外科病人营养代谢课件

外科病人的营养代谢

外科病人的营养代谢

1外科手术患者营养不良后果伤口愈合延缓手术并发症增加感染增加病死率增高住院时间延长医疗费用升高。外科手术患者营养不良后果伤口愈合延缓2外科病人营养代谢课件3外科病人营养代谢课件4一、营养物质简介一、营养物质简介5三大营养物质（一）蛋白质与氨基酸（二）葡萄糖（碳水化合物）（三）脂肪蛋白质————生命的物质基础，构成身体的主要成分碳水化合物————能量的主要来源脂肪————能量的主要贮存形式三大营养物质（一）蛋白质与氨基酸6

氨基酸是蛋白质的基本单位，分EAA和NEAA两类。条件必需氨基酸：属于NEAA，包括谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸等。

谷氨酰胺：是小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细胞的能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。机体缺乏Gln可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位。创伤、应激时易发生Gln缺乏。

精氨酸：刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。精氨酸还是淋巴细胞、巨嗜细胞及参与伤口愈合的细胞等很好的能源。

支链氨基酸（BCAA）：属于EAA，包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。应激状态，BCAA成为肌肉的能源物质，需补充。（一）蛋白质与氨基酸

（一）蛋白质与氨基酸

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（二）碳水化合物

*葡萄糖：主要能量来源，最符合生理，需补充胰岛素*果糖：果糖是葡萄糖的异构体，在血液中转化为肝糖原较葡萄糖迅速，无需胰岛素参与*甘油：大量输入可能导致肾衰*麦芽糖：由两个葡萄糖分子组成，对正常人和糖尿病病人的胰岛素水平无影响，且可改善脂肪酸代谢，不影响肝肾功能。

（二）碳水化合物

*葡萄糖：主要能量来源，最符合生理，需补8脂肪主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。脂肪供能应占总能量的20％~30％(应激状态可高达50％)。每天脂肪摄入不应超过2g／kg。其中亚油酸(ω6)和α-亚麻酸(ω3)提供能量占总能量的1%~2%和0.5％时，即可满足人体需要。（三）脂肪脂肪（三）脂肪9脂肪：含热量高，能提供人体必需脂肪酸和甘油三脂，无利尿作用，不从尿液和粪便中丢失。长链甘油三脂：含必需脂肪酸；需依赖肝脏肉毒碱；中链甘油三脂：不依赖肉毒碱，氧化快而完全；不含必需脂肪酸；升酮作用高于长链甘油三脂脂肪：含热量高，能提供人体必需脂肪酸和甘油三脂，无利尿作用10EvolutionofparenterallipidemulsionsSoybeanoilMCT(fromcoconut)OliveoilFishoilEvolutionofparenterallipid11外科病人营养代谢课件12

三小营养物质

（一）维生素（水溶性、脂溶性）（二）电解质（三）微量元素

三小营养物质

（一）维生素（水溶性、脂溶性）13二、创伤应激病理生理二、创伤应激病理生理14（一）应激病人的代谢改变能量代谢的变化：严重创伤、感染病人能量代谢需求增加30%左右；择期手术增加约10%；烧伤病人可增加50-100%。蛋白质和氨基酸代谢的变化：骨骼肌大量分解；肝脏尿素合成增加，从尿液中大量排出，形成负氮平衡；严重创伤感染后的低蛋白血症的本质是炎症介质介导的肝细胞功能不全。碳水化合物代谢的变化：*胰岛素抵抗

*糖异生增加

*糖无氧酵解增加

*葡萄糖氧化利用降低脂类代谢的变化：脂肪分解显著增加（一）应激病人的代谢改变能量代谢的变化：严重创伤、感染病人能15（二）手术、创伤后营养素的代谢特点体内能量来源：糖原、脂肪、蛋白质饥饿时：糖原能提供12h，蛋白质消耗会影响脏器功能，脂肪是主要的能量来源手术、创伤应激后的神经——内分泌变化使体内三大营养素代谢的特点：分解代谢增强，合成代谢减弱。对较大的手术、创伤、有营养不良风险的病人，提供及时、合理的营养支持将有助其康复。（二）手术、创伤后营养素的代谢特点体内能量来源：糖原、脂肪、16

