慢性阻塞性肺部疾病全球倡议及新的课件

1、简介慢性阻塞性肺部疾病（chronicobstructivepulmon-arydisease，COPD）是全球性引为关注的一种慢性呼吸系疾病，是危害公众健康的主要病种之一。

COPD的命名是由美国胸科协会（AmericanThoracicSociety）概括的，是指由于慢性支气管炎或肺气肿导致气流阻塞为特征的一类疾病。气流阻塞常常进行性发展，可能伴随气道高反应性，也可能存在部分可逆性[1]。第1页/共58页1、简介第1页/共58页1并非所有的慢性支气管炎和肺气肿均为COPD，只有当该两种疾病存在气流阻塞这个共同的病理生理特征时，才可称为COPD。支气管哮喘气流阻塞具有很大的可逆性，目前认为不属于COPD。某些慢性哮喘患者在疾病发展过程中，因气道慢性非特异性炎症导致气道重建，也可发展为不可逆性气流阻塞，或当慢性支气管炎与哮喘重叠存在时，亦可视为COPD。COPD是一种小气道疾病。第2页/共58页并非所有的慢性支气管炎和肺气肿均为COPD，只有第2页/共52

463215肺气肿COPD支气管哮喘慢性支气管炎内为气流阻塞COPD

COPD内涵示意图第3页/共58页

463215肺气肿COPD支气管哮喘慢性支气管炎内为气流阻3包括：1）具有气流阻塞的慢性支气管炎①；

2）具有气流阻塞的肺气肿②；3）具有气流阻塞的慢支合并肺气肿③；4）气流阻塞为不可逆的支气管哮喘：包括支气管哮喘合并慢支④；支气管哮喘合并肺气肿⑤；支气管哮喘合并慢支和肺气肿⑥。第4页/共58页包括：第4页/共58页4COPD是一全球性的疾病；极高的发病率和病死率；病程迁延，反复发作急性加重；最终演变成呼吸残疾；严重危害人们的健康，给社会生产和经济带来巨大损失。第5页/共58页COPD是一全球性的疾病；第5页/共58页5近年来它是引起死亡的第5大病因；估计到2020年，它将上升到第3位；并将会成为全球第五位的疾病负担。第6页/共58页近年来它是引起死亡的第5大病因；第6页/共58页6最主要的危险因素是吸烟，估计80-90%的COPD病人有吸烟史。其它危险因素包括：被动吸烟、有害粉尘污染、感染、a1抗胰蛋白酶的缺乏、职业因素、性别、种族和社会经济状态等。

第7页/共58页最主要的危险因素是吸烟，估计80-90%的COPD病人有吸烟7

表、COPD严重程度分级级别0：危险期

I：轻度COPD

II：中度COPD

III：重度COPD特点l

肺功能正常l

慢性症状（咳嗽、咳痰）l

FEV1/FVC<70%l

FEV1≥80%预计值l

伴或不伴慢性咳嗽（咳嗽、咳痰）

l

FEV1/FVC<70%l

30%≤FEV1<80%的预计值（IIA：50%≤FEV1<80%的预计值）（IIB：30%≤FEV1<50%的预计值l

伴或不伴慢性症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）l

FEV1/FVC<70%l

FEV1<30%的预计值、或FEV1<50%的预计值加上有呼吸衰竭或有右心衰竭的临床征象第8页/共58页

表、COPD严重程度分级级别特点第8页/共58页8COPD和哮喘的发病机制有明显的不同，但均存在累及气道、肺实质、肺血管的慢性炎症。第9页/共58页COPD和哮喘的发病机制有明显的不同，但均存在累及气道、肺实9炎症的病理特征（1）黏膜慢性充血水肿，黏液腺增生肥大、导管扩张，黏液分泌增多；（2）杯状细胞增多，并出现在小气道；（3）黏膜下各种炎性细胞浸润，包括巨噬细胞、T淋巴细胞（主要是CD8+）、中性粒细胞以及部分嗜酸细胞；（4）气道壁炎性损害，远端终末细支气管肺组织破坏导致肺气肿的发生。第10页/共58页炎症的病理特征第10页/共58页10慢性炎症→气道壁的反复损伤和修复→导致气道壁结构的重塑（伴有胶原蛋白含量增加以及瘢痕组织的形成）→管腔狭窄和固定性的气道阻塞。第11页/共58页慢性炎症→气道壁的反复损伤和修复第11页/共58页11COPD的发病特征：累及气道、肺实质以及肺血管的慢性炎症。

