抵当汤临床及研究进展

#抵当汤临床及实验研究进展刘宾，王付（河南中医学院 450008）摘要:通过综述有关抵当汤的相关文献，说明了其临床和实验研究进展，有助于扩大抵当汤的应用，有助于相关疾病的治疗。关键词： 抵当汤；临床应用；实验研究抵当汤出自《伤寒论》 ，见于“太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”方由水蛭、虻虫、桃仁、大黄组成。具有破血逐瘀之功效 ,主治下焦瘀热证 [1]：少腹急结或疼痛固定不移、或拒按、不大便，或大便硬而反易，其色如柏油状，小便自利，发狂，或喜忘、或起卧不安、或身黄，小便自利；舌边有紫点，脉沉微等。临床广泛应用于前列腺炎、前列腺肥大和增生、脑梗塞、冠心病、糖尿病、静脉炎等疾病，收效良好。现将近年来有关抵当汤的临床应用进展及药理研究综述如下。临床应用前列腺肥大和前列腺增生前列腺肥大是中、 老年男性常见病之一， 属祖国医学“淋证”、“癃闭”范畴。多为瘀血邪热结聚下焦，内生症积，阻滞水道所致。 《景岳全书·癃闭》云：“凡癃闭之证。其因有四⋯⋯有因热居肝肾者，则或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。若此者，本非无水之证，不过雍闭而然，病因有余，可清可利，或用法以通之⋯⋯”故对于此病治疗有用活血祛瘀者，如《类证治裁·闭隆遗溺》：“或血瘀下焦小便闭塞，代抵挡汤” 。代抵当汤为活血祛瘀之剂，抵当汤也有活血祛瘀之效，且破坚散结力更强 ,可广泛用于治疗气血瘀结之顽症。华氏 [2]认为抵当汤能使热瘀肿结清化消散，则水道自通， 小便自利； 依此理用抵挡汤加味治疗前列腺肥大 40例,治疗结果：治愈 24例（排尿正常，症状体征消失，肛诊前列腺正常，残余尿测定为阴性， 观察3个月无复发） ；显效14例（排尿基本恢复正常，主要症状及体征好转，肛诊前列腺缩小） ；无效2例（临床症状及体征无改善，肛诊前列腺无缩小） 。总有效率为 95%。樊氏 [3]以加味抵当汤治疗前列腺增生症185例，其中临床治愈 63例，显效 96例，有效 18例，无效 8例，总有效率为%。不稳定性心绞痛不稳定心绞痛在中医称为真心痛， 治疗上多以活血化瘀宽胸理气为主。 抵当汤有活血祛瘀之效，且破坚散结力更强。刘氏 [4]在对照组治疗的基础上加入抵当汤，每日 1剂。方药：桃仁 15g、水蛭 15g、虻虫 10g、大黄 10g碾末，用温开水调服，每日 2次一般治疗组加服阿斯匹林、 β受体阻滞剂及钙离子拮抗剂。 治疗前1天及治疗后每天查心电图治疗前后抽血查 K+、血糖、血酯、心肌酶，部分患者作动志电图检查。由同一医师检查心率及心电圈变化。治疗组显效 8例，有效 7例，无效 1例， 总有效率 93.8%；对照组显效 6例， 有效 6例， 无效 4例， 总有效率 75.0%。糖尿病糖尿病晚期是并发症多发期， 其病种多且复杂多变。但有以下特点：即初期以阴虚燥热为主，继之气阴两虚，至晚期则虚实并见，本虚标实。虚为气血阴阳俱虚，实的本质是瘀血及由瘀血引起的各种变证。王氏 [5]用抵当汤加黄芪组成具有益气活血化瘀作用的“黄芪抵当汤” 结合辨证与其他方合用于糖尿病晚期内科并发症如中风、胸痹、血证、水肿、眩晕等，取得满意疗效。下肢深静脉血栓形成本病属中医脉痹范畴，由于久卧久坐伤及气血，气血运行不畅，阻于络道，脉络滞塞不通，营血回流障碍，水津外溢聚而为湿，化湿为热，湿热流注下肢而成病。营血瘀滞、脉络痹阻不通是关键病机。现代医学认为，由于各种有害因素导致血流滞缓，及血液成份变化， 管壁结构改变致血液处于高凝状态， 是静脉血栓形成的主要因素。