诊疗规范指南呼吸儿科修订印刷版三甲资料气管支气管异物诊疗规范支气管肺炎诊疗规范

诊疗规范指南呼吸儿科修订印刷版三甲资料目录气管支气管异物诊疗规范支气管肺炎诊疗规范类别呼吸儿科—诊疗规范编号EYK-3-03名称气管支气管异物诊疗规范生效日期今年-02-25制定单位呼吸儿科修订日期今年-12-20版本第4版一、疾病概述/定义：气管支气管异物是指不慎误吸固体、液体进入气道，并引起气道梗阻和炎症性改变。二、诊断标准：（一病史1.异物吸人史:是诊断呼吸道异物最重要的依据，具有采集便利、诊断灵敏度高的特点,是快速诊断的关键。2.咳嗽病史:异物经声门进入气管支气管立即剧烈咳嗽及憋气，甚至窒息，当病史长呈慢性咳嗽,气喘可呈反复性，可出现反复发热，经痰多等症状，治疗无效或治疗有效但病情反复时，以及同一部位的反复肺炎或肺脓肿也需要注意异物的可能；声门下区异物还有声音嘶哑及喉鸣。（二体格检查1.气管异物:肺部听诊双侧呼吸音粗而对称,可闻及喘鸣音；气管内活动异物时,颈部触诊有拍击感；气管前听诊可闻及拍击音。2.单侧支气管异物:肺部听诊常有一侧呼吸音减弱,或可闻及单侧哮鸣音。3.双侧支气管异物:常有双侧呼吸音减低,阻塞程度不一致时,呼吸音也可不对称。4.并发症期:并发症期有对应体征,如并发肺炎,听诊可闻及干湿啰音；并发肺气肿,叩诊呈鼓音；并发肺不张,叩诊呈浊音,呼吸音可消失。三、检验、检查要点：（一）胸部透视胸部透视可动态观察肺部情况。x线透视下可观察到纵隔摆动和心影反常大小,如右支气管异物可以出现吸气时纵隔右摆表现,这是支气管异物的间接证据。（二）胸部X线片胸部x线片可将异物分为不透x线和透x线两大类。直接征象:是不透x线的异物本身显影,多见于金属、鱼刺、骨块等异物。间接征象:透x线的异物可通过间接征象来确定,如阻塞性肺气肿、肺不张、肺部片状影等；胸部x线片是气管支气管异物间接诊断证据。（三）CT扫描检查见气管内异物影、高密度影、肺气肿、肺不张等认为是阳性结果三维重建能显示支气管树的连贯性,异物所在位置表现为连续性中断。仿真模拟成像可显示异物轮廓、大小、部位,也可显示与支气管黏膜、支气管周围组织的关系。（四）可弯曲支气管镜检查可弯曲支气管镜检查为诊断气管支气管异物的金标准之一，可直接明确诊断并了解异物大小、形态、性状及所处位置。1.气管支气管黏膜表现可弯曲支气管镜检查可见异物所致局部黏膜有不同程度的充血肿胀、糜烂、肉芽增生等表现,肉芽增生是异物最常见的间接征象,其深部常可发现异物。局部黏膜假腱索或假性支气管嶙样改变也是异物长期存在的特征表现之一。2.气管支气管管腔或结构改变异物阻塞时间长者,镜下可见支气管扩张征象,严重者可见管腔结构破坏,远端亚支或段支气管管腔狭窄闭塞。四、治疗要点：确诊异物吸入，位置高者可在直接喉镜、或支气管镜下取异物，位置低者以纤维支气管镜下取异物为宜，后者较安全，手术成功率高；目前除喉部异物、或质地较大较硬的气道异物外，均可在纤维支气管镜下进行。气道梗阻严重者应立即行气管切开术。五、主要并发症：并发症期有对应体征,如并发肺炎,听诊可闻及干湿啰音;并发肺气肿,叩诊呈鼓音;并发肺不张,叩诊呈浊音,呼吸音可消失。六、病情监测重点：（一）、生命体征评估包括患儿神智、呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度的评估等。除常规体格检查外,可辅助心电监测。（二）、呼吸状态评估评估患儿就诊时呼吸状态,是否有呼吸困难,呼吸困难的程度,确定患儿的危急程度。（三）、并发症的评估评估患儿是否合并心血管、神经系统等基础疾病;评估患儿是否有肺炎、肺不张、气胸、纵隔和或皮下气肿等术前并发症及其严重程度;结合症状变化、实验室检查、影像学检查判断是否存在呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭等。七、路径医嘱：长期医嘱1.护理常规2.I级护理3.留陪人4.婴幼儿饮食5.布地奈德混悬液1mg+复方异丙托溴铵1.25ml雾化吸入bid(术后）临时医嘱6.脉氧7.血常规+CRP8.尿常规、大便常规9.胸片或胸部CT10.心电图11.凝血五项12.感染九项/术前传染病快速筛查四项（急症手术）13.