妊娠糖尿病诊疗新进展课件

妊娠期糖尿病的诊疗进展妊娠期糖尿病的诊疗进展CompanyLogo目录GDM的基本概念1诊断标准的变迁2GDM的孕期管理34CompanyLogo目录GDM的基本概念1诊断标准妊娠期糖尿病

的基本概念妊娠期糖尿病

的基本概念定义妊娠期糖尿病是指在妊娠期才出现或发现的糖尿病妊娠期糖尿病与妊娠合并糖尿病的概念是有区别的，后者为妊娠前或孕早期就诊断有糖尿病。

妊娠期糖尿病——GDM糖尿病(合并妊娠)——DM定义妊娠期糖尿病是指在妊娠期才出现或发现的糖尿病GDM诊断和治疗的必要性妊娠期的高血糖可致多种围产期母、儿并发症，严重者可导致死亡。症状不明显，易漏诊。GMD患者产后2型糖尿病的发病风险较普通人群高7倍以上。子代将来发生肥胖、糖尿病等代谢综合症的风险也增加。这些不良影响可通过对孕期血糖的管理和控制得到明显改善GDM诊断和治疗的必要性这些不良影响可通过对孕期血糖的致畸、流产胎儿高胰岛素血症子代代谢异常不同时期血糖升高对胎儿影响孕前/早孕中、晚孕远期致畸、流产胎儿高胰岛素血症子代代谢异常不同时期血糖升高对胎儿病理生理胰岛素相对或绝对缺乏糖、脂肪、蛋白质合成降低而分解增加高血糖高血脂

高氨基酸血症糖通过胎盘进入胎儿循环胎儿血糖高多尿损伤母亲血管内皮妊娠期高血压疾病羊水过多胎膜早破胎儿胰岛增生高胰岛素血症影响肺表面物质RDS促蛋白质、脂肪合成巨大儿刺激骨髓外造血新生儿红细胞增多症高胆红素血症新生儿低血糖病理生理胰岛素相对或绝对缺乏糖、脂肪、蛋白质合成降低而分解增出生不良结局远期并发症巨大儿肩难产低血糖黄疸早产肥胖代谢综合征2型糖尿病GDM对子代的近、远期影响出远巨大儿肩难产低血糖黄疸早产肥胖代谢综合征2型糖尿病GDM妊娠期糖尿病

诊断标准的变迁妊娠期糖尿病

诊断标准的变迁9糖负荷(g)空腹1小时2小时3小时NDDG1005.8(105)10.6(190)9.2(165)8.1(145)ADA1005.3(95)10.0(180)8.6(155)7.8(140)ADA755.3(95)10.0(180)8.6(155)----WHO757.0(126)----7.8/11.1----

目前常用妊娠期糖代谢异常的诊断标准mmol/L(mg/dL)]糖负荷(g)空腹1小时2小时3小时NDDG1005.8(10我国教科书标准糖负荷(g)空腹1小时2小时3小时教科书(第五版)755.610.59.28.0教科书(第六版)755.610.38.66.7教科书(第七版)755.610.38.66.7我国教科书标准糖负荷(g)空腹1小时2小时3小时教科书(第五最早的诊断标准1964年O’Sulivan和Mahan首次应用100gOGTT研究对象：752位孕妇研究方法：Somogyi-Nelson法测定静脉全血葡萄糖，取其均值+2×标准差（第97.7百分位）的血糖值结果：在空腹、服糖后1h、2h、3h分别为：90、165、143、127mg/dl（相当于5.0、9.2、7.9、7.1mmol/L）随后对1013名妇女随访7年，结果发现孕期OGTT异常的产妇29%发生DM，而OGTT正常的产妇17%发生DM为方便记忆将数值取整90、165、145、125mg/DL最早的诊断标准1964年O’Sulivan和Mahan首次应美国国家糖尿病数据组

（NationalDiabetesDataGroup，NDDG）1979年NDDG采纳O’Sulivan的标准，并将其测定的全血葡萄糖值转换成血浆葡萄糖值换算公式：血浆血糖值（mg/dl）=全血值（mg/dl）×1.14，所得数值为:103/188/163/143mg/ml为便于记忆，将结果取整。所得结果为：105、190、165、145mg/dl（即5.8、10.6、9.2、8.1mmol/L）美国国家糖尿病数据组

