老年急性肾衰的处理-课件

老年急性肾衰竭的处理

邵凤民河南省人民医院老年急性肾衰竭的处理邵凤民1全球老龄化趋势老年急性肾损伤的流行病学老年急性肾损伤的发病原因老年急性肾损伤的诊断老年急性肾损伤的治疗老年急性肾损伤的预后主要内容

全球老龄化趋势主要内容2全球老龄化趋势老龄化是全球现象。世界老龄人口，即60岁以上人口，是增长最快的年龄组---WHO到2050年，所有死亡的将近80%预期将发生在60岁及以上的人群--WHO全球老龄化趋势老龄化是全球现象。世界老龄人口，到2050年，32010年世界卫生统计---世界卫生组织全球老龄化趋势2010年世界卫生统计---世界卫生组织全球老龄化趋势42010年世界卫生统计---世界卫生组织全球老龄化趋势60岁以上人口1亿6千万2010年世界卫生统计---世界卫生组织全球老龄化趋势60岁5人口增长的形势依然,并将持续到2020年老年人口比重迅速提高,人口老龄化的速度更快杨光辉，中国人口科学，2005全球老龄化趋势人口增长的形势依然,并将持续到2020年杨光辉，中国人口科6老年急性肾衰的处理_课件7老年急性肾衰的处理_课件8老年急性肾损伤的流行病学USRDS,2009AKI的发病率明显上升，而AKI需透析的患者相对稳定老年急性肾损伤的流行病学USRDS,2009AKI的发病率明9JonathanHimmelfarb,SeminarsinNephrology,2009老年急性肾损伤的流行病学年龄和社区获得性AKI发病率之间的关系随着年龄的增加，AKI的发病率逐渐上升JonathanHimmelfarb,Seminars10AKI与年龄密切相关CKD的存在增加了AKI的发病率USRDS,2009老年急性肾损伤的流行病学AKI与年龄密切相关CKD的存在增加了AKI的发病率USRD11全球老龄化趋势老年急性肾损伤的流行病学老年急性肾损伤的发病原因老年急性肾损伤的诊断老年急性肾损伤的治疗老年急性肾损伤的预后主要内容

全球老龄化趋势主要内容12老年肾组织的结构改变王海燕，肾脏病学第3版，2008老年肾组织的结构改变王海燕，肾脏病学第3版，200813老年肾功能的变化StevenG.Coca,AJKD,2010肾血流量减少肾小球滤过功能下降肾小管转运功能减退尿浓缩稀释功能降低血管活性物质分泌减少老年肾功能的变化StevenG.Coca,AJKD,214肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低15肾小管功能降低肾小管功能降低16老年AKI的常见类型肾前性肾实质性肾后性老年AKI的常见类型肾前性肾实质性肾后性17老年急性肾损伤的风险因素AlexandraChronopoulos,nephrology,2010年龄相关的肾脏、血管及免疫系统改变共存疾病（CKD、CVD、高血压、糖尿病、尿路梗阻或感染）血容量减少脓毒症药物相关毒性（NSAIDs、利尿剂、ACEI或肾毒性抗生素）造影剂肾病手术期间因素老年人医院获得性AKI的风险因素老年急性肾损伤的风险因素AlexandraChronopo18老年急性肾损伤的病因学RahmiYilmaz,IntUrolNephrol,2010肾前性原因真性血容量减少（脱水、出血、胃肠道丢失、肾脏丢失）功能性血容量减少（心衰、脓毒症）药物损伤（NSAIDs,RASblockers)肾血管性疾病肝肾综合征肾性原因急性肾小球肾炎急性间质性肾炎急性肾小管坏死（ATN）中毒性ATN缺血性ATN胆固醇栓子肾后性原因尿路梗阻（前列腺疾病、恶性肿瘤、尿路结石、腹膜后纤维化、输尿管狭窄）老年急性肾损伤的病因学RahmiYilmaz,Int19全球老龄化趋势老年急性肾损伤的流行病学老年急性肾损伤的发病原因老年急性肾损伤的诊断老年急性肾损伤的治疗老年急性肾损伤的预后主要内容

