口构成、民族构成、婚姻状况、职业分布、家庭结构等。社区健康档案的基本内容1.社区基本资料表10-10社区人口年龄、性别构成比年龄组男性女性合计人数

%人数

%人数

%

0—1

2—4

5—9

10—14……..………合计表10-10社区人口年龄、性别构成比年龄组表10-11社区文化构成文化程度男性女性合计人数

%人数

%人数

%文盲小学初中高中中专大专及以上合计表10-11社区文化构成男性表10-12社区家庭结构构成比家庭类型户数

%单亲家庭核心家庭主干家庭联合家庭其他合计表10-12社区家庭结构构成比家庭类型

表10-13社区婚姻状况构成比婚姻状况男性女性合计人数

%人数

%人数

%未婚已婚、再婚离婚（单身）丧偶合计

表10-13社区婚姻状况构成比婚姻状况2.社区人口统计资料出生统计与死亡统计常用指标疾病统计常用指标社区卫生服务状况2.社区人口统计资料出生统计与死亡统计常用指标（三）社区卫生服务状况1.卫生服务机构：包括（1）医疗保健机构：如医院、防疫站、私人诊所。（2）福利机构：如福利院、敬老院。（3）医疗教育机构：如医学院校、护士学校。（三）社区卫生服务状况表10-14社区卫生服务机构一览表机构名称服务项目与范围技术人员人数领导姓名联系方式联系人备注主任医师副主任医师主治医师住院医师表10-14社区卫生服务机构一览表机构名称服务项目与范围社区卫生服务状况

2.社区卫生服务统计：包括：每一次的门诊量、门诊服务内容分类；家访次数、家访原因、家访问题分类及处理；转诊次数、转诊率、会诊原因、会诊问题分类及处理；社区卫生服务状况

2.社区卫生服务统计：包括：社区卫生服务状况

2.社区卫生服务统计：包括：会诊人次、会诊率、会诊原因、会诊问题分类及处理；社区卫生服务与公众之间的关系；社区卫生服务的性质及构成，如预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务人次及构成比。社区卫生服务状况

2.社区卫生服务统计：包括：第三节社区居民健康档案的管理第三节社区居民健康档案的管理一、健康档案建立过程中的管理健康档案建立过程中应遵循的原则逐步完善的原则资料收集前瞻性原则基本项目动态性原则客观性和准确性原则保密性原则一、健康档案建立过程中的管理健康档案建立过程中应遵循的原则一、健康档案建立过