医学临床-乙肝病毒感染的诊疗

乙肝病毒感染

HBsAgPrevalence(%)

8: High

2-7: Intermediate

<2: LowGlobalDistributionofChronicHBVInfection350millionchroniccarriersworldwideNinthleadingcauseofdeathNearly75%ofHBVchroniccarriersareAsian中国、非洲发展中国家1.2亿第一部分乙肝病毒与感染

乙肝病毒乙肝病毒感染渠道乙肝病毒感染的危害性Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）(核衣壳蛋白）图HBV基因组结构图HBV在肝细胞中的复制周期

乙肝病毒感染的危害性人体一旦感染乙肝病毒，并形成慢性感染后，病毒很难消除，将影响一生。乙肝病毒感染是全球性的难题。15%-25%的乙肝病毒感染者最终将死于与乙肝病毒有关的肝硬化、肝癌，自然结局很严峻。我国每年因慢性乙肝(包括肝硬化、肝癌)经济损失较大，对个人和家庭而言负担更是沉重。乙肝病毒的传染源◆急性、慢性患者◆亚临床患者◆病毒携带者

以慢性患者和病毒携带者最为重要

传染性贯穿整个病程乙肝病毒感染渠道母婴传播输血等血液传播文身、共用注射器等生活密切接触(如性生活)

以下途径可能会传染乙肝病毒以下途径不会传染乙肝病毒办公室共用电脑一起吃饭拥抱握手抗HBs阴性者均易感高危人群:新生儿、医务人员、职业献血员以散发为主，有家庭聚集现象乙肝病毒易感人群乙肝不是遗传病而是传染病一项大型调查发现：80.8%的非专科医生把乙肝看成遗传病；一半以上（53.5%）的非专科医生不能完全正确回答乙肝的传播途径。医生尚且认为乙肝是遗传病，普通老百姓就可想而知了。我们要明确，乙肝具有家族聚集性，但不是遗传病，而是传染病。第二部分乙肝病毒感染的表现

乙肝病毒携带者急性乙肝慢性乙肝重型肝炎肝硬化/肝癌乙肝病毒感染分急性感染和慢性感染急性感染：感染乙肝病毒后在6个月内将其清除。慢性感染：感染乙肝病毒，6个月后仍未将其清除。感染时的年龄是影响慢性化的最主要原因，而免疫力的强弱是关键原因。肝硬化、肝癌是慢性感染严峻的结局。每个感染者都应努力阻止或者延缓这一结局的来临。90%10%急性感染慢性感染乙肝病毒携带者≠乙肝患者，也不是完全意义上的健康人A乙肝病毒携带者虽然不是乙肝患者，但也不是完全意义上的健康人，仍应加强随访。远期来看，乙肝病毒携带者和慢性乙肝患者都是肝硬化和肝癌的高危人群。乙肝病毒携带者无临床症状肝功能正常或基本正常肝脏有炎症病变肝功能明显异常慢性乙肝患者有纳差、疲乏、黄疸等临床症状图脐疝图腹壁静脉曲张摘除的病肝植入的供肝第三部分何时需要治疗“大三阳”“小三阳”不是科学称呼体检出乙肝表面抗原阳性怎么办抗病毒治疗的一般适应证乙肝假广告的惯用伎俩乙肝病毒感染者是肝硬化、肝癌的高危人群“大三阳”“小三阳”称呼不科学“大三阳”“小三阳”是不科学的俗称。目前为了照顾普通人的理解力，而仍然保留此称呼，但学术文章已经弃用此称呼了。临床正式分类为e抗原阳性慢性乙肝和e抗原阴性慢性乙肝。用e抗原阳性慢性乙肝和e抗原阴性慢性乙肝的称呼可减少感染者的一些误区，比如认为“大三阳”变“小三阳”就高枕无忧了，等等。关于“大三阳”“小三阳”的正误观点“大三阳”病情重，“小三阳”病情轻。“小三阳”没有传染性。自我感觉很好，不可能从“小三阳”就变成“大三阳”了。只要是“大三阳”就应该抗病毒治疗。ＡＬＴ和肝穿刺检查是判断病情轻重的重要指标，而不是血清标志物。ＨＢＶＤＮＡ是乙肝传染性的参数，“小三阳”者若ＨＢＶＤＮＡ异常，也有传染性。“大三阳”与自我感觉往往没太多关联。“大三阳”者如果ＡＬＴ、ＨＢＶＤＮＡ、肝穿刺检查都正常，只是携带者，暂时不需要抗病毒治疗。正确错误体检出乙肝表面抗原阳性怎么办乙肝表面抗原阳性查ALTALT正常ALT异常35岁以下35岁以上每隔3-６个月查一次ALT和HBV

