管理年实施方案

为规范乡镇卫生院管理，加强乡镇卫生院医疗服务能力建设，巩固基层医疗卫生机构综合改革成果，增进乡镇卫生院健康可持续发展，根据烟卫农〔〕23号文献《烟台市乡镇卫生院管理年活动方案》，结合本市实际，制定了《栖霞市乡镇卫生院管理年活动实行方案》，确定于8月-7月开展以“规范管理，提高能力”为主题的乡镇卫生院管理年活动。请各卫生院根据各自实际，制定详细的贯彻方案，认真组织实行，保证管理年活动获得实效。蛇窝泊中心卫生院管理年活动实行方案

根据《栖霞市乡镇卫生院管理年活动实行方案》的工作规定，我院确定于8月-7月开展以“规范管理，提高能力”为主题的镇卫生院管理年活动，为了保证这一活动的顺利开展，特制定本方案。

一、工作目的围绕“规范管理、提高能力”的主题，规范乡镇卫生院临床诊断服务、公共卫生服务、乡村卫生一体、新型农村合作医疗、财务管理、基本药物制度实行、医护人员和医德医风管理，重点加强乡镇卫生院医疗服务能力建设，发挥乡镇卫生院综合服务功能，增强乡镇卫生院活力，力争通过两年的时间，到达管理年活动评价优秀原则。健全医院工作制度，规范服务行为，提高服务质量。推进我院向功能合理、规模适度、服务规范、健康运行方向发展。二、工作重点（一）规范乡镇卫生院管理。以临床诊断、公共卫生服务、乡村一体化、新型农村合作医疗、财务管理、基本药物制度、医护人员和医德医风管理为重要内容，规范乡镇卫生院管理。1、临床诊断服务管理（1）建立医疗质量管理组织机构，院长为医疗质量管理第一负责人，全面负责医疗质量工作；明确专（兼）职管理人员详细负责，对医疗质量行使指导、检查、考核、评价和监督职能。实行医疗质量责任追究制。（2）执行诊断护理规范、常规，建立并贯彻各级各类人员岗位责任制，重点贯彻首诊负责制度、医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者急救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度等医疗质量安全管理关键制度。（3）加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理，通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改善医疗质量。（4）开展医务人员“三基”训练，建立“三基”培训与考核管理制度，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”人人达标。（5）规范医疗文书书写，医疗文书书写及时、精确、完整、规范，建立健全病历全程质量控制、评价、反馈制度，病历、处方合格率到达规定指标。建立病案管理制度并组织贯彻。（6）加强医疗服务安全管理，坚持“严格规定、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全教育，定期开展医疗质量和医疗服务安全分析。（7）制定重大医疗过错行为和医疗事故防备预案，及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过错行为。（8）医疗技术管理符合国家规定，具有与开展的技术和项目相适应的技术力量、设备和设施。强化合适卫生技术的引进、消化与使用。（9）执行门（急）诊诊断、急救常规和操作规程，配齐常用急救药物、器材，门（急）诊诊断及时、有效。（10）按规定配置护理人员，贯彻临床护理规范、操作规程，开展人性化护理服务，定期对护理质量进行检查评价。（11）加强中医药医疗服务管理。