脊柱损伤-TLICS分型

脊柱损伤—TLICS分型

——胸腰椎损伤分型与评分

简介TLICS发表于2015年5月1日。全称为胸腰椎损伤分型与评分（TheThoraco-LumbarInjuryClassificationandSeverityscore），是针对胸腰段脊柱损伤的分型系统，用于协助临床治疗。与其他分类方式不同，TLICS是一个简单的评分系统，重点描述用以预测脊柱稳定性、将来畸形的情况和进行性神经损害等方面的特征。大部分的脊柱损伤分型系统是基于损伤的机制，并且用以描述损伤发生方式。这些都是在一种前提下，即由于前屈的力量导致脊柱的骨折，所以治疗方法首先应该通过在患者背部放置固定支架或者外科手术校正脊柱于背伸位来解除前屈力量。但是，有些损伤被认为是背伸机制导致的，结果证明是由于俯屈所致，反之亦然。所以在一部分病例中，这种描述可能会形成一种误导。另一个分型的问题是，例如AO分型，较为复杂，导致不同影像医师间描述存在差异。目前较受欢迎的Denis三柱分型却导致了另一种情况，因为它所用的术语为稳定和不稳定，所以在很多病例中，与外科手术的必要性之间没有很好的相关性。此外，稳定性含义模糊，可以指骨的稳定性，也可以指神经学上的稳定性或者长期（韧带）的稳定性。这两种常用的分型系统不能系统性的考虑患者神经学状态和用以确定后部韧带复合体（PLC）完整性的MRI检查指征。由于以上原因，脊柱损伤研究小组（SpineTraumaStudyGroup，STSG）在2005年提出了TLICS分型系统，作为简单、易于使用的工具，用来帮助临床决策，也可替代现有的分型系统。TLICS由三类参数组成：1、形态学损伤2、后部韧带复合体（PLC）完整性3、神经学状态每一个参数可评0-4分，总分是三项参数总和，最多为10分。总分值用来建议手术的必要性，大于4分提示需要手术治疗。TLICS三种独立参数1形态学短期稳定性压缩性爆裂性横行移位、旋转牵拉性1234X线CT2PLC完整性长期稳定性完整可疑损伤023MRI3神经学状况完整神经根症状脊髓完全损伤脊髓不完全损伤马尾02233体格检查手术必要性0-34＞4不手术外科抉择手术后部韧带复合体完整性在TLICS系统中起到重要作用，CT检查有时可以确定PLC的损伤，但是有时必须行MRI检查。当存在多发性骨折时，必须进行分别评分，将以最高分来决定治疗方式。形态学和PLC完整性需要分别评分，例如，当横行移位或旋转损伤时，PLC也总被累及，总分应当为3+3=6分；当有后侧部分离时，PLC总被累及，计为4+3=7分；然而当有前部分离时，PLC有或没有累及时，计为4分或者4+3=7分。形态学TLICS系统将描述损失形态作为模式，而不是描述损伤的机制。大部分时候，形态学和损伤机制是匹配的，但是有时候也不一致。1、压缩是由于俯屈的轴向力2、爆裂是由于严重轴向负荷所致的压缩3、横行移位、旋转是由于水平面移位4、牵拉是由于垂直平面移位压缩1分单纯压缩楔形畸形爆裂2分压缩伴椎体后上部碎骨块后移横向移位旋转3分旋转、剪切前或侧方移位椎小关节脱位牵拉4分后柱的水平骨折后柱的分离后部韧带复合体PLC作为脊柱后部的“张力带”，在脊柱的稳定性中具有重要作用。PLC的撕裂将会导致不愈合，可导致脊柱后凸和塌陷。PLC是由棘上韧带、棘间韧带、小关节囊和黄韧带构成。棘上韧带为强壮的条带状韧带，从C7到骶骨的棘突尖。