全球老龄化趋势主要内容20ARF→→AKI近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾衰竭改称为急性肾损伤（AcuteKidneyInjury,AKI)其出发点是将临床诊断提前，即在GFR开始下降、甚至GFR尚正常而肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变）的阶段将之识别、及早干预ARF→→AKI近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾衰竭21定义

急性肾损伤专家共识小组，急性肾损伤诊断与分类专家共识中华肾脏病杂志，2006不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常定义急性肾损伤专家共识小组，急性肾损伤诊断与分类22诊断标准急性肾损伤专家共识小组，急性肾损伤诊断与分类专家共识中华肾脏病杂志，2006肾功能突然减退(在48h内)。目前定义为血肌酐升高绝对值≥26.5μmol／L(0.3mg／dL)；或血肌酐较前升高≥50％；或尿量减少(尿量<0.5mL·kg-·h-，时间超过6h)诊断标准急性肾损伤专家共识小组，急性肾损伤诊断与分类专家共识23AKI的分期为正确识别AKI并估计其预后,需要一种分期系统分期系统的应用要考虑到能否在诊断和治疗干预方面提供有用信息2002年，ADQI第二次会议提出了AKI/ARF的RIFLE分级诊断标准

BellomoR.CritCare.2004AKI的分期为正确识别AKI并估计其预后,需要一种分期系统B24AKI的分期2006年急性肾损伤专家共识小组提出了RIFLE标准的修改方案被归类为损伤和衰竭的患者与2期和3期相对应．肾功能丧失和ESRD不包括在分期之中．但其作为预后被保留去掉了GFR的标准，在急性状态下评价GFR是困难而不可靠的，Scr的相对变化可以反映GFR的变化MolitorisBA.NatclinPractNephrol,2007AKI的分期2006年急性肾损伤专家共识小组提出了RIFLE25全球老龄化趋势老年急性肾损伤的流行病学老年急性肾损伤的发病原因老年急性肾损伤的诊断老年急性肾损伤的治疗老年急性肾损伤的预后主要内容

全球老龄化趋势主要内容26预防急性肾损伤的一般方法MitchellH.AmericanSocietyofNephrology,2009避免肾毒性识别潜在的肾毒性因素识别高风险病人及临床情况避免多重肾毒性因素相伴尽可能低剂量、短时间可监测药物浓度经常监测肾功能维持等容量减少院内感染细胞外液扩容（维持良好的尿排出量、稳定的血流动力学）避免削弱肾血流自身调节的因素（NSAIDS,ACEI,ARBs)药理学干预预防急性肾损伤的一般方法MitchellH.Americ27急性肾损伤的处理原则ChingM.DrugsAging,2008治疗威胁生命的症状：休克、呼衰治疗高钾血症、肺水肿、酸中毒治疗脓毒症避免肾毒性药物应用优化血流动力学调整与GFR相适应的药物剂量提供早期营养支持辨别AKI的原因、明确透析开始的时间及其他特异性疗法急性肾损伤的处理原则ChingM.DrugsAging28AKI药物治疗争议非诺多巴利尿剂小剂量多巴胺

AKI药物治疗争议非诺多巴利尿剂小剂量多巴胺29利尿剂的应用非常普遍仍有争议动物实验：呋塞米能阻止NSAID引起鼠AKI进展没有临床实验能再现这种益处RahmiYılmaz，IntUrolNephrol,2010利尿剂的应用非常普遍RahmiYılmaz，IntUro30多中心研究显示：在死亡率和肾功能恢复上利尿剂应用与否并无显著差异1743例患者，1117例应用利尿剂ShigehikoUchino,CritCareMed,2004利尿剂的应用应用利尿剂治疗的患者未校正的住院死亡率高于未应用者（P=0.03）