按照卫生部、国家中医药管理局印发的《乡镇卫生院中医药服务管理基本规范》的规定，重点加强中医科、中药房的建设与管理，配置中医类别医师、配置中医诊断设备，严格遵守国家有关中医诊断治疗原则、技术原则和操作规范，可以运用中药饮品等6种以上中医药技术措施，开展常见病、多发病基本医疗和防止保健服务。（12）合理用药，重点加强抗菌药物使用管理，执行抗菌药物临床应用基本原则和分级使用原则。加强特殊药物的管理，对毒性药物、麻醉药物和精神药物等必须按国家有关规定进行管理并监督使用。（13）制定临床输血管理制度，贯彻临床用血申请、登记制度，执行输血前检查和查对制度，严格执行输血技术操作规范，规范和保留所有临床输血文献及记录。（14）加强感染管理，重点加强对手术室、产房、检查科、口腔科、消毒供应室等感染控制重点部门的管理。医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范。做好常规消毒工作，加强无菌物品的保管。按规定做好医疗废物处置，一次性注射器、输液器必须消毒毁形。2、公共卫生服务管理（1）设置公共卫生科，按照规定配齐公共卫生服务人员、业务用房和设备。贯彻对村卫生室开展基本公共卫生服务的管理、监督、考核和人员培训职能。（2）组建乡镇卫生院全科医生服务团体，推行乡村医生签约服务，严格执行签约服务规范，提高签约服务质量，逐渐扩大签约服务范围，乡村医生签约服务要覆盖所有乡镇卫生院，老年人、慢性病和重性精神疾病患者等重点人群签约率到达100%，及时更新和维护居民健康档案，规范建立居民电子健康档案，逐渐建立稳定、可持续的基本公共卫生服务提供新机制。（3）做好辖区内妇幼卫生工作，及时建立孕产妇保健、小朋友保健有关表、卡、册，定期上报妇幼卫生报表，按规定完毕孕产妇保健、产后访视和小朋友健康检查及新生儿访视等孕产妇和0-6岁小朋友健康管理服务工作。开展或协助开展妇女病普查普治、新生儿疾病筛查、听力筛查工作，贯彻高危孕产妇的管理，执行分级住院分娩、急救和转诊、转院制度。（4）开展多形式的健康教育活动，以满足广大人民群众对健康知识日日增长的需求，从而使健康知识覆盖率和健康知识知晓率得到很大的提高。协助县级卫生监督机构做好辖区内的公共卫生监督管理。做好中医药服务有关工作。（5）贯彻门诊日志和传染病登记制度，及时发现传染病疫情进行初期防止控制，并按法律规定和疫情网络直报规定进行汇报，积极配合疾控机构对疫情的调查和处置，贯彻人员防护、消毒隔离、疫点处理、督导检查和效果监测等防控措施。（6）建立规范的艾滋病检测点，负责对检测阳性者再次采集血样，送县（市、区）疾病控制机构进行检测。定期对辖区内艾滋病防治重点公共场所进行防治知识宣传、干预。在疾病防止控制机构指导下，做好艾滋病患者及其家眷的随访、检测、治疗和干预等工作。（7）在结核病防治机构的指导下，做好肺结核患者居家治疗期间的随访、监督服药等服务管理。协助对肺结核患者、疑似肺结核患者及有可疑症状的亲密接触者进行转诊及追踪。对辖区内居民开展结核病防治知识宣传。（8）建立传染病预检、分诊制度，设置预检分诊台。整年规范开设发热门诊。规范管理狂犬病暴露处置门诊。

（9）有条件的乡镇卫生院每年5-10月份规范开设肠道门诊，不具有条件的设置腹泻病诊断专桌，对所有腹泻病例进行登记汇报。对可疑霍乱病例进行快诊筛检。

（10）规范设置防止接种门诊，开通免疫规划信息管理系统，负责本辖区小朋友防止接种工作，疫苗常规免疫、补充免疫接种率和及时接种率到达规定规定，适龄小朋友防止接种建卡、建证率达100%，疫苗的贮存和运送应符合温度规定。开展疑似防止接种异常反应的监测、汇报和现场处理等工作。（11）建立死因登记管理制度，开展死因漏报调查，及时报送《居民死亡医学证明书》，指导辖区村医（小区医生）死因登记汇报工作。做好35岁以上患者首诊测血压。指导村（小区）组织慢性患者自我管理小组，实行慢性病综合干预。