（NationalDiabetesCarpenter&Coustan标准1982年Carpenter和Coustan等提出：血糖测定方法由Somogyi-Nelson法变为了葡萄糖氧化酶法。而葡萄糖氧化酶发测定的血糖值较Somogyi-Nelson法低5mg/dl。因此将计算公式改为：血浆血糖值（mg/dl）=（全血值-5）（mg/dl）×1.14，基于此项公式，提出新的诊断标准血浆葡萄糖值分别为：95、180、155、140mg/dl（即5.3、10.0、8.6、7.8mmol/l）Carpenter&Coustan标准1982年Carpen美国糖尿病协会

（AmericanDiabetesAssociation，ADA）1997年第四次国际GDM专题会开始推荐2个标准100gOGTT：空腹、服糖后1h、2h、3h的血浆葡萄糖值分别为95、180、155和140mg/dl（即5.3、10.0、8.6、7.8mmol/L）75gOGTT：空腹、服糖后1h、2h（3个时点）的血浆葡萄糖值分别为95、180、155mg/dl（即5.3、10.0、8.6mmol/L）美国糖尿病协会

（AmericanDiabetesAss关于妊娠糖尿病诊断的现状主要的障碍：国际上缺乏统一的GDM筛查方法和诊断标准。目前的共识：显性糖尿病，无论有无症状，都与不良妊娠有显著关系。存在的争议：严重程度低于显性糖尿病的高血糖症相关的围产期不良结局风险如何？关于妊娠糖尿病诊断的现状主要的障碍：国际上缺乏统一的GDM筛HAPO:高血糖与不良妊娠预后

HyperglycemiaandAdversePregnancyOutcomes

HAPO:HyperglycemiaandAdversePregnancyOutcomes背景：同糖尿病相比，妊娠期血糖升高对胎儿影响如何？此前的研究尚存在一定争议。方法：HAPO研究主要观察了不同孕妇血糖水平对母、儿结局的影响，总计9个国家（3个亚洲国家）15个医学中心的25505名孕妇在妊娠24~32周接受了75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），分别测定空腹血浆血糖（FPG）和服糖后1、2小时血糖，最终入组23316名孕妇进行双盲试验。如果FPG＞105mg/dl（5.8mmol/L）、口服葡萄糖后2小时血糖值＞200mg/dl（11.1mmol/L）则解盲。HAPO:高血糖与不良妊娠预后

HyperglycemiaHyperglycemiaandAdversePregnancyOutcomes大于胎龄儿剖宫产新生儿低血糖脐血C肽HyperglycemiaandAdversePreg高血糖与不良妊娠预后（HAPO）

结果表明：

随着血糖水平增高，大于胎龄儿、剖宫产胎儿、新生儿低血糖、高胰岛素血症等风险增加，血糖水平与上述并发症的发生呈线性关系，但并没有得到明显的界值来预示风险的增加。高血糖与不良妊娠预后（HAPO）结果表明：HAPO结果转化为诊断标准血糖水平与不良妊娠结局呈线性关系，无拐点。以FPG、1HPG、2HPG的平均值为基础。分别为：4.5、7.4、6.2mmol/L以不良结局（体重＞第90百分位数，脐血C肽＞第90百分位数，体脂百分比＞第90百分位数）发生率为平均值1.75倍时的血糖值（ORS）取整后换算作为新的诊断标准：5.1、10.0、8.5mmol/LHAPO结果转化为诊断标准血糖水平与不良妊娠结局呈线性关系，孕期诊断显性糖尿病的理由子代先天畸形的风险增加。孕期需要治疗的糖尿病风险（肾病和视网膜病变）增加。为了保证血糖快速恢复到正常，孕期需要尽快治疗，密切随访。产后需要进一步确诊并适当的治疗糖尿病。糖尿病在流行，年轻女性DM增加，许多孕前未诊断。孕期诊断显性糖尿病的理由子代先天畸形的风险增加。孕期诊断显性糖尿病的诊断标准FPG≥7.0mmolL（126mg/dL）HbA1c≥6.5%随机血糖≥11.1mmolL+症状孕期诊断显性糖尿病的诊断标准FPG≥7.0mmolL（126妊娠高血糖的相关建议在初次产前检查时，所有或仅仅高风险女性应该行空腹葡萄糖（FPG），糖化血红蛋白或血糖测试诊断糖尿病的标准FPG≥7.0mmolL，HbA1c水平≥6.5%或随机血糖≥11.1mmolL。若监测结果提示显性糖尿病，其治疗与随访均应与既往已存在糖尿病的患者相同。若未证实患糖尿病，FPG≥5.1mmolL，但小于7.0mmolL应诊断为妊娠糖尿病。为在24-28周筛查GDM，所有无糖尿病史的妊娠女性均应行75g口服糖耐量试验（OGTT），或于怀孕早期行GDM筛查。妊娠高血糖的相关建议在初次产前检查时，所有或仅仅高风险女性应中国卫生部妊娠期糖尿病诊断治疗规范：