术前进食6小时治术后2小时14.术前签电子支气管镜检查与介入治疗异物取出术知情同意书15.拟行电子支气管镜检查与异物取出术16.盐酸利多卡因注射液0.05g雾化吸入+复方异丙托溴铵溶液1.25ml雾化吸入（术前）17.术中监护18.术中吸氧19.0.9%氯化钠注射液100ml冲洗20.术后心电监护2小时21.术后吸氧2小时22.术后进食2小时23.吸入用布地奈德混悬液0.5mg冲洗24.盐酸肾上腺素注射液0.1mg气管滴入25.细胞学计数（支气管灌洗液）26.一般细菌培养及鉴定+嗜血杆菌培养（支气管灌洗液）27.盐酸利多卡因胶浆0.05g外用28.咪达唑仑注射液0.1-0.3mg/kgiv29.布地奈德混悬液1mg+复方异丙托溴铵溶液1.25ml雾化吸入2次（术后间隔30min）本规范制定的参考文献：1、（参考中华医学会儿科分会呼吸学组支气管镜协作组中国儿童气道异物呼吸介入诊疗专家共识2018年版）2、（参考中华医学会耳鼻喉头颈外科学分会儿科组中国儿童气管支气管异物诊断与治疗专家共识2018年版）类别呼吸儿科—诊疗规范编号EYK-3-04名称支气管肺炎诊疗规范生效日期今年-02-25制定单位呼吸儿科修订日期今年-12-20版本第4版一、疾病概述/定义：支气管肺炎又称小叶性肺炎，以婴幼儿多见。按病程可分为急性（病程1月内）、迁延性（病程1～3月内）、慢性（病程3月以上）。二、诊断要点1、临床特点（1）症状1）多见于3岁以下婴幼儿。可继发于上感或支气管炎后，也可以骤然起病。2）呼吸道症状咳嗽、咯痰、气急、发绀等。3）全身及伴随症状可有发热。可合并腹泻、呕吐、皮疹、腹痛、胸痛等。（2）体征呼吸浅促，可有三凹征，两肺可闻及固定中小湿啰音及干啰音。2、重症肺炎诊断要点在支气管肺炎临床特点的基础上，伴有以下一项者：（1）呼吸衰竭呼吸极度困难，明显发绀，肺部密集的啰音或有实变体征，呼吸频率>60次/分，或呼吸减慢、不规则、暂停等。如PaO2≤6.67kPa、但不伴有CO2升高者为Ⅰ型呼吸衰竭；PaO2≤6.67kPa(儿童PaO2≤8kPa)、PaCO2≥6.67kPa者为Ⅱ型呼吸衰竭。（2）心力衰竭①呼吸困难突然加重，呼吸频率>60次/分；②心率突然加快，心率>160～180次/分，不能以其它原因解释者；③心脏扩大，心音低钝或奔马律；④烦躁不安，面色苍白或紫绀加重；⑤肝脏迅速增大、超过肋下3厘米；⑥尿少、面部或下肢浮肿等。（3）中枢神经系统症状及体征：如嗜睡、精神萎靡、躁动、惊厥、昏迷及呼吸节律不规则等。（4）呕吐、腹泻、腹胀、肠鸣音减弱或消失等消化道症状及体征。（5）饮食明显减少或有明显脱水表现者。（6）弥漫性血管内凝血的临床表现。3、实验室检查及影像学检查（1）病原学检查1）非特异性检查：①白细胞计数与分类：同第一节。支原体感染时白细胞总数可正常或高于正常，分类以中性为主。沙眼衣原体感染时白细胞总数可正常或降低，分类以淋巴为主。②CRP：正常<8mg/L，细菌感染常>20mg/L，病毒性肺炎多正常，支原体肺炎介于两者之间。在细菌感染时CRP升高与感染严重程度成正比。2）特异性检查：根据临床及非特异性病原学检查结果有选择性地进行痰液涂片及细菌培养、痰液脱落细胞病毒抗原检测、痰液支原体DNA检测以明确感染病原菌，病程较长者（病程大于7～10天者）以血检测特异IgM为宜。疑为细菌性肺炎者应送血培养。有胸腔积液者应行胸水培养。（2）重症肺炎者进行血气分析，明确有无酸碱失衡及电解质紊乱。（3）胸部X片：可有肺纹理增粗及有斑片影。各种肺炎的表现详见具体疾病。（4）必要时可行胸部CT检查。4、需要鉴别的疾病应与急性支气管炎、支气管异物、肺结核、吸入性肺炎、不同病原的肺炎等鉴别。5、并发症可并发肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大泡、胸腔积液、支气管扩张、败血症、感染性休克、二重感染、呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病、酸碱失衡，电解质紊乱等。三、治疗要点1、一般治疗包括休息、合理饮食，保持呼吸道通畅，室内空气新鲜。2、对症支持治疗（1）退热高热者可采用布洛芬制剂或对乙酰氨基酚制剂降温。