（12）协助上级卫生行政部门及精神卫生医疗机构开展村医重性精神疾病防治知识培训，承担辖区内重性精神疾病患者信息搜集与网络汇报工作，开展重性精神疾病患者线索调查。在精神卫生防治机构指导下，定期随访患者，指导患者服药，向患者家庭组员提供护理和康复指导，有条件可实行患者个案管理计划。（13）指导开展乡镇爱国卫生工作，定期组织辖区开展病媒生物防制活动。协助开展农村改厕及卫生镇、卫生村、卫生单位创立活动。协助开展“健康山东”有关工作，做好辖区基层健康指导员培训、推荐及管理工作。3、乡村卫生一体管理积极推进乡村卫生服务一体化管理模式。在明确财产和法人关系的前提下，对卫生院和村卫生室的人员、业务、药物、房屋、设备、财务和绩效考核等实行统一规范的一体管理。（1）统一资产管理。探索领办个体村卫生室，并通过政府购置、乡镇卫生院认购等形式，将属个人所有的村卫生室房屋、设备等资产收归卫生院所有。一体管理的村卫生室的房屋应由村集体免费提供，并由卫生院调配使用。（2）统一业务管理。卫生院和村卫生室共同承担医疗卫生服务职能，实行目的管理，定期考核评价。（3）统一财务管理。卫生院和村卫生室严格执行国家规定的财务会计制度，规范会计核算和财务管理，公开医疗服务和药物收费项目及价格，做到收费有单据、账目有记录、支出有凭证。（4）统一人员管理。有条件的话，卫生院要探索实现乡村两级医疗卫生技术人员共管共用，建立乡镇卫生院工作人员到村卫生室轮岗工作制度，将具有执业（助理）医师资格的乡村医生聘任到卫生院工作。（5）加强绩效考核。在市卫生局的统一组织下，做好对村卫生室的考核工作。重点加强对基本医疗、基本公共卫生服务和群众满意度的考核，充足调动农村基层卫生技术人员工作积极性，将考核成果作为补助经费的发放根据。实行绩效一体管理，将村卫生室作为卫生院的内设机构，实行统一考核，统一管理，逐渐建立统一的人事分派制度。（6）建立乡村医生准入、退出机制，稳定乡医队伍，乡村医生执业地点变更必须经本局注册。4、新型农村合作医疗管理执行《山东省新型农村合作医疗定点医疗机构暂定规定》和《山东省新型农村合作医疗定点医疗机构规章制度（试行）》，保证合作医疗规范有序运行，重点贯彻如下工作：（1）按照规定设置工作机构，配置工作人员，安排工作用房和办公设备，设置规范的赔偿兑付窗口、宣传栏、赔偿公告栏和投诉举报箱。（2）严格执行《山东省新型农村合作医疗报销药物目录》和《山东省新型农村合作医疗诊断项目（试行）》，控制医药费用不合理增长，提高参合农民可报费用比例，执行目录外用药和自费诊断项目告知承认制度，参合住院农民自费药物和自费诊断项目费用控制在住院总费用的5％以内。（3）严格执行《山东省新型农村合作医疗基金财务制度》，杜绝套取、骗取新农合基金行为，保证基金安全。严格执行费用赔偿审核程序，规范审核报销资料。5、财务会计管理（1）各乡镇卫生院必须使用财政部门统一印制的收费票据，实行领用核销制度，单位的所有收入纳入财务统一核算，严禁公款私存现象发生。贯彻会计岗位公开设置制度。（2）加强经营管理，认真核算单位的各项业务收入。支出方面应严格按规定程序办理审批手续。各项支出要按同意的预算和规定的经费开支范围、原则执行。（3）财会部门负责固定资产总账和一级明细分类账，进行金额核算；财产管理部门负责二级明细分类账，按类别、品名、规格型号，进行数量金额核算。同步，应加强药物、卫生材料等库存物资的管理，减少医疗成本和药物、材料的消耗。（4）建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。建立并贯彻财务工作向职工大会汇报制度。