病案质量分级

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病案质量评分标准病案质量分级实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）项目要求问题扣分（分）首页15分10分主治医师首页签名一般情况24小时以内完成。2、准确填写首页各项，不能空项.缺项、填写不全或错误0。5/项药物过敏栏空白或填写错误1未填写病理诊断1缺主治医师签字、代签、签错5/处出院诊断5分确切、依据充分、主次排列有序诊断缺乏依据5/项遗漏重要诊断3/项诊断表述不当2/项诊断顺序不当1入院记录20分要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。一般项目填写齐全。主诉体现症状+(部位）+时间：能导出第一诊断。现病史必须与主诉相关、相符：能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程：要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。体格检查项目齐全：要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查。由实习医师代写缺住院医师签名10格式不合要求1/项一般项目缺项、内容错误或不完整0.5/项主诉缺时间4主诉未抓住重点,不能导出诊断4主诉过简，未反映出疾病主要进程2主诉冗长1主诉中以诊断名称代替症状和体征3现病史与主诉不吻合或结合不紧密2现病史遗漏重要病情4/项现病史中症状描述不恰当1/项现病史层次不清2现病史缺少必要的鉴别诊断2现病史缺少必要的“六要素”1/项现病史没有反映出住院目的1再住院患者现病史无以往病情摘要2三史遗漏1项2三史重要情况遗漏、过简或记录不当1/项查体遗漏一般阳性体征1/项查体遗漏与诊断有关的阳性体征5/项查体遗漏有鉴别意义的阴性体征5/项查体遗漏系统4/项查体顺序不正确1/项体征描述不恰当1/项无专科检查记录或专科记录过简2/项病程记录40分住院医师查房记录1。1必须按照有关规定及时完成,要及时

反映病情变化、分析判断、处理措施、

效果观察,要记录更改重要医嘱的原因

，辅助检查结果异常的处理措施。1。2

记录时间首病程记录应在入院8小时

内完成。日常病程记录,入院后3天连

续记录。对病危患者,应当根据病情变化

随时书写病程记录，

每天至少一次，记录时间应当具体到分钟

。缺病人姓名、住院号1-2/项录日期和时间漏记或记错2/处病程记录不及时2/次记录格式不正确1/处缺应有的记录4/项首程缺相应的鉴别诊断和分析4漏记、错记重要内容4/项漏记、错记一般内容2/项重要内容记录不具体、不清楚、不恰当2/项一般内容记录不具体、不清楚、不恰当1/项项目要求问题扣分(分）病程记录40分20分对病重患者至少2天记录一次。对病情

稳定至少3天记录一次，对病情稳定的慢

性病患者，至少5天记录一次。病程记录中未反映重要医嘱修改理由1缺乏对重要检查结果的分析处理意见1死亡当日无病程记录或抢救记录5缺医师签字1上级医师查房记录10分2.1上级医师查房记录要求：⑴首次查房要求：

48小时内完成；病危者当天。⑵日常有上级医

师查房记录，病危病人每天、病重病人三天内、

病情稳定病人七天内必须有上级医师查房记录。

⑶对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有主

任或副主任医师以上人员的查房记录.2。2要记录诊治过程中向患者及家属交待病情及诊

治情况及他们的意愿.上级医师首次查房不及时4首次查房无查房医师签字4缺上级医师常规查房意见2疑难危重病例无副高以上医师查房4手术科室相关记录10分3.1术前要有手术者、麻醉师查看病人的记

录;术前一天必须有病程记录;甲类，探查

性手术。有术前讨论;手术知情同意书要

求患者或家属签名；手术同意书要有主治

医师签名.

3.2手术记录要求由手术者在术后及时完成。

术后当天的病程记录要及时完成.3.3术后需连续记录三天病程记录，此三天

内要求手术者或主治医师的查房记录.有创操作、自动出院、放弃抢救无签字5甲类、探查性手术，手术缺术前讨论4缺术前手术者查看病人记录1缺麻醉记录单4缺术后连续三天病程记录5术前未提及，术后发生并发症3缺术后三天内上级医师查看病人的记录2手术预定书无主治医师签字1缺术前麻醉师查看病人的记录1出院（死亡）记录10分项目包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况，出院诊断、出院医嘱。未反映入院时、住院期间和出院时重要内容2/处所记内容无依据或与病历内容矛盾2/处死亡记录未记录死亡时间1无医师签字2其他不当：出院医嘱不清楚

1—2/处理化检查5分住院48小时以上有血尿常规化验结果。有相应理

化检查。所有理化检查报告单应有标记。外院检查未注明检查的时间和医院1/项检查结果记录不当：无特殊标记1-2/处缺少相应理化检查或不应做相应检查5/项文字书写10分1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂

改。

2、签名要能辨认.