创伤时的代谢反应

LongCL,etal.JPEN1979;3:452-456

创伤时的代谢反应

LongCL,etal.JP17（三）应激时代谢异常的机制自主神经递质—儿茶酚胺的变化对代谢的直接作用—肝糖原分解、糖异生、肌肉糖原分解、刺激脂肪细胞分解，刺激肝脏酮体生成对代谢的间接作用—影响其它激素的分泌来实现内分泌的变化胰岛素分泌减少；糖皮质激素、胰高血糖素和肾上腺素分泌增多，后三者被认为与高血糖、高代谢以及脂肪和蛋白质分解等代谢改变有关。炎性免疫介质的变化*TNF的代谢效应—刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血症/蛋白质分解

*IL-1的代谢效应—糖异生、无氧酵解增加/脂质弱于TNF/肌肉蛋白质分解增加/低锌、低镁血症

*IL-6的代谢效应—对碳水化合物基本无直接影响/脂质同前/蛋白质同TNF

（三）应激时代谢异常的机制18饥饿与创伤时代谢反应的不同

代谢率人体能源人体蛋白尿氮体重减轻禁食保存保存慢创伤或疾病浪费浪费

快Thebodyadaptstostarvation,butnotinthepresenceofcriticalinjuryordisease.PoppMB,etal.In:FischerJF,ed.SurgicalNutrition.1983.饥饿与创伤时代谢反应的不同禁食创伤或疾病Thebody19三、营养不良的类型营养不良分类(TypesofMalnutrition)三、营养不良的类型营养不良分类(TypesofMaln201．能量缺乏型（消瘦型营养不良）体重/身高低脂肪储存减少肌肉组织萎缩血浆蛋白正常1．能量缺乏型（消瘦型营养不良）体重/身高低212．蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）内脏蛋白丢失脂肪储存正常低蛋白血症水肿2．蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）内脏蛋白丢失223．蛋白质能量缺乏(PEM)

（混合型营养不良）体重下降虚弱低蛋白血症水肿微量营养素缺乏(Micronutrientdeficiencies)3．蛋白质能量缺乏(PEM)

（混合型营养不良）体重下降23四、营养状况评估四、营养状况评估24器官功能衰竭地震挤压伤综合征器官功能衰竭地震挤压伤综合征25营养状况评定营养评定：

—判断病人有无营养不良

—营养不良的类型和程度

—评价营养支持后临床效果营养评定的内容：营养状况评价和代谢评价营养评定方法：客观观察体格检查、人体测量和实验室检查主观指标病史、主诉营养状况评定营养评定：客观观察体格检查、人体测量和实验室检查26营养评价—人体测量体重：低于标准体重的15%提示存在营养不良体质指数BMI=体重/（身高）2三头肌皮褶厚度（ＴＳＦ）代表体内脂肪储备量正常值：男性11.3-13.7mm;女性14.9~18.1mm。上臂肌围（AMC）：反映全身肌肉及脂肪的状况上臂中点周径（cm）—3.14*TSF(mm)正常值：男性22.8—27.8cm；女性20.9-25.5cm。上述测定值若低于标准值的10%，则提示存在营养不良营养评价—人体测量体重：低于标准体重的15%提示存在营养不良27营养评估：人体测量皮下脂肪厚度上臂中点周径营养评估：人体测量皮下脂肪厚度上臂中点周径28营养评估：生化参数

参数

危险水平白蛋白

T1/2=20d <3.5g/dL淋巴细胞计数 <1500cell/mm3转铁蛋白

T1/2=8d <140mg/dL前白蛋白

T1/2=2d <17mg/dL总铁结合Totaliron-bindingcapacity<250mcg/dL血清胆固醇Serumcholesterol <150mg/dL营养评估：生化参数 参数 危险水平29代谢评价内容重要脏器功能：肝、肾的代谢功能蛋白质代谢：氮平衡判断体内蛋白质合成与分解代谢程度葡萄糖代谢：血糖水平脂肪代谢：脂肪廓清代谢评价内容重要脏器功能：肝、肾的代谢功能30氮平衡测定氮平衡(g/d）=摄入氮（g/d）-排出氮（g/d）摄入氮包括经口、饲管摄入及经静脉输入的氮量按6.25g蛋白质=1g氮或7.5g氨基酸=1g氮换算。排出氮为24小时尿素氮加常数2~3g（以非尿素氮形式排出的含氮物质和经粪便、皮肤排出的氮）氮平衡测定氮平衡(g/d）=摄入氮（g/d）-排出氮31营养不良诊断的参考指标临床营养操作指南-营养学组2004营养不良诊断的参考指标临床营养操作指南-营养学组200432营养不良诊断体重变化体重营养不良程度轻度中度重度理想体重80-90%70-79%0-69%日常体重85-95%75-84%0-74%时间明显体重丢失（%）严重体重丢失（%）1周1-2>21月5>53月7.5>7.56月10>10TheASPENNutritionSupportPracticeManual2005营养不良分类BMI轻度营养不良17-18.5中度营养不良16-17重度营养不良<16体质指数营养不良诊断体重变化体重营养不良程度轻度33未完待续未完待续34