DNA。除了每隔3-６个月查ALT和HBV

DNA，还要查Ｂ超、甲胎蛋白，必要时做肝穿刺。请去感染科或肝病科查ＨＢＶＤＮＡ等指标，咨询医生是否需要抗病毒治疗。年龄稍长的乙肝病毒表面抗原阳性者，应重视B超、甲胎蛋白甚至肝穿刺的检查，以早期发现并发症的迹象，把握抗病毒治疗的时机，而不能完全凭借自我感受来判断病情。抗病毒治疗的一般适应证

对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBVDNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗。此外，对年龄较大（>40岁）的慢性乙肝患者，应该更加密切随访，必要时肝活检明确炎症和纤维化，积极给予抗病毒治疗。HBVDNA≥105拷贝/毫升(HBeAg阴性者为≥104

拷贝/毫升)，ALT≥正常值上限２倍HBVDNA≥105拷贝/毫升(HBeAg阴性者为≥104拷贝/毫升)，ALT<正常值上限２倍，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或≥G2炎症坏死或≥S2纤维化。坚持随访，病情一旦有变化，不要错过治疗时机。12乙肝病毒携带者盲目追求表面抗原转阴浪费钱财符合抗病毒治疗的慢性乙肝患者，经过药物治疗,乙肝表面抗原转阴率也非常低。所以，无论是乙肝患者还是乙肝病毒携带者都不应盲目追求表面抗原转阴。定期随访（ＹＥＳ！）打针吃药（ＮＯ！）乙肝病毒携带者乙肝病毒表面抗原阳性每年的自然转阴率为2%左右，所以，少数患者在服某种药物后发现抗原转阴很可能是自然转阴，而非药物作用。乙肝假广告的惯用伎俩国家星火计划的转阴工程全国肝病治疗中心肝病治疗学习班全国肝病专家大会诊诺贝尔奖获得者的观点与我们的观点不谋而合肝病假广告打扮成各种模样出现在乙肝病毒感染者面前。狐假虎威的假广告

乙肝病毒感染者是肝硬化、肝癌的高危人群肝硬化肝癌肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，是肝细胞坏死基础上纤维化，并形成假小叶。指肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤。病毒性肝炎、饮酒、遗传和代谢疾病、长期胆汁瘀积、肝脏淤血。其中，乙肝病毒感染为最主要因素。男性、40岁以上、饮酒、家族史、乙肝病毒感染等。并发症名称

定义高危因素乙肝病毒颗粒示意图第四部分婚育、家庭生活和就业乙肝病毒感染者能正常婚恋不同年龄，不同自我保护疫苗接种乙肝病毒感染者就业事宜乙肝病毒感染者能正常婚恋谈恋爱时，一方为乙肝病毒感染者，另一方不是，则另一方应注射疫苗增加对乙肝病毒的免疫力。结婚后，保护好家人。新生儿出生时做好乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白注射。感染者也需要关注自己的健康。坚持随访，监测病情。乙肝病毒感染者：不同年龄，不同自我保护入学就业阶段绝大多数HBV感染者在年轻时处于免疫耐受期或者非活动期，无自觉症状，无需抗病毒治疗。为了消除乙肝歧视，卫生部已经明确入学和就业不得查乙肝“两对半”。恋爱婚育阶段疫苗可以让成人和新生儿都可以获得显著的HBV阻断效果。我国5岁以下儿童HBsAg阳性率已控制到1%以下。此阶段如果需要抗病毒治疗，应注意用药时机及药物选择。人到中年35岁以上者，从HBV感染史来说，多处于免疫清除期，要加强病情监测。40岁以上HBV感染者，除了6个月查一次肝功能，还应6个月查B超，以早期发现病理改变。疫苗接种对象

新生儿使用免疫抑制剂的病人易发生外伤者

婴幼儿

医务人员、经常接触血液的人员、经常接受输血或血液制品者男性同性恋或异性恋有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等HBsAg阳性者的家庭成员高危人群免疫后，社会效益显著，可缓解入学、就业歧视。注射疫苗的时间、剂量0

