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DOC格式论文,方便您的复制修改删减糖尿病周围神经病变的临床评估和诊断进展(作者:___________单位:___________邮编:___________)【关键词】糖尿病周围神经病变糖尿周围经病变是糖病最常见的发一致糖尿病患者足和截肢的主要原因最常见的是慢性感动性的对称性糖尿病周围神经病变(diabeticperipheralneuropathy,DPN)和糖尿病自主神经病变(diabeticautonomicneuropathy,DAN)[1。截肢的风险是对糖尿病患者的一个终生威胁,且糖尿病性足部溃疡和截肢的代价高昂[2。早期发现糖尿病周围神经病变对于糖尿病患者十分重要预防性的干涉措施可及应用以发病率。1糖尿病神经病变类糖尿病神经病变按照受累神经所在部位分为:(1)脊神经病变:包括远端神经病变、近端神经病变和单神经病变。(2)颅神经病变:包括单颅神经病变和多颅神经变;临床表现分为:(1)亚临床型:亚临床型糖尿病神经病变有神经功能异常,DOC格式论文,方便您的复制修改删减感觉或运动神经传导速度减慢,感觉神经阈值升高,但无临床神经病变的症状和体征(型:临床糖尿病经病变是指经病变的症状体征和/或临床可检查到的神经功能异常。临床神经病变为一个或一些特异性的临床综合征,表现为弥漫性或局灶性改变。根据美国糖尿病学会(ADA)推荐的分类方法将糖尿病神经病变分为两大类:全身对称性多发神经病变(Geerliedsymmtricpolyneuropathies)和局灶性或多发局灶性神经病变(Focalrmultifocalneuropathies)。1全身对称性多发神经病变(1急性感觉性神经病变少见要见于并发症(如酮症酸中毒)或血糖急剧波动时,而在胰岛素治疗时因血糖变化过大引起的特殊情况称为胰岛素性神经病变急性感觉经病变的特点是症状严重尤其是夜间明显加剧,但常无阳性的客观检查指标和体征。(2)慢性感觉运动性DPN是糖尿病神经病变最常见类型常见症状有烧灼多见,夜间加剧。2局灶或多局灶神经病变称为单神病变主要累及正中神经尺神经桡神经和第3、4、6、7颅神经,病因为微小血管梗死,大多数会在数月后自愈。3糖尿病自主神经病变DAN心DOC格式论文,方便您的复制修改删减感知低血糖等。2糖尿病周围病变的评估方法2.1NDS评分系统及其改良方法经常地使用和广泛接受的糖尿病神经病变评估方法是由Dyck3早在上世纪80年代提出了NDS评分(NeuropathyialtyScore,NDS)。NDS评分是对于四肢解剖水平的一种神经学的检查评分,是为一般神所设计,并非专门用于糖尿病周围神经。尽管这一评分的建立并十分完整但它难于在临床中于有糖尿病性足部疾病的患者而且缺乏对于测试方法和项目打确描述[4,5。NIS-LL评分(theeropahyImpirmetScorener,)是针对末梢性多发神经病变的NS评分修正评估方法,然而,它过度偏重于运动等级的评估,包括了总分88分中占了64于NDS评分系统进行改进的方法被使用如Veves评分和Young评分[7,8。然而这些评分方法能证实有效特别是关于临床标准方面的性价值。2.2MNSI评分系统Feldman9于1994年发展了一种二个评分系统的结合体:MNSI评分(MichiganNeuropathyScreeningInstrument,MNS)MDNS(MichiganDiabeticNeuropathyScore,MDNS)评分。MNSI评分包括一份15个问题组成的症状问卷和足部检查量表,用于DOC格式论文,方便您的复制修改删减糖尿病周围神经病变的筛查果得出一个异常分则提生需进行更为详尽传导功能检查,此时被称为MDNS评分,在一个大型多中心的临床研究中验证了MNSI评分的有效性及在临床研究中可用于糖尿病经病变的监测。但是MNSI评分的主要缺点是在门诊应用时太费时间,且无独立的检查评分。2.3DNE评分系统2000年Mijer[1了DNE评分(DiabetcerahyExamination,DNE),由NDS评分修改而来,最高分为16分。随后,他们又提出了DNS评分cy,)括4状(下肢的疼痛、针刺觉、麻木及走路不稳),最高分为4分,非常简单他们认用这个评分可大定有无尿病周围神经病变,适用于门诊筛查工作。