（5）严格执行国家价格政策，向社会公开收费项目名称和原则，为患者提供费用查询服务。（6）建立内部绩效考核分派方案，体现绩效优先、兼顾公平的原则，职工工资与业务工作绩效挂钩。（7）各单位应按《会计档案管理措施》的规定，建立会计档案的立卷、归档、保管、调阅和销毁等管理制度，做好会计档案的管理工作。6、基本药物制度管理（1）所有配置使用国家基本药物和省增补药物，并贯彻零差率销售政策。优先使用国家基本药物。省增补药物销售额占药物总销售额的比例一般不超过35%。（2）严格执行基本药物省级网上集中采购，不私自网下采购非基本药物或基本药物非中标产品。（3）科学选择配送企业，选择规模大、网络广、服务优、信誉好并且具有现代物流能力的企业进行配送。（4）严格执行《山东省基层医疗卫生机构基本药物网上采购及货款结算管理措施（试行）》有关规定，及时足额上缴基本药物货款，防止资金链断裂影响基本药物供应。（5）实行基本药物制度的村卫生室，所有药物由卫生院统一管理、统一采购、免费配送。7、人员及执业管理（1）人员实行聘任制度和岗位管理制度，坚持竞聘上岗、按岗聘任、协议管理，建立能上能下、能进能出的竞争性用人机制，实行定编定岗不固定人员，变固定用人为协议用人，变身份管理为岗位管理。各类人员配置符合规定，卫生技术人员占职工总数的90%以上。（2）制定人才培养和梯队建设规划，建立继续教育制度并组织实行，加强技术骨干培养。（3）实行绩效考核制度，对全体职工进行年度考核，重点考核职工的服务质量、工作数量、工作效率和服务态度等。（4）严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，按照《医疗机构执业许可证》依法核准的诊断科目执业，下设分院和门诊部必须经本局设置审批和执业登记许可。（5）加强服务能力建设，提供与其功能任务相适应的公共卫生和基本医疗服务。（6）严格遵守诊断范围，不开展跨等级、跨类别的违规手术项目。（7）严禁使用非卫生技术人员从事诊断活动。临床医师必须具有执业资格，母婴保健技术服务的人员获得《母婴保健技术考核合格证书》，护理人员获得《护士执业证书》，其他卫生技术人员获得对应资质。医师严格按照所注册地点、执业类别和执业范围执业，无跨类别、跨专业执业现象。8、医德医风和院容院貌管理（1）开展职业道德教育，健全医德医风制度，医务人员无索、拿、卡、要红包、礼品、回扣等行为。（2）积极、热情、周到、文明服务，善于和服务对象沟通，及时、妥善处理和反馈投诉，构建友好的医患关系。（3）医护人员上班着装规范，佩戴统一胸牌，坚守工作岗位。（4）服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清晰、醒目。配置候诊椅，门诊诊断床有隔帘或屏风相对隔开，配齐病床、枕被及床头柜等床单元设施，处理患者及其陪护人员有关生活问题。（5）贯彻保洁制度，室内整洁，室外清洁，保持良好的院容院貌。有条件的要绿化、美化、亮化院内外环境。（二）提高乡镇卫生院服务能力。统筹推进县域医疗卫生体系发展，规范和引导乡镇卫生院提高基本医疗服务能力，推进建立合理有序的分级诊断体系。到6月，乡村卫生机构门急诊量占当地门急诊总量的比例稳定在80%以上，50%左右的住院服务由乡镇卫生院提供。1、规范科室设置设置急诊室、内科、外科、妇（产）科、儿科、中医科（含针灸、推拿）、麻醉科等，儿科可内科合并设置；医技科室应设置药房（含中药房）、手术室、化验室、X光室、超声室、心电图室、治疗室、处置室、消毒供应室，超声室和心电图室可与其他科室合并设置；设置检查科、影像科、理疗科。应加紧产科力量的整合，农村群众享有安全、便捷产科服务的需要。