针对于此，马氏 [6]以抵当汤为主合四妙勇安汤加味治疗下肢深静脉血栓形成的病人 19例， 治疗结果： 临床治愈 16例，显效2例，无效1例，总有效率 94.74%。栓塞性静脉炎产后静脉炎一般是由产褥感染引起， 导致双下肢静脉血栓的形成， 栓塞进入血液循环，使血液回流受阻。中医认为本病多因产褥不洁，产后体虚，邪毒乘虚而入，走窜于血脉之中， 血运受阻， 蓄积成瘀， 瘀毒互结， 化为毒热， 毒热郁遏，败血留滞，注于下肢而成。此时产妇体质虽虚，但其邪实，若不急抽其薪，一味施补，恰如抱薪投火，势必酿成燎原之势，而致实实之弊。治病必求其本，热由毒生，邪毒亢盛则热势驰张，死血瘀滞则痛楚难忍。因此，热毒瘀阻乃是此病之本，因而殷氏 [7]采用仲景之抵当汤为主治疗，收到满意疗效。王氏 [8]用抵当汤治疗产后栓塞性经脉炎 15例，其中治愈 14例，显效 1例，效果满意。外伤后便秘外伤后因瘀血内阻，加之卧床，致气机不畅。症见腹部胀满痛，无排便，腑气不行，瘀阻易化热，又可影响外伤的修复。何氏 [9]用抵当汤攻下瘀热，加甘草缓和水蛭、虻虫、大黄峻烈之性。共治疗 30例：其中显效 12例，有效（服药 2剂排便） 17例，无效 1例。总有效率 96.7%。溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎起病隐缓 ,病程冗长,主要病机为瘀血、壅热 ,孙占有[10]认为抵当汤有活血祛瘀 ,祛腐生新 ,改善循环 ,保护创面,促进愈合,止泄止痛的作用，因此以加味抵当汤内服配合中药灌肠治疗溃疡性结肠炎 127例，结果痊愈 85例,显效 31例,有效 9例,无效 2例,总有效率 98.43%，且加味抵当汤治疗溃疡性结肠炎疗效确切,不易复发。脑出血虽然中医学并无脑出血的记载， 但从其症状特点应属于祖国医学“中风”范畴。根据现代影像学，急性脑出血为脑内血管破裂，血溢与脉外，停滞于脑腑而不去的病症； 又依据中医学离经之血便是瘀的特点， 急性脑出血的病理核心是瘀血留滞。正是由于瘀血留滞脑腑，压迫脑髓，使脑髓肿胀，清气不能上奉，形成了急性脑出血的证候。 《血证论》云：“凡系离经之血，与营养周身之血已睽绝而不和⋯⋯，此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机，故凡血证，总以去瘀为要。”宗其意，张歌心等[11]用《伤寒论》中抵当汤治疗急性脑出血，结果表明：抵当汤治疗脑出血，总有效率 92.5%，取得了较单纯西药有效率 65.3%明显满意的疗效。2实验研究抗癌作用和增强机体免疫功能王氏等[12]研究了抵当汤对肿瘤转移的抑制作用及其机理表明： 活血化瘀药物对肿瘤转移的影响，是因为它们可以抑制动物肝脏内 EGFR的表达，限制了细胞骨架某些成分的激活，影响到细胞骨架的重构、 粘附和移动， 从而抑制了肿瘤细胞的粘附能力和移动性。 吴氏[13]利用环磷酰胺这一免疫抑制剂来对比观察抵当汤对荷瘤小鼠免疫功能的影响。 实验结果提示抵当汤具有提高机体非特异性免疫功能的能力。其一，提高了小鼠的外周血白细胞数量；其二，增加小鼠免疫器官胸腺和脾的重量。 实验结果又提示抵当汤具有提高机体特异性免疫功能的能力， 特别是体液免疫功能的能力。姜氏 [14]采用给 S180荷瘤小鼠灌服抵当汤化裁方发现 ,抵当汤化裁方可以明显抑制肿瘤生长， 且能够增加荷瘤小鼠外周血 CD+4T淋巴细胞、 CD+8T淋巴细胞数量 ,调节 CD+4/CD+8比例 ,提高荷瘤小鼠 T淋巴细胞的增殖能力。改善糖尿病及其并发症的作用张玉辉[15]采用随机对照的方法，用抵当汤治疗 37例2型糖尿病患者，发现抵当汤能降低胰岛素抵抗， 从而改善糖代谢。 