外科病人的营养代谢

第二部分

楚雄州人民医院重症医学科欧亚林

外科病人的营养代谢

第二部分

35外科病人营养代谢课件36五、营养支持应用条件五、营养支持应用条件37

营养支持的适应症当病人经口摄食无法满足他们的营养需要时，就必须进行营养支持当需要进行营养支持时，必须首先考虑采用肠内营养的途径，其次才是肠外营养在实施营养支持时，当病人的胃肠道丧失功能时或肠内营养因某些原因无法实施时，以及仅通过经口摄食和肠内营养途径，病人仍无法获得足够的营养时，需要使用肠外营养当病人无法进食或进食不足以及预计病人无法进食或进食不足的时间达7-14天时，必须开始对病人实施营养支持营养支持的适应症当病人经口摄食无法满足他们的营养需要时，就38营养支持的目标纠正营养物的异常代谢提供合理的营养底物，尽可能降低组织分解，预防和减轻营养不良通过特殊营养物质的营养支持来调节机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌移位，预防肠源性感染，预防MODS。通过特殊营养物质的营养支持促进创伤愈合营养支持的目标纠正营养物的异常代谢39营养支持的时机血流动力学稳定水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基本纠正高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制无出血倾向

尽早营养支持营养支持的时机血流动力学稳定40营养支持治疗的时机营养支持治疗绝非急诊处理措施，应在患者生命体征稳定后（包括用药控制下）按适应证指南和操作规范进行。延迟的营养支持治疗将导致危重症患者营养状况恶化，并难以对之后的营养支持进行纠正。营养支持治疗的时机营养支持治疗绝非急诊处理措施，应在患者生命41六、营养支持的方法六、营养支持的方法42

肠内营养的途径————胃造口、鼻胃管、空肠造口等。

肠外营养的途径————-------腔静脉、周围静脉。肠内营养的途径————胃造口、鼻43肠内、外营养支持方法选择的原则⑴两者均可，优选肠内营养。⑵周围静脉营养与中心静脉营养，应优选前者。⑶肠内营养不足时，可用肠外营养加强。⑷期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。⑸营养支持时间需较长时应选用肠内营养。肠内、外营养支持方法选择的原则⑴两者均可，优选肠内营养。44

计算健康人BEE的常用公式————————————————————1.Harris-Benedict公式

BEE（男性）=66.47+13.75W+5.0033H－6.755ABEE（女性）=655.1+9.563W+1.85H－4.676A2.Shizgal-Rose公式

BEE（男性）=88.36+4.8H+12.34W－5.68ABEE（女性）=447.6+3.05H+9.25W－4.33A

W=体重（kg），H=身高（cm），A=年龄（岁）营养维持量：静脉：BEE（kj）×1.5,口服：BEE（kj）×1.2计算健康人BEE的常用公式45

营养不良实际体重Inmalnutrition,energyexpendituremustbecalculatedbasedonactualbodyweight.理想体重在营养不良能量消耗应按实际体重计算营养不良实际体重Inmalnutrition,ene46肥胖IdealWeightInobesity,energyexpendituremustbecalculatedonidealweight.实际体重理想体重在肥胖病人能量消耗应按理想体重计算肥胖IdealWeightInobesity,e47能量供给重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低摄入”原则（20-25kcal/kg•d）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•d）。肠外营养强调双能源—糖和脂肪一起提供，脂肪占能量的30%~50%为宜。能量供给重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低摄入”原则48允许性低摄入三原则:(1)非蛋白热卡不超过124～146kj(29.7～34.9kcal)/kg;(2)强调由脂肪和糖混合供能两者能量之比为4∶6;(3)将非蛋白热卡与氮的比率降到418kj(100kcal)∶1ｇ氮以下。允许性低摄入三原则:49（一）全胃肠外营养（一）全胃肠外营养50应激时的营养物碳水化合物至少需要100g/day以防酮症；一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整。葡萄糖摄取不超过5mg/kg/min。其他碳水化合物有山梨醇、木糖醇、果糖等，都不能完全代替葡萄糖。BartonRG.NutrClinPract1994;9:127-139ASPENBoardofDirectors.JPEN2002;26Suppl1:22SA应激时的营养物碳水化合物BartonRG.NutrCl51按体重估计的每日基本能量需要性别非应激状态高代谢状态男性25~30kcal/kg30~35kcal/kg女性20~25kcal/kg25~30kcal/kg按体重估计的每日基本能量需要52营养支持的方案氮量的供应(0.2-0.25g/Kg*d)碳水化合物的供应(<4-5g/Kg；