棘间韧带相对薄弱，膜状结构，连接相邻棘突。黄韧带的收缩力将椎体连接在一起，保持其排列整齐。小关节对抗旋转力。PLC病变的CT特征：1、脊间隙增宽2、棘突或者小关节的撕脱性骨折或横行骨折3、小关节间隙的增宽或者脱位4、椎体横向移位或旋转当CT确定PLC损伤时，可以评3分。由于PLC的完整性涉及多根韧带，为充分诊断PLC病变，有时需要行MRI检查，特别是CT没有脱位和撕裂。PLC病变的MRI特征1、确定：3分，黄韧带或棘上韧带的T1WI、T2WI正常低信号缺失。2、不确定：2分，无明确撕裂的水肿；棘间韧带或沿关节间隙的T2、SPIR或STIR高信号。MRI容易过度诊断PLC的损伤。在某些情况下，是爆裂骨折合并PLC撕裂还是分离合并PLC撕裂以及压缩性骨折，确定起来很困难。你必须决定到底谁是主体问题：椎体塌陷还是分离。两种情况下TLICS评分都很高，通常都是外科治疗的指证。神经学状况第三类是神经系统状态由神经科医生或外科医生判定。放射科医生可以报告一下内容：脊髓病变或神经受压骨折碎片向后移位和椎管的狭窄程度硬膜外血肿有一点值得注意的是：不完全性脊髓损伤手术较完全性脊髓损伤手术受益会更多。因此完全性脊髓损伤评分为2分，不完全脊髓损伤为3分。其他影响治疗抉择的因素：胸骨骨折脊柱强直同水平多发的肋骨骨折无法固定伤口既往存在的畸形图示椎体骨折并棘突骨折，同时有胸骨骨折。类似于Denis的三柱分型法，有学者将胸骨考虑为上胸椎骨折的第四柱，把它作为这类患者治疗和评估时的独立变量。脊柱强直强直性脊柱的患者（强直性脊柱炎、盘状关节炎和类风湿性关节炎）容易发生脊柱骨折，即使因为受到很轻的损伤后。脊柱韧带骨化和环状纤维钙化改变脊柱生物力学，生成长杠杆臂，限制吸收撞击的能力。通常骨骼会有明显的骨质疏松。该图显示了典型的强直性脊柱炎患者的脊柱，摔倒后背部X线未发现骨折，然而CT显示很薄的骨折线通过椎体的前侧以及棘突。影像所见：1、骨髓水肿；2、黄韧带撕裂（黄箭头）；3、骨折通过后柱（红箭头）TLICS评分较高，因为有分离和PLC损伤形态学单纯压缩性骨折是最常见的损伤形式，可见90%的病例中。表现为椎体前部高度减少或椎体终板断裂。椎体后部骨皮质完整，该特征用于鉴别单纯性压缩性骨折和严重的爆裂性骨折。单纯性压缩性骨折时，椎体后部骨皮质可轻度向后突出，只要后部没有游离骨碎片移位，就是楔形压缩性骨折，而不是爆裂性骨折。1、楔形；2、前上壁皮质断裂；3、骨小梁嵌顿所致的水平硬化带；4、上缘终板骨折，下缘终板很少见；5、椎体后部骨皮质完整，区别于爆裂性骨折。影像显示压缩性骨折，可见椎体前上部皮质断裂，垂直高度减小，后部骨皮质完整。矢状位重建图示骨皮质断裂。注意2.5mm层厚轴位图可能看不到骨折，在薄层可以看到。注意水平带状的高密度影，通常描述为硬化。这种密度并不意味着陈旧性骨折，已经愈合并骨质硬化。这个是急性骨折的骨小梁嵌顿。与X线比较，在CT和MRI影像上可看见更多处骨折，在临床上很常见。诊断压缩性骨折易犯的错误：先天畸形骨软骨病所致终板不规则缘椎骨图示两例骨软骨病，右图伴驼背。爆裂性骨折属于压缩性骨折的严重变异，具有神经功能缺损的风险更高。爆裂性骨折TLICS形态学评分为2分，意味着患者可以考虑非手术治疗。在没有神经功能缺损下，应该行MRI证实PLC的完整性，特别是爆裂性骨折拟行保守治疗时。Denis分型法将爆裂性骨折归类为双柱损伤，称其不稳定，要求手术固定。