3、体温表填写完整，点线整齐.

4、医嘱填写准确。

5、辅助检查报告，粘贴整齐。因文字不当致重要处意思无法理解3/处因文字不当致非重要处意思无法理解2/处文字不当影响阅读但尚可推测出意思1/处文字不符合规定但尚未影响阅读0。5/处摹仿他人或代替他人签字5无亲笔签字或签字不清1—2辅助检查报告粘贴整理不当0。5-2缺病人姓名、住院号或写错者1-2标准说明：

1.标准既可用于对病案质量的缺欠评价，也可用于对病案质量的分数评价。

2。每一书写项日内大小缺欠扣分采取累加的计分办法,最高不超过本书写项目的标准分值。

3。病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的大小缺欠扣分累计最高可达40分。手术科室相关记录部分属于病程记录大项中的一项

4。复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3—5分。

分为100分，ZK(≥90分为甲级病案;

75~899分为乙级病案;

＜75分为丙级病案.

存在以下重大缺欠者实行单项否决制(病案质量属乙级或丙级病历）。

缺入院记录；缺出院记录或死亡记录；死亡讨论；

缺手术记录；患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录.

以上缺一项即定为丙级病历。

危重患者缺科主任或副主任以上医师查房记录；缺护理记录、手术护理记录单；缺手术、有创检查治疗知情同意书或缺患者（或近亲属）签字者；首页空白（医师填写部分或病案科填写部分).

