皮肤移植课件

皮肤是人体的主要器官之一总面积为15000~17000cm2；重量为体重的1/16；有感觉、调节体温、分泌、保护等功能。皮肤缺损怎么办？皮肤移植！第一节皮肤移植的分类把皮肤由其原生位置移植到另外的部位。

移植体供体受体

一、根据遗传学分类自体移植同种异体移植异种移植二、根据移植方法分类

1无血供移植：游离皮肤移植游离皮瓣移植2有血供移植：皮瓣移植

三、根据移植皮肤所含成分分类

1单一皮肤移植2复合皮肤组织瓣移植四、根据移植方法分类

1游离皮片移植2皮瓣移植五、根据皮肤移植部位分类（正位、异位）第二节皮肤的游离移植游离皮片移植：是将人体的皮肤由一处切下其部分厚度或全层厚度，完全与本体分离，移植到另一处，重新建立血液循环，并继续保持其活力以达到修复的目的，这种手术方法称之为游离植皮或游离皮片植术。一、皮肤的组织结构角质层网织层颗粒层棘细胞层生发层乳头层真皮皮肤表皮皮肤的结构表皮：由上皮细胞构成，分生发层、棘细胞层、颗粒层和角质层；真皮：由胶原纤维、弹力纤维和网状纤维组成，有韧性、弹性，耐摩擦、耐挤压；附属器：毛囊、皮脂腺和汗腺。二、游离植皮的分类和特点皮肤组织与皮片分类示意图（一）刃厚皮片

仅含表皮层及小部分的真皮乳突层。成人厚度为0.2~0.25mm,是最薄的一种游离植皮片。优点：易于生长，供皮区很快自愈不留瘢痕；缺点：易挛缩，不耐磨，移植后常有收缩、留有瘢痕。适应症：新鲜创面、有感染的肉芽创面。禁忌症：面、颈部、关节活动部位、肌肉肌腱外露创面不宜，以免引起挛缩畸形，影响功能、外观。（二）中厚皮片含表皮层及部分的真皮层。按厚度分为薄中厚皮片0.3~0.4mm；中厚皮片0.5~0.6mm；厚中厚皮片0.7~0.8mm

。临床上应用最广的是中厚皮片。优点：应用最广，质地柔软结实，能耐受一般的摩擦和挤压，收缩少，抗挛缩好，易于生长、成活。缺点：厚度不易掌握，易出现瘢痕。偏厚时，在感染的肉芽创面或面、颈部不易成活。偏薄时，有一定程度的挛缩、色泽变深。中厚皮片移植—适应症新鲜创面：皮肤撕脱伤、体表疤痕组织切除、清创术后。肉芽创面：由外伤或烧伤切痂后的肉芽创面。粘膜缺损：口腔、鼻腔、阴道等粘膜部位的缺损中厚皮片移植—禁忌症负重部位：足底、手掌。深部重要组织器官：周围神经、血管、肌腱、骨。面部。（三）全厚皮片含皮肤全层但不带任何皮下组织。优点：成活后挛缩最少，耐摩擦、挤压，质地柔软，活动度好，色泽变化不大，美容最常用；缺点：不易成活，抗感染差，供皮区需直接缝合或另行刃厚或中厚植皮，应用受限。全厚皮片移植—适应症面部五官畸形矫正疤痕切除，或肿瘤切除术后的创面。手掌，足底负重部位等新鲜无菌创面。全厚皮片移植—禁忌症肉芽创面带真皮下毛细血管网的皮片

除了包含完整的真皮层组织和皮肤附属器外，还保存有完整且丰富的真皮内层血管网和真皮下血管网及一层薄薄的脂肪组织，其厚度超过全厚皮片。对受区创面条件要求更高，止血必须完善，制动固定要确实，若皮片完全成活，功能很好。带真皮下毛细血管网的皮片优点：成活后质地柔软，弹性好，无收缩和皱纹，有较好的临床效果。缺点：成活条件要求较高，移植后皮片有可能出现由于营养不良导致的表皮水疱，最后愈合形成花斑或形成局限性的皮片坏死。适应症：用于颜面部凹陷的填充。四种常用游离皮片比较刃厚皮片中厚皮片全厚皮片真皮下血管网皮片移植组织表皮+少量乳突层表皮+部分真皮全层皮肤（无脂肪）含2-3mm皮下脂肪层及真皮下血管网生长所需条件较低一般较高高感染创面上的生长力较好稍差难生长不宜使用供皮区面积不受限制，可重复切取不受限受限受限供皮区愈合时间7-10天2-3周必须缝合或植皮必须缝合或植皮术后皮片挛缩多不多少很少术后功能效果较差较好好好适应症面积较大的肉芽创面和各种感染创面各种皮肤缺损的修复或健康的肉芽创面面部眼睑手掌足底等功能部位面部眼睑手掌足底等功能部位三、取皮与植皮手术（一）供皮区的选择