（2）止咳化痰镇咳药物（干咳者）（注：婴幼儿慎用）、化痰（痰多者）；婴儿可予吸痰。（3）雾化吸入生理盐水5ml+α-糜蛋白酶2.5mg或盐酸氨溴索7.5mg，2～4次/日。（4）吸氧（高碳酸血症者应低流量鼻导管吸氧）、镇静（忌用吗啡）。（5）肺部叩打。（6）必要时镇静常用10%水合氯醛0.4～0.5ml/kg·次。（7）维持体液及酸碱平衡，每日补足生理需要量，注意输液速度。（8）同时治疗营养不良、佝偻病、腹泻等。3、病原治疗（1）抗生素治疗一般患儿至少应覆盖肺炎球菌和流感嗜血杆菌，严重者应考虑到金黄色葡萄球菌可能。轻中度肺炎首选青霉素G、羟氨苄青霉素、氨苄青霉素、第一代头孢菌素(头孢拉定/头孢唑啉/头孢羟氨苄)；备选第二代头孢菌素(头孢克洛/头孢布烯)；考虑非典型菌或百日咳杆菌引起者用大环内酯类(红霉素/罗红霉素/阿齐霉素等)。重症需住院治疗者，选用下列方案之一：羟氨苄青霉素+克拉维酸或氨苄青霉素+舒巴坦、头孢呋新或头孢曲松或头孢噻肟；苯唑西林或氯唑西林，适用考虑MSSA、MSSE肺炎者；大环内酯类+头孢曲松或头孢噻肟，适用考虑MSSA、MSSE重症肺炎者或高度怀疑非典型菌感染者。应根据细菌培养及药物敏感试验结果及初步治疗反应调整药物，疗程1～2周左右；或症状、体征消失3天。疑有肺炎支原体感染，疗程2～3周左右。（2）抗病毒药物三氮唑核苷对呼吸道合胞病毒（RSV）有一定疗效。对疑腺病毒、疱疹病毒、EB病毒感染所致病例，可选用阿昔洛韦或更昔洛韦静脉滴注。可应用干扰素雾化吸入。4、激素的应用一般不用激素，在下列情况下可应用激素：（1）严重中毒症状如中毒性脑病、超高热、休克等。（2）喘憋严重者可予地塞米松0.1～0.3mg/kg·d，应用3～5天。5、心力衰竭的处理（1）强心：毛花甙丙（西地兰）：饱和量2岁以下0.03～0.04mg/kg，2岁以上0.02～0.03mg/kg，首剂给1/3～1/2量，余量分2次每隔6小时给予。必要时在洋地黄饱和后12小时，开始给予地高辛维持。（2）血管活性药物：多巴胺：剂量为2～5ug/kg·min，静脉泵维持；常合用多巴酚丁胺，剂量为多巴胺的一倍。两者的作用为增加心肌收缩力及减轻心脏前后负荷。（3）利尿：尿少者可给予呋塞米（速尿），剂量为0.5～1mg/kg·次，4～6小时可重复应用。（4）给氧、镇静、控制输液速度及量。6、中毒性脑病的处理止惊、脱水、利尿、改善脑细胞代谢及清除氧自由基。7、呼吸衰竭的处理是指严重的呼吸功能不全导致的低氧血症和/或高碳酸血症，并可引起生命器官功能障碍的临床综合征。处理原则为维持足够的氧气和通气，保护重要脏器，治疗并发症。（1）一般治疗平卧位时肩部略垫高以开放气道；维持正常体温；保持安静；呼吸急促、三凹征明显时应予禁食。；（2）维持体液及酸碱平衡，每日补足生理需要量，注意输液速度，当pH<7.2,BE-8mmol/L以上时，可用碳酸氢钠纠正，所需的碳酸氢钠mmol数=-BE×体重（kg）×0.3，先用半量，以葡萄糖液或注射用水将5%的碳酸氢钠等量或两倍稀释后静脉滴入。可简化为所需的5％碳酸氢钠ml数=（│BE│×体重kg）÷4。（3）纠正贫血使Hb维在110～120g/L。（4）呼吸治疗保持呼吸道通畅胸部物理治疗包括吸痰、翻身、拍背；温湿化吸氧；雾化吸入以稀释痰液。氧疗鼻导管给氧用于仅需低浓度氧者；面罩给氧用于需中等浓度氧者，应注意二氧化碳滞留；头罩给氧用于需中高浓度氧者，亦须注意二氧化碳滞留；皮囊加压给氧常在复苏时应用。氧疗时注意氧中毒、抑制呼吸、吸收性肺不张等副作用。机械通气用于普通氧疗不能纠正的低氧血症或血二氧化碳明显滞留者。四、路径医嘱：长期医嘱1.护理常规2.一级护理3.饮食（母乳喂养/人工喂养/混合喂养/幼儿喂养）4.中西医治疗：消啰散/化痰散穴位贴敷5.雾化：咳嗽剧烈时，可酌情予吸入糖皮质激素（ICS）联合β2受体激动剂雾化吸入痰液粘稠时，可予吸入性乙酰半胱氨酸溶液/吸入性盐酸氨溴索溶液雾化吸入病原检查提示病毒感染时，可予干扰素雾化吸入6.口服：止咳祛痰药物（黄龙止咳颗粒、小儿肺热咳喘口服液、氨溴特罗口服液等）7.静滴：依据病原学检查结果，给予抗病毒药物（炎琥宁、喜炎平等）或抗生素（头孢类药物、青霉素类药物、大环内酯