以上缺一项即定为乙级病历。病案质量管理与持续改进病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影响等资料的总和，包括门诊病历和住院病历.医师应严格按照卫生部和国家中医药管理局规定的《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历。医院病案室负责建立住院编号及病历编号，住院医师负责填写完整的病历页码及首页。住院病历由医院统一保管，门诊病历由患者保管,在患者住院期间，住院病历由所在病区负责集中，统一保管。住院病人办理出院手续后，病历移交病案室统一保存与管理。病历未及时完成的,根据有关规定，必须在三天内完成并移交病案室。病案室指派专人接受出院病历,应与科室病历管理人员认真核对当日出院病历与病区日报表，并交接签字。如发现病历不符时应及时查清。拖欠不交的，由病案室及时向医务科反应，并按医院有关规定予以处理。严格病历管理，严禁涂改、伪造、藏匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅病历.因特殊情况需要借阅病历或本专业无关病历(跨科室病历）须经医务科科长审批后方可借阅.本院医师借阅病历时限不得超过一周。每次借阅病历不得超过10分,再次借阅病历者归还原病历,调离本院或外出进修时应及时归还所借病历.因科研需要查阅病历的，需经医务科科长同意,阅后应立即归还，不得泄露患者隐私.外单位人员或患者本人调阅病历,须凭单位介绍信和本人法定证件经医务科科长审批后方可查阅，但一律不得借出。病案室按有关规定可以为申请人复印或复制一下病历资料：门诊病历或住院病历中的住院志（入院记录）体温单、医嘱单、化验单、(检验报告)、医学摄像检查资料、特殊检查(治疗）同意书、护理报告、出院记录。当发生医疗争议时，病历的疑难病例讨论记录，上级医师查房记录、会诊记录、病程记录不得复印，但必须医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由院办公室保管。按国家规定时限完成的完整病历,做为受理复印或复制的病历资料，应经双方核对无误后，由病案室加盖证明印章。住院患者的病历因医疗活动需要带离病区时，应有病区制定专人负责携带和保管。病案室负责受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：患者本人或代理人：死亡患者近亲属或其他代理人：保险机构病案室负责受理复印或复制病历资料的申请时，申请人应按照下列要求提供有关证明材料;申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;声请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;声请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其他代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其他代理人同意的法定证明材料。合同或法律另有规定的除外。司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。复印或复制病历资料，可按规定收取工本费（包括纸张、碳粉等耗材和电、复印件销号等）。按《医疗事故处理条例》第三章第二十八条有关规定,在进行与我院有关的医疗事故鉴定时,为医学会组织的医疗鉴定机构提供相关的病历资料。内江市中医医院病案质量缺陷管理细则（试行）一、病历缺陷具体缺陷内容扣金额扣分值一、病案首页1.首页空白,单项否决（丙级病历＊）500。00202。门（急）诊诊断填写错误或漏填5。000。23。出院诊断错误或出院主要诊断有原则性错误、漏项,单项否决（乙级病历▲）200。0084.主次诊断选择错误5。000.25。出院次要诊断中有重要遗漏或错误5。000。26。出院诊断不确切5。000.27.出院诊断名称填写不全或主次错位5.000。28。诊断未按照国际疾病分类标准（ICD—10）进行正确分类5.000。29.诊断符合情况未按实际情况填写5。000.210。入.出院情况填写错误或漏填5。000。211.有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全5.000.212。药物过敏空白或填写有错误10.000。413.血型填写错误,单项否决（乙级病历▲）200。00814.RH血型填错10.000.415。血型填写漏填5。000.216.抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写5.000。217.麻醉方式填写错误或漏填5。000。218。切口愈合填写错误或漏填5。000。219.手术操作名称填错10。000.420.手术操作名称漏填5.000.221.手术时间填写错误或漏填5。000。222。基本项目空白或填写不全或填错5。000。223.任何一处出现涂改5。000。224。医院感染错填或未填10。000.425.损伤和中毒的外部原因错填或未填5。000。226.首页缺主治医师签名或住院医师代替主治医师签名5。000.227.首页无科主任.主（副）主任医师签名或代签.模仿签字5。000.228。实施临床路径填写错误或漏填5。000.229。使用医疗机构中药制剂填写错误或漏填5。000.230.住院期间是否相关知情告知填写错误或漏填10。000.431.是否为疑难危重症病例填写错误或漏填5。000。232。入住重症监护病房填写错误或漏填5。000。233.是否辨证使用中成药填写错误或漏填5.000.234。辨证施护填写错误或漏填5。000.235.使用中医诊疗设备填写错误或漏填5。000.236.使用中医诊疗技术填写错误或漏填5。000。237。死亡患者尸检填写错误或漏填5.000.238。妊娠梅毒筛查漏填5。000。239。妊娠出血漏填5。000。240。出血量漏填5。000.241。新生儿疾病筛查漏填5。000。242。病案质量填写错误或漏填5。000.243.首页无质控医师、质控护士签名或代签、模仿签字5.00/项0。244.离院方式填写错误或漏填5。000.245.抗菌药物使用情况填写错误或漏填5.000。246。输液反应填写错误或漏填5.000。247。住院有无跌倒或坠床及伤害程度填写错误或漏填5。000。248.跌倒或坠床原因填写错误或漏填5.000。249.医疗付费方式填写错误或漏填5.000。250。健康卡号漏填5。000.251。身份证号漏填5。000.252。