房颤急性期处理指南与进展课件

房颤急性期处理流程彭道泉教授房颤急性期处理流程1房颤的患病率AF是一种高发疾病1–6抗凝剂与房颤风险因素(ATRIA)研究–

美国的患病率估计在1％左右1在美国，大约有230万房颤患者，在欧洲为450万1,7

在中国，AF患病率在男性中为1.4%，在女性中为0.7%8，总共约800万人1.Goetal.JAMA2001;2.Heeringaetal.EurHeartJ2006;3.Frostetal.IntJCardiol2005;

4.DeWildeetal.Heart2006;5.Miyasakaetal.Circulation2006;6.Zhou&Hou.JEpidemiol2008;

7.Fusteretal.Circulation2006,8:ChienetalIntJCardiol2008房颤的患病率AF是一种高发疾病1–61.Goetal240岁以上终生发生房颤的累积风险40岁以上终生发生房颤的累积风险3房颤导致的后果最常见需要住院的心律失常:增加2-3倍的住院风险血栓栓塞:增加4-5倍栓塞风险微栓塞增加认知功能障碍的风险致栓状态降低生活质量:心悸、呼吸困难、乏力、活动耐量下降死亡率:增加2倍独立死亡风险心衰和肥厚型心肌病患者的猝死血流动力学影响:失去心房收缩不规律的心室率心衰心动过速性心肌病VanGelderIC,etal.Europace2006;8:943-949NarayamSM,etal,Lancet1997;350:943-950WattigneyWA,etal.Circulation2003;108:7117-7716WyseDG,etal.Circulation.2004;109:3089-3095FavaleS,etal.PACE.2003;26:637-639房颤导致的后果最常见需要住院的心律失常:死亡率:VanGe4房颤治疗总体策略心室率控制－基本措施 血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主节律控制－选择性措施 转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，一过性诱因所致（诱因已去除如缺血或甲功异常）抗栓治疗－必要措施 对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓基础疾病的控制

目的：改善预后缓解症状房颤治疗总体策略心室率控制－基本措施52010ESC房颤治疗措施的定位Figure1‘Natural’timecourseofAF.AF?atrialfibrillation.ThedarkblueboxesshowatypicalsequenceofperiodsinAFagainstabackgroundofsinusrhythm,andillustratetheprogressionofAFfromsilentandundiagnosedtoparoxysmalandchronicforms,attimessymptomatic.Theupperbarsindicatetherapeuticmeasuresthatcouldbepursued.Lightblueboxesindicatetherapiesthathaveproveneffectson‘hardoutcomes’inAF,suchasstrokeoracuteheartfailure.Redboxesindicatetherapiesthatarecurrentlyusedforsymptomrelief,butmayinthefuturecontributetoreductionofAF-relatedcomplications.Ratecontrol(greybox)isvaluableforsymptomreliefandmayimprovecardiovascularoutcomes.2010ESC房颤治疗措施的定位Figure1‘Natu6房颤处理流程-抗栓放在首位房颤处理流程-抗栓放在首位7哪些房颤患者需要急性期抗凝无论有否栓塞危险因素，无论房颤持时多长，有转律可能的患者

--准备进行药物或电复律

--可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）无论采用节律或室率控制，只要栓塞危险因素

--瓣膜病、肥厚性心肌病

--有栓塞危险因素的非瓣膜病（CHADS2/CHADS-Vas) --有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓

塞，肺栓塞等）心律失常紧急处理专家共识2014AHA房颤指南哪些房颤患者需要急性期抗凝无论有否栓塞危险因素，无论房颤持时82014AHA/ACC/HRS指南

给出了非瓣膜病房颤的定义非瓣膜病房颤：指不合并风湿性二尖瓣狭窄，无机械或生物心脏瓣膜或二尖瓣修复手术的心房颤动JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.2014AHA/ACC/HRS指南

给出了非瓣膜病房颤的定ESC2012房颤指南

2014AHA房颤指南CammAJetal.EurHeartJ20122014AHA/ACC/HRS房颤指南CHADS2评分分数罹患率(%)充血性心力衰竭132高血压165年龄>75岁128糖尿病118中风或TIA210风险分数罹患率(%)中高危险≥250--60低危险0-140-50心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012VanWalravenC,etal.ArchInternMed2003;163:936.

NieuwlaatR,etal.EurHeartJ.2006Dec;27(24):3018-26.美国ACCP9和

加拿大2012房颤指南房颤抗凝中国共识房颤栓塞危险评分从CHADS2到CHA2DS2-VAS：

从找出高危患者抗凝到找出真正低危患者不抗凝ESC2012房颤指南

2014AHA房颤指南CammA102010ESC房颤指南转律抗凝流程图2010ESC房颤指南转律抗凝流程图112014AHA/ACC房颤指南转律抗凝流程图2014AHA/ACC房颤指南转律抗凝流程图122014AHA/ACC房颤指南转律抗凝JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.2014AHA/ACC房颤指南转律抗凝JanuaryCT13房颤新指南中抗栓治疗的演变房颤新指南中抗栓治疗的演变室率控制或节律控制室率控制或节律控制15心房颤动-室率控制