质地色泽相近，部位隐蔽；供、受区相距较远，以防交叉感染；大面积植皮时，以大腿、背部供皮为佳；头皮为能重复切取表层皮片。耳后、锁骨上区的全厚皮片多用于面部整复。上臂内侧、侧胸、大腿、腹部等是常用的供皮区，多用于手足部位的皮肤缺损，用于面部时由于色素沉着、皮片挛缩等美容效果欠佳。皮肤移植时原则是供区与受区越接近，皮肤性质就越匹配。（二）术前准备1、全身准备：病员如有休克、脱水、贫血等情况，必须在纠正后方能手术。

2局部准备术区清洗、剃毛等备皮措施；肉芽创面应清洁、新鲜、红润、易出血；创面脓液较多时，盐水纱布换药，Bid；创面肉芽组织水肿时，可部分剪除，3%NaCl液换药，至肉芽新鲜。（二）术前准备（三）取皮术1.徒手取皮术用取皮刀片切取是一种简单易行的去皮方法。适用于断层皮片的切取。缺点：难以取得较面积的皮片，切取皮片边缘不整齐。2.器械取皮术常用有3种器械

滚轴式取皮刀可取刃厚中厚皮鼓式取皮机切取中厚皮为主电动取皮刀可取刃厚、中厚皮片供皮区处理：止血、加压。2~3W可愈滚轴取皮刀取皮法器械用品：滚轴式取皮刀，木板2块，石蜡油；滚轴式取皮刀由刀架和刀片两部分组成，刀架两端配有调节刻度的螺旋，调节切取皮片的厚度。适用于头皮、四肢、躯干的皮片切取，方法简便，可取刃厚和中厚皮片。步骤：（1）刀片锋利，刻度调整；（2）涂油绷紧，皮肤坦平；（3）斜行切入，锯式滑动；（4）厚薄均匀，皮片完整；（5）反复练习，心会神领。滚轴取皮刀鼓式取皮机取皮法鼓式取皮机由鼓，轴、刀等所构成（见下图）。鼓面为半圆柱体，其面积为10×20cm。轴的一端附有刻度盘，可调节取皮的厚度。鼓式取皮机手术方法使用时先将刀片装好，并将刻度盘调节到所需的厚度。用组织钳夹持纱布卷沾酒精搽洗鼓面与供皮区皮肤，清除油脂。再用另一组织钳夹持纱布卷将胶水均匀地涂于鼓面与供皮区。等待胶水完全干燥后，左手握取皮机轴。右手持连接刀片的金属柄，将取皮机鼓面前缘对准供皮区相应的位置，轻轻压下。稍待片刻使其皮肤充分粘连后，将鼓面稍向后转动，其前缘粘连皮肤即可翘起，轻轻将刀刃放在翘起的皮肤上，左右推拉刀片，即可切开皮肤。然后一边切一边将鼓向后转动，直至皮片完全切下。鼓式取皮机取皮法鼓式取皮机取皮注意事项胶水浓度适当。太浓不易涂匀，太稀则粘贴不牢。供皮区如有高低不平或有骨骼隆起时，可先在皮下注射生理盐水，使凹陷或隆起处与四周平坦一致，以便切取。在切取时如一侧刀刃切入皮肤过深，助手可用止血钳稍压附近的皮肤，使切入过深之边缘与鼓脱离，即可纠正。供皮区的处理皮片切下后，创面有渗血，但无需擦拭，应随即用2～3层凡士林纱布复盖，其边缘应超出创缘2～3cm，加盖干纱布敷料10～15层及棉垫，用胶布固定再用绷带加压包扎，以免敷料移位造成创面感染。供皮区的处理术后供皮区适当制动。防止敷料移位。经常检查敷料有无松动，滑脱或渗出物增多等情况。如无感染发生，无需更换敷料，术后两周，一般即可愈合。但在切取皮片较厚时，其愈合时间可能延至3周。供皮区创面愈合后，仍需继续包扎7～10天，以保护新生上皮，防止擦伤，减少疤痕增生。3.全厚皮片和保留毛细血管网皮片的切取一般采用手法取皮。手术方法术前用美兰在供皮区画出所需皮片范围，以划线作切口，切开皮肤于脂肪层处剥离，将皮片连同部分皮下脂肪一并切下，真皮下血管网小心保留。供区创面处理温热盐水纱布压迫止血；大的出血点可电凝或缝扎止血；面积较小时直接拉拢缝合；面积较大时，取中厚皮片移植修复。（三）植皮术1.受区处理新鲜创面：彻底止血后植皮肉芽创面：肉芽新鲜，抗炎后植皮2.皮片固定打包加压固定法3.包扎和制动换药时间主要分3个步骤常见植皮方法1、大片植皮法按创面大小切取中厚皮片。将皮片平铺于创面，使其大致与创面吻合，用黑丝线（3或4～0）间断缝合，固定几个定点。并顺创缘剪除多余的皮片，使皮片与创面吻合且稍有张力。然后再继续用毡边缝合法将皮片细致地缝合固定于创缘，缝合完毕再用生理盐水加庆大霉素冲洗皮片下面，使小血块或线头等异物不致存留于皮片下，影响其生长。大片植皮缝合法包扎方法用一层凡士林纱布平整复盖于创面，再用8～10层湿纱布剪成与创面大小形状相同的模子，置于创面上，再加疏松湿纱布与干纱布、棉垫，用绷带加压包扎使皮片与创面密切接触，压力要均匀。四肢可加用石膏托固定。包扎方法如创面在活动性较大，凹凸不平的部位，敷料不易固定时，可采用打包包扎法。即在植皮区四周留置数对长固定线。在敷料放置妥善后，将留置的线相对结扎于敷料的上面，可以防止敷料移位。打包后四周围以凡士林纱布条与湿纱布条，加盖适量的疏松纱布与棉垫再以绷带加压包扎（见下图）。植皮后打包包扎法2、筛状植皮法即将拟植的皮片切许多小口，在一定张力固定于创面，既可增加皮片的面积，同时也便于渗出液引流（见下图）。皮片生长后，这些小孔即自行愈合。遗留的斑状疤痕亦可逐渐消退。筛状植皮一般适用于感染创面或创面大而皮片不足等情况。筛状植皮法术后处理术后卧床休息，抬高患处，局部制动。注意肢体循环情况，经常检查石膏与敷料是否有包扎过紧的情况，术后如有持续性疼痛或发烧，应检查原因，排除感染的可能。一般无菌创面可于手术后6～8日更换敷料，拆除缝线。小儿可延至10～12日更换敷料。感染创面或肉芽创面于3～5日更换敷料。皮片表面如有水疱或下面有血肿积液时，应及时剪开，排除积液或血块，重新加压包扎。