GDM筛查诊断流程定高危因素：孕妇年龄＞30岁孕前体重超过正常GDM高发种族糖耐量异常史不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿、特别是有肩难产史、胎儿畸形或羊水过多史、过去有子痫前期病史、GDM史妊娠期发现胎儿过大、羊水过多、子痫前期外阴瘙痒反复念珠菌感染严重感染史出现糖尿肥胖早孕期空腹尿糖阳性者诊断标准：FPG5.1mmol/L(92mg/dl)1hPPG10.0mmol/L(180mg/dl)2hPPG8.5mmol/L(153mg/dl)

孕24-28周50gGCT75gOGTT两步法一步法建议在有条件医疗机构或GDM高危人群进行筛查值≥11.1mmol/L(200mg/dl)异常筛查值≥7.2mmol/L(130mg/dl)筛查值正常而存在高危因素75gOGTT必要时孕32周可重复

50gGCT试验检测FPGFPG＜5.8mmol/L(105mg/dl)FPG≥5.8mmol/L(105mg/dl)GDM诊断成立异常为及时诊断出孕前漏诊的糖尿病患者，建议所有孕妇孕早期进行FPG检查，FPG≥7.0mmol/L，或HbA1c≥6.5%中国卫生部妊娠期糖尿病诊断治疗规范：

GDM筛查诊断流程定24妊娠期糖尿病

的孕期管理妊娠期糖尿病

的孕期管理妊娠期糖尿病的孕期管理营养管理管理母儿监测妊娠期糖尿病的孕期管理营养管理管理母儿监测饮食治疗是GDM的最主要、最基本的治疗方法。大多数GDM（85%）只需单纯饮食治疗就能控制血糖。平衡膳食又不导致血糖异常或酮体三大产热营养素之间的平衡能提供一定热量保证母儿营养

GDM营养管理的意义控制热能饮食治疗是GDM的最主要、最基本的治疗方法。平衡又不导致血糖妊娠糖尿病营养管理流程人体测量及饮食回顾指导填写饮食日记评价分析饮食依从性注意个体化食谱设计及饮食指导开出饮食处方调整饮食处方根据血糖控制情况和胎儿生长速度简易计算：3天膳食摄入食物类别询问食品交换份估计计算机软件妊娠糖尿病营养管理流程人体测量及饮食回顾指导填写饮食日记评价妊娠糖尿病诊疗新进展课件妊娠糖尿病诊疗新进展课件妊娠糖尿病诊疗新进展课件饮食指导每日总热能=理想标准体重×30-38Kcal/Kg/d标准体重*（公斤）=身高（厘米）—105碳水化合物45—55%、蛋白质20—25%，脂肪25—30%。少吃多餐，比例为：早餐10-15%中餐30%晚餐25-30%三餐中间加餐各10%饮食指导举例：GDM孕妇，29岁，孕32周，身高165厘米，现体重85公斤，孕前体重60公斤。职业，银行会计。采用单纯饮食治疗。制定食谱步骤：

第一步：计算标准体重：165－105=60（公斤），实际体重85公斤，较孕前体重增加25公斤，属于体重增加过多者，职业属轻体力劳动。第二步：计算每日所需总热量：按照GDM要求的热量供给标准，每日应摄入热能标准为30～38千卡/公斤体重/日。则全天所需总热量：

60×30～38＝1800～2280千卡

饮食指导举例：GDM孕妇，29岁，孕32周，身高165厘米，现体重8第三步：计算食品交换份份数：1800～2280÷90＝20～25份第四步：参考下表分配食物，根据自己习惯和嗜好选择并交换食物（仅供参考）第五步：将食物安排至各餐次中，制定平衡膳食。第三步：计算食品交换份份数：不同热量糖尿病饮食内容热量交换谷薯类菜果类肉蛋豆类浆乳类油脂类千卡份量份量份量份量份量份1600185两101斤13两3 2501.52汤匙21800206两121斤13两3 2501.52汤匙22000226两122斤23两3 50032汤匙22200246两122斤24两450033汤匙32400267两142斤24两450033汤匙3