＞50%)脂肪的供应(1-3g/Kg；40-60%)维生素的供应：抗氧化维生素的补充(Vc—200-300mg/Kg)营养支持的方案氮量的供应(0.2-0.25g/Kg*d53应激时的营养物随着对严重应激后体内代谢状态的认识降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一。应激时的营养物随着对严重应激后体内代谢状态的认识54应激时的营养物——脂肪乳剂长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型。脂肪乳剂提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成。应激时的营养物——脂肪乳剂长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合55应激时的营养物——脂肪乳剂危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg·d，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有节氮作用。

应激时的营养物——脂肪乳剂危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占56必需脂肪酸组成： a-亚麻酸（ω-3） 亚油酸（ω-6） 占进食能量2-4%急性缺乏表现： 皮肤鳞皮病 血小板减少 贫血 伤口愈合能力下降急性缺乏时间： 常人1-2月 普通患者1-2周出现 重症患者立即出现慢性缺乏： 心血管等疾病

必需脂肪酸组成： a-亚麻酸（ω-3）57大剂量干扰免疫功能速度快影响呼吸功能下列情况注意使用:–高脂血症Hyperlipidemia–系统性硬化症Symptomaticatherosclerosis–急性胰腺炎伴高三酸甘油脂血症Acutepancreatitiswithhypertriglyceridemia使用脂肪乳应注意：大剂量干扰免疫功能使用脂肪乳应注意：58脂肪乳的分类不同脂肪乳剂差别主要在于结合在三酰甘油上的脂肪酸不同。脂肪酸可根据其分子结构中的碳链的长度分为：长链脂肪酸含14~24个碳原子；中链脂肪酸含6~12个碳原子；短链脂肪酸含2~4个碳原子。第一个双键的位置：ω-3、ω-6、ω-9。脂肪乳的分类不同脂肪乳剂差别主要在于结合在三酰甘油上的脂肪酸59

ω-3脂肪酸与ω-6脂肪酸的不同来源和功能ω-3脂肪酸与ω-6脂肪酸的不同来源和功能60长链脂肪乳从大豆中提取，市面上有10%、20%和30%三种浓度。其优点是主要供能和供应必需脂肪酸；缺点是亚油酸中ω-6含量高，ω-3含量低（ω-6：ω-3=6.5：1）。ω-6脂肪酸的代谢产物具有强烈的促进炎性反应的作用和免疫抑制作用，所以这种脂肪乳适合肝、肾功能正常的患者使用。长链脂肪乳从大豆中提取，市面上有10%、20%和30%三种61中链脂肪乳从椰子油中提取；其优点是分子量小、水溶性高、能直接进入线粒体氧化无需肉毒碱作为载体，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成；缺点是不含必需脂肪酸。中链脂肪乳从椰子油中提取；62橄榄油脂肪乳以橄榄油为基础脂肪乳就是由20%大豆油和80%橄榄油（ω-9单不饱和脂肪酸）混合而成，大大降低了多不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸带来的不良反应，最大限度降低脂质过氧化，改善免疫功能。橄榄油脂肪乳以橄榄油为基础脂肪乳就是由20%大豆油和80%橄63鱼油脂肪乳20世纪90年代后期，从深海鱼中提取。含ω-3脂肪酸，它在调节脂肪代谢，降低炎症反应及改善组织器官功能方面均有作用。另外添加α-维生素E（生育酚），有抗脂质过氧化作用。因此在PN中添加鱼油脂肪乳，使ω-6：ω-3达到（2~4）：1，有利于减少感染并发症。鱼油脂肪乳20世纪90年代后期，从深海鱼中提取。含ω-364脂肪乳剂的发展第一代第二代第三代普通脂肪乳含有一定量多不饱和脂肪酸的脂肪乳含有一定量多不饱和脂肪酸和特定ω6/ω3脂肪酸比例的脂肪乳长链甘油三酯

