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XXXX学校X年级（X）班学生健康状况记录表XXXX年姓名性别年龄家庭成员身体状况是否到过疫区是否接触过高危人员居家14天身体健康状况/体温月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日症状体温症状体温症状体温症状体温症状体温症状体温症状体温症状体温症状体温症状体温症状体温症状体温症状体温症状体温说明：1.每位学生必须如实填写，有隐瞒不报的自负责任；2.症状如：头痛、发烧、咳嗽、腹泻、乏力、呼吸困难等如实填写，如无症状填无。编号省市区街道健康状况登记表姓名性别□男□女出生日期年月日民族身份证号码文化程度职业婚姻状况□已婚□未婚□离异□丧偶固定家庭住址邮政编码过敏史□药物□食物□其他血型□A型□B型□O型□AB型□RH阴性□其他特殊血型□不清楚睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟大小便大便：次/d；有无规律：□正常□秘结□腹泻□失禁小便：次/d；有无规律：□正常□夜尿潴留□失禁□遗尿生活事件□丧偶（两年之内）□目前独居□一年之内住院治疗□子女分家生活□其他体检状况□很少体检□每年一次□每年两次□每年三次及以上每年保健品方面花费□500及以下□500-1999□2000-2999□3000-4999□5000-9999□10000以上更关注哪一方面保健□心脑血管□糖尿病□肠胃保养□肝胆养护□骨骼关节养护□睡眠健康□减肥□内分泌调节□抗衰老饮食习惯□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□其它常用药物备注文化程度职业电话电子邮件住址遗传病史□高血压□糖尿病□肿瘤□其他护理查体体温℃脉搏下/分呼吸血压体重Kg四肢活动皮肤粘膜青春痘;牛皮癣;色素沉着;水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块;蜘蛛痣;溃疡及疤痕心理状态□开朗□焦虑□忧愁恐惧□猜疑□压抑□思念疾病态度□明朗□不了解

□正确□不正确全身营养情况□良好□中等□欠佳□肥胖□消瘦□恶液质生活习惯饮食喜：忌：睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟大小便大便：次/d；有无规律：□正常□秘结□腹泻□失禁小便：次/d；有无规律：□正常□夜尿潴留□失禁□遗尿嗜好爱好：嗜好：现存健康问题脑血管疾病□缺血性卒中□脑出血□蛛网膜下腔出血□短暂性脑缺血发作□其它心脏疾病□心肌梗塞□心绞痛□冠状动脉血运重建□充血性心力衰竭□心前区疼痛□其它血管疾病□夹层动脉瘤□动脉闭塞性疾病□其它消化系统疾病□胃十二指肠溃疡□返流性食管炎□慢性胃炎□溃疡性结肠炎□肝炎□胆囊炎□胆石症□脂肪肝□高脂血症□痔疮□其他呼吸系统疾病□COPD□肺炎□支气管炎□支气管哮喘□肺结核□其他□上呼吸道感染肾脏疾病□糖尿病肾病□肾功能衰竭□急性肾炎□慢性肾炎□泌尿系统结石□泌尿系统感染□其它其它疾病□孕期3个月以内的孕妇□病毒性重感冒□传染性疾病□肺大疱□结核性空洞形成的咯血□未经处理的气胸□活动性出血周营乡张营小学学生心理健康状况排查表排查时间第周星期负责人排查范围＿___＿年级人数本班学生心理健康总体状况学习状况生活状况情绪状况

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