2003年,Meijer等[10]进一步的评价了DNE评分和DNS评分在诊断多发性糖尿病神经病变的有效性和它们与心血管自主神经功能试验和断的关系结果发这评分均可区别有无患多发性糖尿变的患者并且和血主了DNE和DNS评分在临床工作中诊断病周围神经病变用。3糖尿病周围病变的检查项目对于糖尿病周围神经病变的确切诊断还必须依靠一些客观的神经功能检查,如神经传导功能检感觉检查、神经活检等。1神经传导功能检查(nerveconductionstudy,NCS)S可早期发现亚临床型神经病变,且敏感性、特异性、可重DOC格式论文,方便您的复制修改删减复性均较好,故可作为独立诊断DPN[1有:神经传导速度(NCV)F性脱髓鞘的敏感性较高,可动态地反映神经受损的程度,神经病变患者其神经传导速度平均每年减少1m肠幅的变化在反映有髓神经纤维的密度变化上较V更为敏感,但其变异性大,一般不用于DPN的前瞻性研究传统的电生理检查于小神经纤维的轴突变性不敏感,近年的一种新的研究方法[1]—运动神经传导速度分布对感觉神经功能异常的检出率明显提高,可反映小神经纤维轴突的活性。栾松等[12]研究发现,早期糖尿病周围神经病者运动神经传导速度分布峰值左移,各级速度纤维传导均减慢,有助于早期诊断和发现DPN的亚临床病变。2定量感觉检查(quantitativesensorytests,QST)QST已被广泛地应用于糖尿病多发性周围神经病变的临床诊断中。在定量感觉检查中,振动觉阈值(vibrationperceptionthreshold,VPT)测定和Semes-eintein单丝检测(nt,)已在国际上得到认可,能较稳定地评价糖尿病周围神经病变的程度,并预测糖尿病足发危险性[1。T的测量有多种方法,如分度音叉、计算机辅助感觉评估系统、生物感觉定量测试仪等。128Hz分度音叉虽便于携带且价格较低,但从敲击音叉即振动开始,到被检者判断振动停止作者读数,被检者的判断会受初试振幅大小的影响,且操作者读数只能DOC格式论文,方便您的复制修改删减精确到1,因此存在读数不准确、可重复性差的缺点。对于一些神经病变较重的患者,甚至感觉不到振动的开始,因而难以对其做出定量评估计辅助感觉评估系统虽然能获得可靠的结果,但设备昂贵、操作费时,临床上难以普及[13。相比之下,生物感觉定量测试仪则较为方便和可靠,振动频率为120~200Hz,可用以评价触觉小体(Meissner小体)、环层小体(Pacinian小体)及相关的大神维的功能。SWME亦可评价大神经纤维的功能。单丝有不同的规格,0.7级)单丝在检测糖尿病足性感觉丧失中被认为是分有效的工具[14],然而在检测DPN时的敏感性较低,得10g单丝此,更多的研究将10g单丝与其他定量感觉检查方法联合应用,或使用较细的单丝来检测DP[14ei[1]研究发现4.31/g单丝筛查糖尿病周围神经病变的敏感性高于5.07/10g单丝(是60%和30%)[16感定量测试仪、8z和SWME167例正常人和172例T2DM患者的T和触觉阈,立不同年龄正常人的T和触觉阈值参考值,并与糖患者进行对比、分析发现,SWME和VPT测定结合临床症状,能更方便、可靠地诊断糖尿病多发性周围神经病变。3形态学的诊断方法形态学的诊断方法通过活组织检查可直接观判断神经病否存在神经的受损性质及其严重性从而对糖尿病神经DOC格式论文,方便您的复制修改删减病变有一个客观的评估主要包括神经和皮肤活检神经活检主要用于DPN发病机制的探讨和药物疗效的评价一般外踝后方的腓肠神经,观察神经纤维的形态和生化特征及脉管系统。尽管有髓神经纤维密度与神经功能缺陷、电生理检查的改变一致,但神经病理改变与病变程度的相关性究竟如何还无定论,用于治疗效果评价也备受争议[17。神经活检是一种侵入性的伤害性检查,易造成感染、疼多争议,一般不推荐作为DPN的常规诊断。皮肤活检可采用免疫组织化学的方法标记表皮神经纤维的标志物—蛋白基因产物PGP9.5观察介导痛觉及温度觉的表皮小神经纤维密度。与腓肠神经活检相比,皮肤神经活检取材方便,创伤性小,对小纤维神经病变更敏感,可用于确定临床表现和电生理无阳性发现的周围神经病的存在[18。