后来的Denis修正版认识到，当PLC完整时，双柱损伤可行非手术治疗。1、椎体后上部骨折碎片后移–楔形压缩可表现为后缘皮质突出，但不表现后移。2、椎体矢状骨折（90%）；3、后柱矢状骨折（85%）；4、椎弓根间距增宽（80%）爆裂性骨折的典型特征：碎骨块向后移位。这也是与单纯性压缩性骨折的区别点。在Denis分型中，这将是三柱骨折（前/中/后），提示不稳定性骨折。在TLICS分型中爆裂骨折形态学评分为2分。治疗将取决于PLC的完整性和神经学状况。椎弓根间距增宽，通常为矢状骨折所致，可见于80%爆裂性骨折。侧位图示典型爆裂性骨折，前后位中，与上下椎体相比，椎弓根间距轻度增宽。轴位显示骨碎块移位，压迫硬膜囊。CT显示右侧椎小关节间隙增宽，MRI显示关节积液。矢状位显示无后部韧带损伤，前纵韧带断裂。图示：1、形态学为爆裂性骨折（2分）。2、PLC损伤伴骨折通过相邻棘突，其中一个骨折为典型的撕脱性骨折。3、TLICS评分为5分。棘突骨折提示分离存在，形态学应该为4分。但是该病例最突出表现为压缩。横向移位-旋转这类骨折包括所有水平方向移位的骨折：一个椎体较另一个椎体做侧对侧运动，如左向右，或前向后，或侧向侧旋转运动。通常一侧或双侧小关节旋转可见于旋转骨折，是损伤较为严重的一类骨折，总累及PLC。TLICS评分中，形态学为3分，PLC评3分，总计6分，提示需要手术固定。1、前或外侧移位；2、椎小关节断裂或旋转；3、肋骨或横突骨折；4、CT示骨折块斜行线样排列；5、PLC总被累及，评分为3+3=6（手术）。该例为横向骨折，双侧小关节脱位，同时有棘突的水平骨折，伴椎管明显狭窄。1、C7相对T1前滑移；2、椎间盘后突出；3、脊髓压迫；4、由于挫伤或骨折引起的部分椎体脊髓水肿；5、棘间水肿、C7-T1黄韧带撕裂、T1-T2棘上韧带撕裂。第一印象可能是爆裂性骨折。图示：1、上位椎体向前轻度移位；2、脊柱后凸；3、椎小关节突骨折。即使没有明显移位，还可以认为是横向移位。轴位可见横突骨折、肋骨骨折。是横行移位-旋转骨折的典型征象。牵拉性骨折牵拉损伤是指相邻椎体分离或拉开。是一种严重的损伤。由于骨或韧带等支撑机构被拉开，脊髓损伤机会增大。后侧部的牵拉可导致前测椎体的压缩性骨折，所以不要只看压缩性骨折而忽略牵拉伤。有些病例很难区别是牵拉伤合并压缩性骨折，或是压缩性骨折合并PLC损伤。如果牵拉伤是主要特征，则形态学评分4分，PLC常受累，TLICS总分7分，压缩为主要特征，则形态学评分2分，合并PLC损伤TLICS计5分，这两类均需要手术治疗。1、较楔形压缩性骨折有明显压缩存在；2、后柱水平骨折；3、偶发类型：较轻或无压缩；4、后柱分离。图示：该病例主要表现为后柱的水平骨折，椎体几乎未显示明确压缩。有三个椎体受累，仅计评分最高的椎体。基于影像的TLICS评分为7分：牵拉伤4分。PLC受累3分。本例有明显的椎体压缩。但是更重要的是后柱的水平骨折。基于影像的TLICS评分为7分。图示：1、后牵拉伤伴后柱水平骨折（红箭头）2、棘突撕脱性骨折（黄箭头）3、椎小关节间隙增宽（绿箭头）4、爆裂性骨折该病例牵拉是重要表现。TLICS计4+3=7分。本例为典型的牵拉伤，主要特征是分离，没有太多其他征象。椎间隙较正常宽约4倍。两侧椎小关节分离。还存在棘突骨折，不是关键因素，但常与外伤合并。MRI显示黄韧带以及部分棘间韧带的断裂，基于影像的TLICS评分：形态学4分；PLC损伤3分。