16器官移植者及血液透析等特定疾病患者，疫苗使用剂量请遵医嘱。一般地说，接种乙肝疫苗至少有12年的保护力。第一针最好注射20毫微克1个月后,第二针注射10毫微克6个月后,第三针注射10毫微克母亲HBsAg为阳性的新生儿乙肝疫苗第1针接种要求两针不要在同一部位注射。第2针和第3针分别在1个月后和6个月后进行。新生儿在出生12小时内注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白。目前，国内5岁以下儿童的乙肝表面抗原携带率已降至1%以下，证实了疫苗的有效性。乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白注射疫苗后未产生抗体怎么办不产生抗体与以下原因有关：疫苗的剂量和纯度免疫方案注射部位免疫力，如艾滋病导致免疫力低下，或者患有系统性红斑狼疮等疾病需要长期应用糖皮质激素，都不易产生抗体隐匿性感染其他一般来讲，即使HBsAb的滴度下降或测不出（阴性），也不必加强免疫。因为机体具有记忆反应，如再度接触到乙肝病毒，能很快产生有效的抗体。只有艾滋病病毒感染者、血液透析病人、癌症化疗病人和骨髓或干细胞移植病人，才有加强免疫的必要。乙肝病毒感染者就业事宜国家人事部、劳动部和卫生部已经联合发通知，明确规定就业体检中不得强制进行乙肝检查。凡因体检发现的乙肝表面抗原阳性，不能作为不录取或被辞退的理由。不过，为了保护他人，减少感染，相关法律也明确指出乙肝病毒感染者不宜从事以下工作：幼托机构的保育工作接触血液的医疗工种军人从事理发或修脚等有潜在皮肤破损的服务业工作新的法规说明未对乙肝病毒携带者从事食品加工工作做出限制。第五部分坚持随访监测病情坚持随访的意义随访的内容及频率乙肝“两对半”肝功能检查

HBV

DNA检查

B超检查AFP检查

CT和MRI检查肝穿刺活检坚持随访的意义早期发现肝脏病理改变，防止病情恶化。

定期随访，对自己负责任！乙肝病毒的感染情况并不是一成不变的。寻找抗病毒时机乙肝“两对半”e系列s系列C系列HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAbHBsAb是由HBsAg刺激人体产生的，它的出现标志着病人已具有抵抗乙肝病毒的能力。HBsAg是感染乙肝病毒的早期诊断指标之一，不反映体内现在是否还存在乙肝病毒，所以也不反映病人传染性的强弱和预后的好坏。HBeAg阳性表示病人传染性强，随着病情的好转，HBeAg阳性减弱并转阴。HBeAb表示乙肝传染性减弱，但出现HBeAb阳性并不说明病情已好转，此时病人仍具有一定的传染性。HBcAb是判断急性乙肝的重要指标。随访频率：乙肝病毒感染者只需关注e系列的变化，不强调频繁监测。肝功能检查丙氨酸转氨酶（ALT）反映急性肝细胞损伤以ALT最敏感判断是否需要抗病毒治疗的重要指标

天冬氨酸

转氨酶（AST）反映肝脏损伤程度以AST较敏感随访频率：3-6个月。HBV

DNA检测HBVDNA是病毒复制的直接指标。检测目的：了解乙肝的传染性。作为是否需要抗病毒治疗的重要指标。估计疾病的预后。对于正在抗病毒治疗的患者，HBV

DNA检测还可以判断抗病毒治疗的效果以及监测是否发生耐药。随访频率：3-6个月B超检查乙肝病毒感染者做B超检查是为了了解肝、脾的形态学变化与门静脉内径宽度及有无肝纤维化、肝硬化、脂肪肝、肝脏实质性肿瘤、脾肿大等，以决定治疗方案。B超是一种无创伤性的诊断手段，接受此项检查恐惧程度比较低，也可以发现较为严重并发症。随访频率：3-6个月。CT和MRI检查如发现肝内小结节，为明确性质，是肝硬化结节，还是肝癌结节，应行电子计算机体层成像（CT）和磁共振（MRI）检查。CT的特点：能反映肝脏病理形态表现，如病灶大小、形态、部位、数目及有无病灶内出血、坏死等。MRI的特点：显示假包膜、肿瘤内部结构、肝癌的边缘和血管的侵犯以及辨别肝癌与肝硬化再生结节优于CT检查。肝穿刺活检

肝穿刺通常是使用一种特制的穿刺细针，穿入肝脏并在肝脏停留约1秒钟，利用负压吸引的原理，吸取少许肝组织，在显微镜下直接观察肝组织的病变情况。

肝穿刺又称肝活组织检查，主要适用于慢性肝炎的诊断。医生能直接了解病人肝脏病变的严重程度，同时还可通过组织化学方法检测肝细胞中病毒分布及肝组织纤维化情况，指导用药，预测用药效果及判断病情发展趋势。如长期出现原因不明的轻度黄疸，或转氨酶不正常，都必须经过肝穿