Stunner等[19]研究发现,表现为足部皮肤烧灼痛的特发性神经病变患者中,56%的患者有糖耐量异常,通过皮肤活检发现表皮内神经纤维著减少明在耐量异常时就有可能存在小神经纤维病变虽然皮肤活检在标本取样及组织读片上较神经活检简化它终究也是一伤性检查目前只用于研究否适用于临床还需进一步的研究其他如在体神经暴、MRI血及镜均为DPN的研究提供了新的手。但是,糖尿病周围神经病变的诊断尚无金标准,糖尿病周DOC格式论文,方便您的复制修改删减围神经病变的检查方法各有利弊明确糖尿病周围神经病变性质尚需多种方法综合分析。【参考文献】1r,nn,l,tal.Diabeticneuropathyexamination:ahierarchicalscoringsystemtodiagnoseistalplynuropthynibte.DibtsCare,2000,23:750~753.2BilV.Currenttreatmentofdiabeticneuropathy.CanJDiabetesCare,2002,24(Suppl2):67~75.3DyckPJ.Detection、Characterizationandstagigofpolyneuropahy:assessedindiabetic.uleNerve,1988,1121~32.4DyckPJ,ShermanWR,HallcherLM,etal.Humandiabeticendoneurialsorbitol,fructoseandmyo-inositoldole.n,0~56.5k,n,O’n,t.stoimproveepidemiologicalstudiesofdiabeticneuropathy:DOC格式论文,方便您的复制修改删减insightsfromtheRochesterDiabeticNeurptySt.Diabetes,1997,46:5~8.6l,.eyterclinicaltrialendpointsindiabeticperipheralneuropathy.EurNeurol,1999,41(Suppl.1):8~13.7VevesA,ManesC,MurrayHJ,etal.Pflneuropathydtulcerationinc.DiabetesCare,1993,16:1187~1189.8YoungMJ,BoultonAJM,MaclodAF,etal.Amulticentrestudyoftheprevalenceofdiabeticperipheralynedmlc.Diabetologia,1993,36:150~154.9FeldmnL,StevensJ,ThomasK,etl.racticaltwo-stepquantitativeclinicalandeletrohysilogcalassessmentforthedianosisndstagingofdiabeticeuopahy.Diabetesare,1994,17:1281~1289.0r,a,t,t.lDOC格式论文,方便您的复制修改删减dianosisofdiabeticpolyneuropathywththediaeicneuropathysymptomndiabeticneuropathyxaminationcres.DiabetesCare,2003,26:697~701.11BertraP,VllaP,Dezuanni.Prevalencefsubclinicalneropahyiniabeicpatients:assessmentystudyofconductionvelocitydistribu2tionwithinmotorandsensorynerveibres.JNeurol,1998,245:81~86.2栾松,崔丽英,汤晓芙,等.糖尿病周围神经病运动神经传导速度分布.中华神经科杂志,2006,39(7:436~439.13GelberDA,PfeiferMA,Broastone,etal.Coponetsofvarianceforvibratoryandthemalthresholdtestiginnormalanddiabeticsubjects.JDia
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