该患者发展为脊髓损伤具有很高风险。本例侧位像压缩性骨折。前后位似无明显畸形，当放大图像后，发现棘突间距不一样。仔细观察侧位图可见椎小关节分离。MRI能反映整体情况，可发现椎体骨折相关的水肿和棘突旁肌肉的水肿。PLC存在较大范围的损伤，包括黄韧带和棘间韧带。TLICS评分：4+3=7分。另一个会被认为压缩性骨折的病例。椎体前部高度减小，可见嵌顿所致高密度带，两份椎体的前上角骨折。其中一个棘突分为两半，具有较宽的分离。所以为牵拉性骨折。形态学评分为4分。本例是很好的教学病例，棘突间距增宽，可见一骨碎片，撕脱远离10mm以上。这个细微的征象意味着有很重的损伤。强直性脊柱炎患者，横向移位或牵拉伤风险高。本例患者可见前侧部牵拉，注意容易忽略强制性脊柱和严重损伤。本例为摩托车外伤的患者。MR显示黄韧带、棘间韧带和棘上韧带断裂，后柱骨折和椎体压缩。行后路脊椎融合术。另一例牵拉伤。术中证明是棘上韧带断裂（红箭头和黑箭头）。病例1影像学表现：1、形态学上。椎体骨折并骨折碎块后移，诊断爆裂性骨折（2分）。2、PLC损伤伴棘间韧带水肿和黄韧带撕裂（3分）。仅基于影像，TLICS评分为5分，患者有手术指征。病例2影像学表现：1、形态学：爆裂性2分。2、PLC：右侧椎小关节轻微增宽，2或3分。基于影像的TLICS，4或5分。已行脊椎融合术。病例3影像学表现：1、形态学：横向移位（3分）。2、PLC：横向移位总会伴有撕裂（3分）基于影像的TLICS评6分。病例4影像学表现：1、形态学：牵拉性骨折（4分）。2、PLC：后部牵拉总会伴有撕裂（3分）基于影像的TLICS评7分。小结TLICS三种独立参数1形态学短期稳定性压缩性爆裂性横行移位、旋转牵拉性1234X线CT2PLC完整性长期稳定性完整可疑损伤023MRI3神经学状况完整神经根症状脊髓完全损伤脊髓不完全损伤马尾02233体格检查手术必要性0-34＞4不手术外科抉择手术形态学损伤压缩1分单纯压缩楔形畸形爆裂2分压缩伴椎体后上部碎骨块后移横向移位旋转3分旋转、剪切前或侧方移位椎小关节脱位牵拉4分后柱的水平骨折后柱的分离PLC完整性无损伤0分疑似损伤2分损伤3分压缩性骨折1、楔形2、前上壁皮质断裂3、骨小梁嵌顿所致的水平硬化带4、上缘终板骨折，下缘终板很少见5、椎体后部骨皮质完整，区别于爆裂性骨折爆裂性性骨折1、椎体后上部骨折碎片后移

–楔形压缩可表现为后缘皮质突出，但不表现后移。2、椎体矢状骨折（90%）3、后柱矢状骨折（85%）4、椎弓根间距增宽（80%）横向移动/旋转骨折1、前或外侧移位2、椎小关节断裂或旋转3、肋骨或横突骨折4、CT示骨折块斜行线样排列5、PLC总被累及，评分为3+3=6（手术）牵拉性骨折1、较楔形压缩性骨折有明显压缩存在2、后柱水平骨折3、偶发类型：较轻或无压缩4、后柱分离参考文献ANewClassificationofThoracolumbarInjuriesTheImportanceofInjuryMorphology,theIntegrityofthePosteriorLigamentousComplex,andNeurologicStatusbyAlexanderR.Vaccaroetal.Chance-TypeFlexion-DistractionInjuriesintheThoracolumbarSpine:MRImaging