首页患者一般情况空白或填写不全5。000.253。入院途径填写错误或漏填5。000。254。治疗类别填写错误或漏填5.000.255.入院.出院科别、病房漏填5。000.256.实际住院天数填写错误5.000。257.转科科别填写错误或漏填5.000。2二。入院记录1。无入院记录，单项否决(丙级病历＊）500。00202。入院病历书写未在24小时内完成，单项否决（乙级病历▲）200。008200。0084.入院记录一般项目填错或不全5.00/项0。25.缺主诉，主诉超过20个字或用检查诊断代替主诉20。000。86。主诉描述错误或欠准确或与现病史不符20.000.820.000.88.病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷50。0029。发病后院外检查诊治情况记述不详细20。000.810.缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料(参考中医十问内容)20.000。820.000.812。个人史中缺任何一项或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠，有无冶游史20.000.820.000.820。000.815.儿童患者缺婴幼儿喂养史和生长发育史20。000。816。中医望闻切诊，单项否决(乙级病历▲)200.00817。无体格检查或遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征;或中医舌苔、脉象描述.50。00218。查体记录不准确或有漏项，重要器官未提及或顺序颠倒，或表格病历漏填项或错填项，无中医神色形态描述20。000。819.无专科检查或专科检查记录内容有缺欠20。000.820。入院前若有辅助检查未记录或记录不完善抄写不准确20.000.821.缺入院初步诊断或诊断不全;或缺中医病名、证候诊断20.000.822。有补充诊断而未进行补充20。000。823。入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误20。000.824.入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期，无修改依据、记录20.000.825。入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏20.000.826.无执业医师资格的医师未按规定书写入院记录（乙级病历▲)200。00827。入院记录无书写医师签名20.000。828.住院医师书写的入院记录（入院病历）无上级医师审签及日期20。000。8三.病程记录未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录，单项否决（乙级病历▲)200.0082。未能在规定时间(6小时）内及时完成抢救病人首次病程记录或抢救记录,单项否决（乙级病历▲)200.008200。00850。002200.0086。首次病程记录书写不符合规范20.000。87.诊疗计划不全面,不具体20。000.88.病情稳定患者未能再规定时间内及时完成病程记录20。00/次0。89.重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知100。00410.病历记录中查体记录出现（—），如心肺(—）50.00/项211.病程记录中无理法方药,无舌脉体现20.000.812。病程记录中中成药未辨证使用20。000.813。病程记录与入院记录内容不一致50。00214。病程记录中对病情变化缺分析判断或无具体处理意见20.000.815.重要的治疗措施未记录或记录不全20.000。816.病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析20.000.820。000.817。重要操作未记录或记录不规范、不完善20.000.818.未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明20。000.819.抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》或医院文件100，00420。治疗用药或手术适应症选择不合适100。00421.修改诊断时,未记录修改理由50.00222.补充诊断不及时或未记录补充理由50。00223。病危、病重病人、疑难病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录,单项否决（乙级病历▲)200。00824.病危患者病情变化未按要求随时记录，每天至少一次（时间具体到小时、分钟），单项否决(乙级病历▲）200.00825。病重患者每2天未记录一次50.00226.抢救记录缺标题10.000。427。抢救病人缺抢救记录，单项否决（丙级病历*）500。002028.抢救记录记述不清（病情变化情况,抢救时间及中、西医措施）或缺上级医师意见及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务50.00229。死亡当日无病程记录或抢救记录50.00230。死亡病人缺死亡病例讨论记录50.00231。死亡讨论无副主任医师以上人员主持,缺参加人员姓名、专业技术职务及记录日期20.000。832。病程记录缺主管医师签名及上级医师审签20。000.833。主管医师变更时，缺交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成，单项否决（乙级病历▲）200。00834.交（接）班记录未按规定书写20。000。835。转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录，单项否决（乙级病历▲）200.00836.转科或接收记录未按规定书写20.000.837。缺阶段小结50。00238.阶段小结未按规定书写20。000。839.缺会诊病人会诊记录(会诊单）50.00240.会诊记录(会诊单）未按规定书写20。000.841.会诊意见未记录在病程录中或无理由不执行会诊意见50。00242.输血病人无输血同意书或无签字，单项否决（乙级病历▲）200。00843。输血病人病程录中无输血记录或输血品种记录错误50.00244。输血病人病程录中输血记录中输血量记录错误20。000。845.使用乙类、自费药品同意书未填写或填写不全，或无患方签名，20。