2、加强特色专科建设重点围绕慢性病长期照护服务（护理、康复等），老年人、妇女、小朋友、慢性病人、残疾人、精神病人等重点人群的特色诊断服务，农村常见病、多发病治疗的中西医特色技术，急诊、急救服务，特定的检查、检查服务等开展特色专科建设，，中心卫生院建设1-2处特色科室，到6月，60%的乡镇卫生院具有特色专科。3、拓展医疗服务范围全面提供与其功能定位相适应的基本医疗卫生服务，切实承担起农村常见病、多发病的门急诊和住院服务，并深入做好康复医疗服务。基础条件很好的中心卫生院，在保持农村三级医疗卫生网稳定的前提下，应深入拓展医疗业务范围，提高急危重症的判断和初步急救能力，使优势专科到达二级医院服务水平，有效分担县级医疗机构的就诊压力，并切实肩负起对一般卫生院的技术指导和转诊职责。4、提高中医药服务能力实行基层中医药服务能力提高工程，尚未达标的乡镇卫生院，要按照《乡镇卫生院中医科基本原则》，设置中医科、中药房，配置中医诊断设备及中医药人员。将各个中医临床科室集中设置，建设中医药文化气氛浓郁并相对独立的中医药综合服务区，形成多种中医药措施和手段综合使用的中医药综合服务模式。到，95%的乡镇卫生院可以提供中医药服务。5、提高手术能力积极完善人员、设施、设备等条件，所有乡镇卫生院具有开展一级手术的条件和能力。中心卫生院和基础条件很好的乡镇卫生院应具有开展部分二级手术的条件和能力，其条件及能力经市级卫生行政部门评估核准后，可通过对口支援、实行纵向合作等方式，在上级医疗机构指导下开展手术。6、提高乡村卫生一体管理层次乡镇卫生院应积极争取县级医疗机构的人才、技术、设备、管理等优质资源支持，加强县乡村业务技术合作，实行县乡村一体管理，通过组建医疗联合体、集团化、共建共管等多种形式，争取县级医疗机构的帮扶，吸引优质医疗资源下沉，健全新型农村卫生服务体系，提高服务能力。

7、建立基层首诊制乡镇卫生院承担首诊服务，应积极探索分级诊断体系有效运行的途径和措施，完善各项服务流程，通过制定优惠政策，提高服务能力，引导患者到乡镇卫生院首诊。有条件的可通过予以县级医院的专科预约门诊、转诊会诊和住院转诊服务和对应费用减免、医保报销优惠等政策引导患者到乡镇卫生院首诊。8、提高乡镇卫生院院长管理水平乡镇卫生院院长应积极参与培训，学习新医改政策、卫生法律法规、财务管理、居民健康档案信息化建设、医院管理与服务等。乡镇卫生院管理人员应持证上岗，担任乡镇卫生院院长应获得省级培训合格证书。三、实行环节和时间安排（一）动员布署（8月-9月）。完毕“乡镇卫生院管理年”活动的准备、动员和组织发动工作，重要开展如下工作：1、下发乡镇卫生院管理年活动实行方案，召开管理年活动启动大会，并组织培训。2、各卫生院制定详细实行方案和“三基三严”学习训练计划，召启动动大会进行动员和布署。（二）组织实行（10月—1月）。1、市卫生局组织乡镇卫生院全面推进管理年活动，开展“三基三严”学习训练和考核，进行自查自纠，对自查中发现的问题要立即改正。2、本局组织专家开展指导性督查，协助处理乡镇卫生院管理中带有倾向性和普遍性问题，督查乡镇卫生院。（三）总结交流（2月-7月）。本局组织到达评价原则的乡镇卫生院参与烟台市卫生局验收和省厅的抽查复核。全市逐院回忆、整顿、提高，深入完善管理制度和工作基本规范，完毕活动年重要工作任务，基本到达目的规定。四、有关规定（一）加强组织协调。各卫生院要根据乡镇卫生院管理年活动方案，结合实际，制定详细实行方案。活动开展实行分级负责制，本局重要负责组织、指导和检查，各卫生院详细组织实行。为了加强组织领导，本局成立活动领导小组，由分管领导担任组长，有关科室的负责人为领导小组组员。领导小组下设办公室，办公室设在医政科，负责活动的组织、协调和平常事务管理。各卫生院都要成立对应