控制变量之后,差异无显著性多中心研究显示：在死亡率和肾功能恢复上利尿剂应用与否并无显著31小剂量多巴胺的应用小剂量多巴胺(0.5-3μg/kg/min)通过激活肾脏D1、D2、D4受体，对肾血流动力学发挥作用扩张入球和出球小动脉，增加肾血流量肾脏保护作用并没有被现有的证据所证实ChingM,DrugsAging,2008小剂量多巴胺的应用小剂量多巴胺(0.5-3μg/kg/min32JanO.Friedrich,AnnalsofInternalMedicine，2005Meta分析显示:小剂量多巴胺在死亡率、需RRT及副作用方面并无作用小剂量多巴胺增加第一天的尿排出量，但第二、第三天并无明显变化结论：小剂量多巴胺对肾脏生理有短暂改善，但无有效证据显示对急性肾衰患者有重要的临床益处小剂量多巴胺的应用JanO.Friedrich,AnnalsofIn33非诺多巴的应用非诺多巴是选择性的Dα1受体激动剂介导肾脏及循环血管扩张正常人中，能减少肾血管阻力，增加肾血流量ChingM.DrugsAging,2008非诺多巴的应用非诺多巴是选择性的Dα1受体激动剂Ching34前瞻、对照、双盲、多中心研究（315例患者）评估侵入性心血管操作之后防止对比剂肾病的疗效非诺多巴和安慰剂在对比剂肾病的发生、30天的死亡率、透析及再住院之间无显著差别GreggW.Stone;JAMA.2003非诺多巴的应用前瞻、对照、双盲、多中心研究（315例患者）评估侵入性心血管35ChingM.DrugsAging,2008药物治疗对急性肾损伤的恢复并不成功药物预防或治疗AKI的临床研究结论不一致

仍需大规模的随机对照试验!ChingM.DrugsAging,2008药物治疗36AKI何时开始RRT？R.T.NoelGibney，BloodPurif,2008开始时机以BUN或Cr界定以少尿开始时间界定以ICU住院时间界定以液体容量状态界定缺乏共识AKI何时开始RRT？R.T.NoelGibney，Bl37JoséeBouchard,AJKD,2010AKI的RRT－什么是最佳剂量？JoséeBouchard,AJKD,2010AKI的R38AKI的RRT－什么是最佳剂量？JoséeBouchard,AJKD,2010AKI的RRT－什么是最佳剂量？JoséeBouchard39AKI的RRT－什么是最佳剂量？JoséeBouchard,AJKD,20102341以上临床实验缺陷5123467单中心大多来自外科术后未测量溶质清除未随机化病人数量限制患者病情较轻CKD与脓毒症患者较多AKI的RRT－什么是最佳剂量？JoséeBouchard40实验设计、患者、以及干预（开始的时机、置换液、剂量的定义、透析模式）等方面有很大不同每一个因素都能影响结果AKI的RRT－什么是最佳剂量？JoséeBouchard,AJKD,2010实验设计、患者、以及干预（开始的时机、置换液、剂量的定义、透41AKI的RRT－什么是最佳剂量？JoséeBouchard,AJKD,20101开展进一步研究的建议512346多中心随机化随机化之前的治疗、透析开始时机、液体平衡及清除、置换液要有详细数据基于目前实践的标准剂量标化透析剂量的定义：包括小分子及中分子的清除、液体平衡及可测反应包括CKD4期的患者，有独立结果AKI的RRT－什么是最佳剂量？JoséeBouchard42AKI何时停止RRT？缺乏共识决定停止治疗或改变治疗模式取决于众多因素（病人状态：尿量、容量、血流动力学等；费用、医生经验等）Gibney,ClinJAmSocNephrol,2008AKI何时停止RRT？缺乏共识Gibney,ClinJ43全球老龄化趋势老年急性肾损伤的流行病学老年急性肾损伤的发病原因老年急性肾损伤的诊断老年急性肾损伤的治疗老年急性肾损伤的预后主要内容

全球老龄化趋势主要内容44AKI患者住院死亡率在80岁以上年龄组较66-70年龄组高41%AKI需透析患者住院死亡率在80岁以上年龄组较66-70年龄组高26