小儿上消化道出血

小儿上消化道出血（概述）1、是儿科常见急症：2、对儿童的危害大于成人：

由于儿童的血容量比成人少，因此同样的出血量对成人来讲可能只属于少量出血，而对儿童则可能是大出血、甚至危及其生命。3、确诊率大大提高：由于儿童胃镜的开展，使得儿童上消化道出血的确诊率大大提高。

定义：屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。病因及分类：

一、上消化道疾病（一）按病变性质分：

炎症、溃疡、血管病变、畸形、肿瘤、其它。（二）按病变部位分：食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。病变食管胃十二指肠炎症

食管炎急、慢性胃炎十二指肠炎急性胃粘膜病变溃疡

食管溃疡胃溃疡十二指肠溃疡血管病变

静脉曲张静脉曲张血管瘤血管瘤毛细血管扩张症畸形

食管裂孔疝幽门狭窄、憩室十二指肠狭窄憩室幽门前瓣膜肿瘤

平滑肌瘤、肉瘤息肉息肉其它

食管喷门胃内异物撕裂综和征胃粘膜脱垂

上消化道出血原因分析

病因例数百分比（%）

溃疡病

24854.5

各型胃炎

14932.8

静脉曲张

185.2

其它

307.5

合计

455100

我院34例上消化道出血患儿的胃镜检查结果（2004年）

疾病例数百分比（%）消化性溃疡1338.2

胃、十二指肠炎1029.4

急性胃粘膜病变411.8

食管静脉曲张38.8

幽门梗阻12.9

原因不明38.8

合计3499.9小结：

1、儿童上消化道出血占消化道出血的80%。

2、儿童上消化道出血前三位原因依次是：溃疡病、各型胃炎、食道静脉曲张。

3、不同年龄、常见原因有差异：

1）新生儿：咽下综和征、急性胃粘膜病变、新生儿出血症。

2）婴幼儿：反流性食管炎、胃炎、急性胃粘膜病变、Mallory-Weiss合征、先天性畸形、出血性疾病。

3）年长儿：溃疡病、各型胃炎、食道静脉扩张。

二、全身疾病的局部表现（1）全身性出血性疾病（2）VitK缺乏（3）过敏性紫殿（4）尿毒症（5）肝功能衰竭共同特点：

1、有基础疾病的相应表现

2、同时有肠外的出血

3、实验室检查

临床表现

一、呕血和黑便

（1）呕血必有黑便，黑便不一定有呕血。因为呕血的发生决定于：出血部位和出血量，一般幽门口以上、胃内积血达250ml以上则会发生呕血。

（2）呕血的颜色可反映出血量、出血发生的时间、出血是否停止。呕吐鲜红色血液或血凝块提示：出血量大、新近出血；呕吐咖啡色血液则提示：出血量小、陈旧出血。（3）血便颜色取决于出血部位的高低和出血量的大小。上消化道出血时，由于位置高、血液在肠道停留时间长，通常为黑便或柏油样大便，相反、下消化道出血时多为暗红色便、果酱色、甚至鲜红色。

二、失血性休克：

主要发生于急性大出血时，失血量超过血容量的20%即可发生。慢性出血或反复少量出血仅表现为贫血。三、贫血症：

1.慢性出血，为小细胞低色素贫血。

2.急性失血，正色素正细胞性贫血。

四、氮质血症：上消化道出血时血BUN/Cr>100（87%）下消化道出血时血BUN/Cr<100（95%）

五、其它：腹痛，发热诊断一、确定是否消化道出血

应当排除下列情况：

1、口腔、牙龈、鼻咽部出血、被吞咽后出现的黑便、隐血阳性

2、呕血与咯血的区别

3、由食物、药物引起的黑色大便

4、排除全身疾病引起呕血与咯血的区别

项目呕血咯血

失血方式呕出咯出

失血先兆先有恶心、上先有喉痒、腹不适后呕吐胸闷后咳出

失血物性状暗红色、咖啡色，鲜红色、混有混有食物，酸性泡沫及痰碱性

失血后情况黑便血痰

二、区分上下消化道出血上下消化道出血的区别项目上消化道下消化道出血部位

食道胃十二指肠小肠结肠肛管呕血

多见少见血便颜色

柏油样或黑便鲜红色暗红色抽出液

鲜红色咖啡色清亮、隐血（-）或清亮隐血（+）大便RBC

无有血BUN/Cr>100(87%)<100(95%)