不同热量糖尿病饮食内容热量交换谷薯类菜果类肉蛋豆

食品交换份四大类（八小类）

食品交换份四大类（八小类）等值谷薯类交换表（1份）

蛋白质2克，碳水化合物20克，热量90千卡

等值谷薯类交换表（1份）

蛋白质2克，碳水化合物20克，热

等值蔬菜类交换表（1份）

供蛋白质3-5克，碳水化合物17克，热量90千卡

等值蔬菜类交换表（1份）

供蛋白质3-5克，碳水等值水果类交换表（1份）

供蛋白质1克，碳水化合物21克，热量90千卡等值水果类交换表（1份）

供蛋白质1克，碳水化合物21克等值大豆食品交换表（1份）

供蛋白质9克，脂肪4克，碳水化合物4克，热量90千卡

等值大豆食品交换表（1份）

供蛋白质9克，脂肪4克，碳水化等值奶类食品交换表（1份）

供蛋白质5克，脂肪5克，碳水化合物6克，热量90千卡

等值奶类食品交换表（1份）

供蛋白质5克，脂肪5克，碳水化等值油脂类食品交换表（1份）

供脂肪10克（坚果类含蛋白质4克）热量90千卡

等值油脂类食品交换表（1份）

供脂肪10克（坚果类含蛋白质妊娠期糖尿病患者一日三餐饮食举例妊娠期糖尿病患者一日三餐饮食举例饮食治疗中感到饥饿难忍怎么办饥饿是糖尿病的一种症状，病情改善后饥饿感会随之减轻进食量明显减少后胃肠道不适应，但适应几天后饥饿会慢慢减轻多吃低热量、高容积的食物。如各种蔬菜少量多餐，将正餐的主食匀出1/4的量作为加餐多选用杂粮代替精细粮，可有更强的饱腹感将口味变淡，也会降低食欲饮食治疗中感到饥饿难忍怎么办饥饿是糖尿病的一种症状，病情改善锻炼可使葡萄糖进入肌肉及脂肪中，增加对胰岛素的反应能力，增加细胞内的糖代谢，从而降低血糖。运动方式：散步、健身操、慢舞等，时间30分钟--1小时为宜。锻炼可使葡萄糖进入肌肉及脂肪中，增加对胰岛素的反应能力，妊娠糖尿病诊疗新进展课件妊娠糖尿病诊疗新进展课件妊娠糖尿病诊疗新进展课件

胰岛素治疗许多该用胰岛素治疗的病人没有用：医生：不敢、不会用胰岛素病人：担心药物对胎儿有影响、担心用了以后成依赖性、需要注射太麻烦。经过饮食治疗1-2周血糖不能控制在规定范围内就应该使用胰岛素。每个孕妇胰岛素敏感性不同，应个体化，从小剂量开始，血糖调到正常后每周检测。控制标准：空腹3.3-5.6mmol/L、餐后2h4.4-6.7mmol/L中华医学会产科组推荐指南＊＊＊胰岛素治疗许多该用胰岛素治疗的病人没有用：控制血糖监测监测目的：保持血糖在接近正常范围监测方法：末梢微量血、静脉血检测频率：24小时连续监测，多用于科研。大轮廓试验：0点，三餐前30分，三餐后2小时小轮廓试验：空腹，三餐后2小时空腹，任何一餐餐后2小时尿常规糖化血红蛋白血糖监测监测目的：保持血糖在接近正常范围GDM的胎儿监测早、中期胎儿畸形的筛查。中晚期胎儿生长监测：宫高，超声（28-32w、34-36w、38-39w），估计体重。胎盘功能监测：胎监（34周开始）、脐血流、生物物理评分。胎儿肺成熟度：孕周、羊穿（在无法确定孕周或有并发症需提早终止时做，泡沫试验和宫内注射地米）GDM的胎儿监测早、中期胎儿畸形的筛查。分娩处理分娩时机：无并发症的A1级GDM可观察到预产期终止，用胰岛素的A2级GDM38-39周终止，有高血压、羊水过多、胎盘功能不全者可促胎肺成熟在38周以前终止。不是剖宫产指针，有其他产科指针或胎儿大、血糖控制不好者，可放宽剖宫产指针。遇有先兆早产需安胎者，不主张用B受体激动剂（博利康尼等），用硫酸镁。分娩处理分娩时机：无并发症的A1级GDM可观察到预产期终止，分娩处理产程中和围手术期停用皮下注射的胰岛素，每2-4小时监测血糖，根据血糖情况考虑静脉用胰岛素。禁食补液者可按葡萄糖4：1的比例加短效胰岛素和kcl(极化液