LCT（大豆油）长链甘油三酯

LCT（大豆油/红花油）中长链物理混合的脂肪乳剂LCT/MCT结构脂肪乳剂以橄榄油为基础的脂肪乳剂鱼油大豆油/MCT/橄榄油/鱼油脂肪乳剂的发展第一代第二代第三代普通脂肪乳含有一定量多不饱和65现有的脂肪乳剂长链三酰甘油乳剂(longchaintriglycerideslipidemulsion)中链/长链混合脂肪乳剂(MCT/LCTmixedlipidemulsion)结构脂肪乳剂(structuredlipidemulsion)橄榄油脂肪乳剂(oliveoilemulsion)鱼油脂肪乳剂(fishoilemulsion)现有的脂肪乳剂长链三酰甘油乳剂(longchaintr66调节ω-3和ω-6脂肪酸比例至最佳范围（1:4至1:2）调节炎症介质释放，免疫调节阻断过度炎症反应，减少SIRS和MODS发生，保护重要器官功能降低死亡率，减少感染并发症，缩短住院和住ＩＣＵ时间良好的安全性和耐受性尤文®第一个治疗型脂肪乳剂调节ω-3和ω-6脂肪酸比例至最佳范围（1:4至1:2）尤67每100ml尤文®含有：精制鱼油 10.0g甘油 2.5g精制卵磷脂 1.2g维生素E 0.015-0.0296g总能量 470kJ,112kcal渗透压 308-376mosm/kgPH值 7.5-8.7主要成分每100ml尤文®含有：主要成分68适应症腹部大手术多发创伤严重感染ARDS

适应症腹部大手术691-2ml/kg/天，最多不超过2ml（例：70kg病人每天用量不超过140ml）应与其他脂肪乳剂同时输注鱼油应占每日脂肪输入量的10-20%连续使用时间不超过四周输注速率不得超过0.5ml/kg/小时通过中心静脉或周围静脉输注混合其他脂肪乳剂后，可与其他输液（氨基酸溶液、葡萄糖溶液）同时输注使用方法1-2ml/kg/天，最多不超过2ml（例：70kg病人每天70蛋白质的需要

应激水平热卡：氮比例蛋白质/总热卡比率蛋白质/kg体重NoStress>150:1<15%

protein0.8g/kg/dayModerateStress150-100:115-20%protein1.0-1.2g/kg/day1.5-2.0g/kg/day

>20%protein<100:1

SevereStress蛋白质的需要应激水平NoStress>150:1<171

三小营养物质

（一）维生素（水溶性、脂溶性）（二）电解质（三）微量元素

三小营养物质

（一）维生素（水溶性、脂溶性）7273电解质

每日每公斤体重静脉用量mmolNa

1-1.4K

0.7-0.9Mg

0.04Ca

0.11磷酸盐0.15氯1.3-1.973电解质每日74微量元素

每日静脉用量Umol铜8-24铁20锰3-15锌38-100氟50碘1.0铬0.2-0.4硒0.4钼0.274微量元素（二）肠内营养（二）肠内营养75肠内营养优点：维持病人的营养状态；

维持内脏生理功能；

保护胃肠道正常菌群和免疫系统；

利于肝脏的蛋白质合成的代谢调节；

营养成分全面、价格低廉；

工艺简便、符合生理肠内营养优点：维持病人的营养状态；76肠黏膜屏障机械屏障—完整的肠黏膜上皮、肠道向下的推进作用和肠黏膜表面的黏液；化学屏障—肠腔内的化学物质，如：胃酸、胰蛋白酶及其他胰酶、胆盐、溶菌酶和Ig-A等生物屏障—肠道的正常菌群及其产物免疫屏障—肠黏膜分泌的Ig-A、肠道相关的淋巴组织和Kuffer细胞等肠黏膜屏障机械屏障—完整的肠黏膜上皮、肠道向下的推进作用和肠77肠内营养的制剂：整蛋白制剂（非要素膳）短肽或氨基酸为主的制剂（要素膳）膳食纤维：是指不能为人体消化酶所水解的植物多糖和木质素的总称。主要在盲肠发酵，为结肠提供能量，促进肠道菌群繁殖、增加粪便体积，降低胆固醇以及与多种化学成分结合并促进排出。适用于不耐受葡萄糖、肾功能衰竭、结肠疾患、便秘或腹泻病人。肠内营养的制剂：78肠内营养途径的选择鼻胃管、鼻肠管咽造口胃造口空肠造口肠内营养途径的选择鼻胃管、鼻肠管7980

完全胃肠内营养(TEN)

应用原则：Ifthegutworks,useit按成分可分为以下类别：(1)由结晶氨基酸等组成的肠内营养剂，不需经消化便可吸收，百普力即属此类。(2)以水解蛋白等成份组成的肠内营养剂。经少量消化过程便可吸收。(3)以完全蛋白等组成的肠内营养剂。需经消化过程后吸收，安素和能全力即属此类。

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完全胃肠内营养(TEN)

应用原则