沈祥峰等[16]通过研究抵当汤对胰岛素抵抗大鼠肝脏组织 PAI-1mRNA表达的影响，发现抵当汤能明显下调胰岛素抵抗大鼠PAI-1mRN的表达，认为可能是抵当汤改善胰岛素抵抗的机理之一。张氏A [17]通过临床观察发现： 抵当汤改良方能有效降低 DN早期患者的微白蛋白尿、 改善内生肌酐清除率、降低血糖及糖基化血红蛋白、调节血脂提高 SOD活性及 NO含量、降低MDA含量及 ET浓度等。保护肾脏微小血管的内皮细胞，协调肾小球血管的舒缩功能以有利于肾脏微循环的畅通， 从而使肾脏血流动力学障碍得以改善、 肾小球高滤过状态得以纠正， 以免肾功能进一步受损并使其逐渐恢复正常。 王乃利等[18]用ADP诱导体外血小板聚集试验、纤溶活性测定等五种测定，筛选 12类中药活血化瘀方剂有抗凝作用，其中抵当汤等 5方具有强抗凝作用及纤溶活性；王莒生等[19]发现益气养阴活血方剂可降低糖尿病患者血浆内皮素水平， 有一定保护内皮细胞作用，对防治糖尿病血管并发症有积极意义；还有众多学者对黄芪、水蛭、大黄的现代药理进行了分析， 认为这些药物具有清除自由基、 降低IV型胶原和(或)抗氧化作用；改善血液流变学指标，改善微循环作用。大黄还有改善肾功能、降血脂作用。 [20-23]减少动脉粥样硬化的作用温晓辉等[24]通过实验观察抵当汤对去卵巢大鼠血脂及内皮素 1(ET-1)mRNA、血管内皮细胞黏附分子 1(VCAM-1)mRN表达的影响，A 发现抵当汤组大鼠血 TC、TG、LDL-C水平较模型组均降低 ,HDL-C水平较模型组均升高；同时抵当汤组大鼠主动脉组织 ET-1mRN、AVCAM-1mRN的表达明显低于模型组。A 认为抵当汤通过调节血脂 ,减少细胞黏附分子的生成，以发挥保护内皮功能的作用 ,从而能防治动脉粥样硬化的形成,减少各种心脑血管疾病的发生。黄氏等 [25]在《伤寒论》抵当汤基础上加减成抵当汤改良方，由生水蛭、大黄 （酒浸熟制 ）、肉桂组成。通过实验显示：抵当汤改良方对实验性 AS家兔能有效调节血脂代谢紊乱，提高血 SOD活性，降低脂质过氧化物的最终代谢产物—— MDA的含量 ,且显著降低主动脉的 CER含量 ,阻止泡沫细胞的形成与凋亡， 从而减少主动脉的脂质斑块面积。 并认为抵当汤改良方良好的抗 AS的效应与其抗脂质过氧化损伤、阻抑泡沫细胞的凋亡等有关。抗冠心病 PTCA术后再狭窄TC等的含量， SOD、MDA、NO、ET等反应内皮损伤及功能变化的指标，血管平滑肌细胞增殖细胞核抗原的改变等能较准确、客观地评价药物抗冠心病 PTCA术后再狭窄的作用。黄氏 [26]通过实验显示：抵当汤改良方能有效降低血清 TC及低密度脂蛋白 （动脉血管危害因子 ）的主要载脂蛋白 （apoA）含量，提高高密度脂蛋白（动脉血管保护因子 ）的主要载脂蛋白 （apoA）含量；提高 SOD活性及 NO水平，降低 MDA含量及 ET浓度以保护血管内皮，协调血管舒缩功能，防止血栓形成；抑制血管平滑肌细胞 PCNA的表达活性。改善脑血管供血颜乾麟[27]根据“脑髓纯则灵，杂则钝”的观点，指出到老年，气虚、气郁均可引起血流不畅而致血瘀， 瘀血入脑与精髓逐渐枯萎而致痴呆。 唐启盛[28]阐述了王永炎关于 VaD发病机理的新观念： “肾虚是 VaD发生与发展的根本原因，而痰浊停聚和脉络瘀阻后化毒为害，产生的‘内生之毒’ 则为 VaD发病过程中的基本病理环节” 。因此，活血祛瘀是治疗 VaD的重要方法之一。抵当汤具有攻下瘀血作用，本方中药物均具有显著的抗凝和抗血栓形成作用， 其中桃仁尚能显著增加脑血量和降低血管阻力，水蛭还能溶栓。