是一项基本措施对于大多数血流动力学稳定的房颤患者都可以采取控制心室率的方法

--规律服用抗心律失常药物控制但仍反复发作

的阵发性房颤或持续房颤

--伴有明确基础疾病如瓣膜性心脏病、心功能

不全、高龄的房颤患者心房颤动-室率控制

是一项基本措施162014AHA/ACC/HRS房颤指南

心室率控制JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.2014AHA/ACC/HRS房颤指南

心室率控制Janua172014AHA/ACC/HRS房颤指南

心衰室率控制JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.2014AHA/ACC/HRS房颤指南

心衰室率控制Janu182014AHA/ACC/HRS房颤指南

心衰心室率控制JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.2014AHA/ACC/HRS房颤指南

心衰心室率控制Jan192014AHA/ACC/HRS房颤指南急性期静脉用药慢性期口服用药JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.2014AHA/ACC/HRS房颤指南急性期静脉用药慢性期口202010ESC房颤指南

节律控制的选择经过室率控制症状不能耐受，EHRA≥2分房颤相关的心衰，为改善症状有症状的年轻患者，不排除RFCA的可能，选择节律控制作为初始治疗继发于缺血、甲亢等基础疾病的房颤，这些因素已经纠正，可考虑节律控制2010ESC房颤指南

节律控制的选择经过室率控制症状不能耐21房颤相关持续症状是节律控制最强指征心率控制困难年轻患者心动过速心肌病首次发作房颤患者意愿2014AHA/ACC/HRS房颤指南

节律控制JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.房颤相关持续症状是节律控制最强指征2014AHA/ACC/H22心房颤动-转律治疗心律失常紧急处理专家共识l.中华心血管病医院，2013.（5），心房颤动-转律治疗心律失常紧急处理专家共识l.中华心血管病23药物转复与电转复药物转复电转复选择血流动力学稳定首选血流动力学不稳定首选转复率30%-83%高（90%）预防复发有无镇静不需要需要

观察时间用药期间及用药后半个半衰期或根据药物作用性质而定）转复后，无其它异常3小时可离院栓塞发生率1%-2%1%-2%药物转复与电转复药物转复电转复选择血流动力学稳定首选血流动力24药物转复AF

2006-2010-2014年指南推荐级别药物给药途径转复率（%）2006AHA指南2010ESC指南2014AHA指南

多非利特口服IA?IA

氟卡胺静脉口服67-9294IAIAIAIIaBIAIIaB

依布利特静脉71IAIIbAIA

普罗帕酮静脉口服41-9194IAIAIAIIaBIAIIaB

胺碘酮静脉40-60IIaAIAIIaA药物转复AF

2006-2010-2014年指南推荐级别药物25药物转复率（%）转复时间（小时）胺碘酮30-708氟卡胺57-681-3伊布利特40-601普罗帕酮56-832-626心房颤动-药物转复房颤

-药物转复房颤CammAJ,etal.EurHeartJ.2012Aug25(Epubaheadofprint)FusterV,etal.EurheartJ.2006;27（16）：1929-2030药物转复率（%）转复时间（小时）胺碘酮30-708氟卡胺5726房颤转复时抗心律失常药的选择有无器质性心脏病，有无心功能不全

——有器质性心脏病只能选择胺碘酮其他药物主要从安全性和价格上考虑“Noclearconclusionscanbedrawnregardingthedifferenceintheeffectonconversionofthesedrugs.Thechoicemaythereforebemadeonthebasisofcontraindications,sideeffectsand/ofcosts”2012ESC房颤指南房颤转复时抗心律失常药的选择有无器质性心脏病，有无心功能不全27药物转复房颤血流动力学稳定，无器质性心脏病：普罗帕酮：

——2mg/kg，稀释后10分钟以上静注。

——也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟后重复。

——最大可用210-280mg伊布利特：

——体重>60kg,1mg稀释后在10分钟内静注，无效10分钟后重复1mg。体重<60kg,每次剂量均为0.01mg/kg

——无论转复是否成功，都要≥4小时的心电图监护，以防出现长QT和尖端扭转性室速

------一些专家建议用伊布利特前静注硫酸镁以降低尖端扭转室速11.Effectofhighdoseofmagnesiumonconvertingibutilidetoasafeandmoreeffectiveagent.AmJCardiol.2010;106:673-6.药物转复房颤血流动力学稳定，无器质性心脏病：1.Effect28药物转复胺碘酮：用于有器质性心脏病但血流动力学相对稳定的患者室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大：

——静脉负荷，5～7mg/kg静注30-60min（不要快！）

——然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需要1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服

2010ESC房颤指南药物转复胺碘酮：用于有器质性心脏病但血流动力学相对稳定的患者29心房颤动--预激伴房颤/房扑

一般应立即电转复若考虑药物治疗时：

——普罗帕酮、伊布利特、

---静脉胺碘酮（有导致室率增快的报道）由于可造成旁路传导进一步加速，故禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓）JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.心房颤动--预激伴房颤/房扑JanuaryCTeta30胺碘酮在预激综合征的应用？2014AHA/ACC/AHRS房颤指南（根据1996、2010年的文献制定了这一推荐）ESC指南为Ic推荐胺碘酮在预激综合征的应用？2014AHA/ACC/AHRS房AmHeartJ1996;131:1214-6AmHeartJ1996;131:1214-632AmHeartJ1996;131:1214-6AmHeartJ1996;131:1214-633AmHeartJ1996;131:1214-6AmHeartJ1996;131:1214-634AmHeartJ1996;131:1214-6AmHeartJ1996;131:1214-635AmHeartJ1996;131:1214-6AmHeartJ1996;131:1214-636房颤急性期处理指南与进展课件37房颤急性期处理指南与进