如植皮区感染造成皮片坏死，须及时剪去未生长的皮片，用生理盐水湿敷，每日2～3次，待感染控制后，即可补充植皮。3、全厚皮片植皮法供皮区的选择与皮片切取方法：选择皮肤质地、颜色与植皮区相近似的部位，以不妨碍局部功能与外观为原则。常用的供皮区为锁骨上、耳后、上臂内侧、胸侧壁或腹股沟等处。切取全厚皮片时，可一次将皮片连同脂肪从筋膜上方取下，再进行修剪（见下图）供皮区可直接缝合。全厚植皮的方法与术后处理与大片中厚植皮法基本相同。全厚皮片切取后剪除附着的脂肪组织

（四）皮片移植的愈合过程游离植皮早期生长愈合过程分为血浆营养期与血管营养期。1、血浆营养期：皮片移植创面后，最初24～48小时，营养全靠创面上渗出的血浆来维持。2、血管营养期：皮片的血管来自：①皮片和创面之间的等口径毛细血管建立起来直接关系，这种联系在手术后18小时即可见到。②创面基底和边缘的血管的内皮细胞产生新的毛细胞管芽苞，这些芽苞借助皮和创面间的纤维素网长入皮片内。表层皮片和薄的中厚皮片在术后第二日，厚的则在术后第三日就有较好的血管形成。术后8日皮片已有充分稳定的血液供应，10日皮下愈着已稳定。（五）植皮失败的原因及预防措施1、皮片下血肿形成预防：术时充分止血，无出血时方可植皮；皮片缝合后，包扎前应再次检查有无出血或凝血块，宜用生理盐水冲洗干净，发现仍有出血应折除缝线翻开皮片重新彻底止血。

2、伤口感染预防：应强调术前细致的创面准备，术中重视无菌操作技术，术后合理使用抗生素。3、皮片移动预防：确实良好的缝合、固定、制动。

4、皮片上压力不当预防：一般维持30～50mmHg（4～6.6kpa）为宜，如压力过小，创面、皮片接触不严，贴合不紧密，皮片下易有积液；压力过大，影响新生血管向皮片生长。两者均可由缺乏营养而致皮片致死。预防：压力均匀、打包固定。

5、瘢痕或病理组织切除不够彻底预防：手术切除至血运良好的组织为止。6、适应症选择错误。预防：根据不同那个的适应症选择不同的皮片移植方法和类型。7、贫血、低蛋白血症、慢性衰竭和全身营养不良等都不利于皮片的成活。第三节皮瓣移植皮瓣：由皮肤全层或全层加筋膜、肌肉、骨骼等构成借一端或两端与供体相连；游离但有可供吻合血管网的组织块分类：通常依血供分带蒂皮瓣：随意皮瓣（局部、邻位、远位）

轴形皮瓣：含知名血管

游离皮瓣：有可供吻合血管

皮瓣移植的优点1、有血供，易成活，愈合快2、皮瓣包含皮肤的全部