000。846.无特殊检查（彩超、胃镜、食道钡餐等)、特殊治疗、特殊药物同意书,或缺（患者或法定代理人)签字，单项否决（乙级病历▲)200。00847.特殊检查、特殊治疗、特殊药物申请单填写不全10。000。448。特殊检查、特殊治疗、特殊药物申请单，缺高级职称医师签名20.000.849。特殊检查、特殊治疗、特殊药物未在病程录中进行记录20。000。850。特殊检查、特殊治疗、特殊药物记录不规范或内容不完整10。000.451.自动出院、放弃治疗、放弃抢救者病程录中缺记录或有记录但患者或法定代理人、授权委托人未签字确认50。00252。未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字20.000。853.实习或见习人员书写的入院病历或病程录，无本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，单项否决(乙级病历▲）200。00854.出院前24小时内无病程记录20.000.855。缺法定传染病的疫情报告记录20.000.8四。手术科室相关记录1.手术缺术前小结20.000.82.病情较重的患者或难度较大的手术（中、大）无术前讨论单项否决(乙级病历▲)200.0083.术前讨论缺参加人员姓名、职称5。00/项0.24.术前讨论记录内容不详或不具体20.000。85。缺手术同意书或缺签名（医、患）,单项否决（乙级病历▲）200。0086.缺麻醉同意书或缺签名（医、患），单项否决(乙级病历▲)200。0087。手术同意书不完善（一般项目、内容或签名）20.000.88.缺术前一天主管医师查看病人的病程记录20.000.89。符合手术审批制度的患者，缺手术审批单100。00410。手术审批计划填写不全或不及时20。000.811。缺术前第一手术者查看病人的记录20.000。812.缺术前麻醉医师查看病人的记录或记录有缺欠20.000。813。缺术后麻醉医师查看病人的记录或记录有缺欠20.000.814.缺麻醉记录单，单项否决（丙级病历*）500。002015。麻醉记录描述不清、缺项或记录内容错误100。00416.缺手术记录，单项否决(丙级病历*）500。002017.手术记录描述不清、缺项50。00218。缺手术安全核查记录单100.00419.有手术安全核查记录单，缺手术医师、麻醉医师或巡回护士三方任意一方签名,50.00220。手术记录内容有错误（如切口部位。大小）100。00421。24小时内未按规定书写手术记录，单项否决(乙级病历▲）200。00822。手术记录非手术者书写或第一助手书写缺手术者签名20.000.823.术后首次病程记录未按规定书写或无术后首次病程记录20。000.824。缺术后连续三天病程记录20.000.825。缺术后三天内上级医师查看病人记录20。000。8200。008五。上级医师查房记录1.上级医师首次查房缺：需补充的病史和体征。诊断和诊断依据、鉴别诊断50。00/项22。入院一周内无（副）主任医师以上的医师常规查房记录(视病情和诊治情况确定的常规查房）20。000.83。上级医师常规检查无病情分析或欠缺.无诊疗意见或有误，无中医内容20。000.8/4。上级医师常规查房意见记录不规范或不全(患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见）50。0025.查房记录顺序颠倒（应先为主治医师→后高级职称)10。000。46。未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因20。000。87。对诊断困难、疑难、疗效不佳的病例,缺（副）主任医师以上医师查房记录50。0028.确诊困难或疗效不佳病例缺疑难病例讨论50。0029。专业组、主任（教授）首次查房，缺主治医师审阅并签名20。000。810.专业组、主任（教授）查房记录缺本人审阅及签名20。000.811。教学病历上级医师查房内容未体现国内外新进展50.002六。出院记录1.出院病人无出院记录，单项否决(丙级病历＊）500.00202.死亡病人无死亡记录,单项否决（丙级病历＊）500。00203.死亡病人无死亡证明书50.0024.住院未超过24小时出院或死亡的,缺入、出院记录或死亡记录单项否决(丙级病历*）500。0020200.0086.出院或死亡记录缺项或内容不全20。000。87。出院记录中无中医病名证候诊断20.000。88.出院记录缺医师签名或上级医师审签20。000。89。出院记录由无证医师书写，且有签名而有证医师未审签50。00210.出院记录由无证医师书写，但未签名而有证医师直接签名100。00411.缺入院主诉20。000.812.缺入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征20.000.813。缺入院诊断20。000.814。缺与诊断相关的重要辅助检查结果20.000.815。缺主要诊疗经过（检查、诊断、治疗、病情变化情况）30。001。216.治疗经过不详细(无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）30。001.217。缺治疗效果及病情转归20。000。818。缺出院时病人的症状、体征或辅助检查报告结果记录20.000。819。缺出院诊断20.000。820。出院诊断填写错误或与病案首页出院诊断不符20。000.821.出院诊断与入院诊断不吻合20。000。822.缺出院医嘱50.00223。出院医嘱中，缺出院指导20.000.824。出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错）30。001。225.出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内未按要求完成的，单项否决（乙级病历▲）200。00826.死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符20。000。8七.辅助检查1.无住院期间对诊断治疗有重要价值的辅助检查报告,单项否决（乙级病历▲）200。0082.凡做病理检查者缺病理报告50.0023.住院超过48小时缺血、尿常规化验结果20.000。84.病历中已记录某项检验、检查结果但无报告单20。000.85.检验、检查申请单基本信息填写不全或错误5.00/项0。26。检验、检查申请单申请医师代签字20。000。87。检验、检查报告单病人基本信息填写不全或错误5。00/项0.28.检验、检查检查报告单内容