三、出血量的估计急性上消化道出血量的判断指标项目少量中等量大量失血量

<10%10-20%>20%

血压

正常-//0

脉搏

正常增快细弱症状

不明显口渴心烦头休克昏乏力少尿Hb(g/L)

>100<90<70血球压积

正常<30%<28%

注意：1、失血后6-18小时，血液才被稀释，此时的Hb方能反映失血量。

2、根据呕吐、便血量来估计失血量是不准确的。四、判断出血是否停止

出血继续的表现

1、呕血、黑便次数增多，颜色转为鲜红，肠鸣音亢进。

2、Rbc.Hb.血球压积持续下降

3、经24小时补充血容量，休克不好转或好转后又恶化,中心静脉压不断波动.4、补液及尿量足够而血BUN持续上升

五、明确病因（一）急诊胃镜首选方法

优越性：1、病因检出率高于其它检查（72-96%）

2、能明确病变性质、病变部位、出血是否停止、估计再出血的危险性。

3、镜下止血

4、出血发生24-28小时内也能检查。

注意事项：

1、有休克时，应先扩容、待休克好转后方能检查

2、Hb<70g/L时，应先输血再检查

3、越早检查病变检出率越高

4、胃内有大量积血时，先安置胃管抽吸。（二）X线钡餐检查列为胃镜检查的补充检查手段。（三）99mTc扫描适用于美克儿憩室、消化道重复畸形。（四）选择性动脉造影治疗一、一般治疗

1、禁食原则：呕血停止即可进食冷的流质、活动性出血停止后逐渐恢复正常饮食。但如果是静脉曲张出血，则应待出血停止

2-3天后才开始进食冷的流质饮食。

2、绝对卧床休息

保持安静

3，严密观察病情包括：面色、血压、脉搏、尿量、末梢循环，呕血黑便的次数和颜色，监测血球压积、Hb。

4，放置胃管

目的：1、观察抽出液颜色、判断出血活动情况

2、充分减压

3、灌注止血药物去甲肾上腺素、凝血酶等。

可经胃管灌注的常用止血药：

1）去甲肾上腺素：2-3mg+冷盐水20-30ml

保留30分钟、4-6小时可重复

2）凝血酶：200-2000u+NS40ml4-6小时可重复

3)云南白药、三七粉

5、一般止血药：

止血敏6-氨基己酸VitK二、补充血容量

1、输血

指针：1、急性大出血致失血性休克时

2、Hb<70g/L时输血量：

全血10ml/kg,可提高血球压积3%，

浓缩Rbc5ml/kg,Hb10g/L。

2、血液代用品

低右:15-20ml/kg每日1-2次晶体液：NSGNS20ml/kg三、降低门脉压的药物

1、血管加压素及衍生物

垂体后叶素：常用量0.2u/min.无效增至0.4u/min,

止血后0.1u/min维持12小时

作用机制：能降低门脉压、减少门脉血流量、使出血部位的血流减缓，为凝血创造条件。

合用药物：必要时可和酚妥拉明、硝酸甘油合用，抵消其门脉阻力升高的副作用。副作用：Bp升高、心率失常、肠缺血性坏死。2、生长抑素及衍生物适应症：上消化道出血（尤其静脉曲张破裂）胰腺炎、肠瘘等。常用药品：善得定0.05-0.1mg皮下注射q8h2-3天

施他宁5ug/kg+NS5mliv（缓慢）

3.5ug/kg.h