夏氏 [29]通过实验研究表明 ,本方具有降低MDA升高, SOD改善血液流变学和微循环等作用。方中药物古今均无健脑益智,功用的报道， 而抵当汤显示出对老年动物的记忆有良好的改善作用， 可与本方有抗氧化、清除氧化代产物、 改善血液变学和增加脑血流量有关。 为抵当汤治疗老年期痴呆血瘀气滞证提供了实验依据。提高抗炎性因子水平，保护脑细胞功能大量研究表明 ,细胞因子的活化和释放 ,在高血压脑出血 （急性期 ）诱导的SIRS中起重要作用。 细胞因子是体内活化的免疫细胞以及其他多种细胞产生的有多种生物活性的小分子多肽 ,是免疫及炎症反应中细胞之间交流的信号。高血压脑出血(急性期)产生的 SIRS中主要参与的细胞因子主要有 TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10等。 TNF-α既可以直接损伤血管内皮细胞 ,增加其通透性刺激中性粒细胞脱颗粒及内皮细胞黏附 ,又可以刺激肺泡巨噬细胞、 上皮细胞和间质细胞 ,引起其他细胞因子的继发释放 ,导致细胞因子释放的第二高潮 ,同时也可以诱导产生 IL-6、IL-8、IL-10等多种细胞因子。 高血压脑出血 (急性期)期间的抗炎细胞因子 IL-10的释放可抑制促炎细胞因子的释放 ,且能抑制单核细胞与巨噬细胞的活性并抑制TNF-α和IL-6的合成。故高血压脑出血 (急性期)IL-10的表达可能是机体的一种自身保护机制。 抗炎和促炎细胞因子间的平衡对于炎性反应程度与临床预后有重要的意义。 张海等[30]通过实验研究表明，高血压脑出血 (急性期)风痰瘀阻型、 肝阳暴亢型、痰热腑实型患者采用抵当汤治疗后 ,TNF-α、IL-6、IL-8细胞因子水平下降；而IL-10水平则升高 ,与治疗前相比有显著性差异。 结果说明抵当汤对高血压脑出血患者 (急性期)可降低炎性细胞因子水平 ,减少炎性反应的发生，保护脑细胞功能。3讨论近年来，对抵当汤的研究仍处于探索阶段， 随着研究手段和力度的不断加强，对本方的认识渐趋深入。虽取得一定进展， 但还存在着诸多问题， 多数报道属小样本及零星的各案分析，缺乏大样本、多中心、随机双盲对照的前瞻性研究。今后对抵当汤应侧重于实验室研究， 以增强其科学性和可靠性。 随着中医药技术的现代化，今后应充分利用中药多途径、多靶点、多层次的整合效应，加强临床与实验研究相结合，从多方面探讨抵当汤的作用机制，增强临床疗效。参考文献：王付编著 .经方学用解读 [M].第一版,北京:人民军医出版社 ,2004,384.华刚.抵当汤加味治疗前列腺肥大 40例[J].陕西中医 ,2004;25(12):1088.樊学中.加味抵当汤治疗前列腺增生症 185例[J].河南中医 ,1999;19(6):7.刘国辉,诸葛丽敏 .中西医结合治疗不稳定心绞痛 16例[J].湖南中医杂志 ,1999;15(4):21.王军.“黄芪抵当汤”在糖尿病晚期内科并发症治疗中的运用 [J].江苏中医 ,2002;23(12):12.马建波.抵当汤合四妙勇安汤治疗下肢深静脉血栓形成 19例[J].北京中医杂志 2003;22(2):31.殷铭珠.抵当汤治疗产后静脉炎的体会 [J].中国医药学报 ,1996;11(2):58.王陆军,张文友.抵当汤治疗产后栓塞性经脉炎 15例[J]河南中医 ,1998;18(6):355.姚政等.加味抵当汤治疗急性脑出血的临床观察 [J].实用中西医结合杂志 ,1997;10(7):665.孙占有.加味抵当汤内服配合愈疡Ⅰ号灌肠治疗溃疡性结肠炎 127例[J].山西中医 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