第12页/共58页COPD的发病特征：第12页/共58页12巨噬细胞、T淋巴细胞（CD8+细胞）和嗜中性粒细胞在肺的不同部位浸润增加；活化的炎症细胞释放各种炎性介质，包括白三烯B4（LTB4）、白介素8（IL8）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）以及其他可引起肺组织损伤和/或维持中性粒细胞炎症的细胞因子；肺蛋白酶和抗蛋白酶的失衡；氧化应急第13页/共58页巨噬细胞、T淋巴细胞（CD8+细胞）和嗜中性粒细胞在13吸入有害颗粒和气体可引起肺的炎症吸烟可导致炎症和直接损害肺组织第14页/共58页吸入有害颗粒和气体可引起肺的炎症第14页/共58页14因此，COPD可能是多种炎症和非炎症细胞综合作用及多种变化过程的结果。这些相关的细胞和作用通路在不同的病人，以及疾病的不同阶段是不同的。

因此，可能需要多种途径治疗COPD。第15页/共58页因此，COPD可能是多种炎症和非炎症细胞综合作用及多种变化过15与支气管哮喘相比，有关COPD的临床前期和临床研究非常少。原因之一可能是COPD一直被认为是吸烟者的疾病，而非“全球”性疾病。然而近几年来，对COPD疾病本身以及其潜在性治疗方法的研究已有明显的提高。第16页/共58页与支气管哮喘相比，有关COPD的临床前期和临床研究非常少。第162、现行的治疗方法（currenttherapies）第17页/共58页2、现行的治疗方法第17页/共58页17减少危险因素（GOLD）：戒烟是降低发生COPD的危险和阻止疾病进展的独立的、最有效的、成本-效益最好的干预措施。减少个人对吸烟、职业性粉尘和化学物质、以及户外空气污染的总接触是预防COPD发生和发展的重要目标。简短的烟草依赖性治疗是有效的。至少每个吸烟者每次到保健中心就诊时，均应给予该项治疗。第18页/共58页减少危险因素（GOLD）：戒烟是降低发生COPD的危险和阻18三种形式的劝导特别有效：实践性指导、作为治疗组成部分的社会支持和治疗外的社会支持。对烟草依赖有几种有效的药物治疗法，如需要且无禁忌症时，应在劝导的同时至少加上其中一种药物。许多职业性呼吸系统疾病的进展，可通过多种旨在减少吸入颗粒和气体的对策而得到减轻或控制。---------GOLD第19页/共58页三种形式的劝导特别有效：实践性指导、作为治疗组成部分的社会支19帮助戒烟5A：Ask（询问）；Advise（忠告）；Assess（评价）；Assist（帮助）；Arrange（安排）

第20页/共58页帮助戒烟5A：第20页/共58页20稳定期COPD的治疗（GOLD）第21页/共58页稳定期COPD的治疗第21页/共58页21稳定期COPD治疗总体方案的特点：根据疾病的严重程度进行分级治疗第22页/共58页稳定期COPD治疗总体方案的特点：第22页/共58页22

COPD的分级治疗分级特点推荐治疗所有病人

避免危险因素；流感疫苗0级：危险期慢性咳嗽（咳、痰）接触危险因素肺功能正常

І级：轻度COPDFEV1/FVC<70%FEV1≥80%预计值有或没有症状按需使用短效支气管舒张剂ІІ级：中度COPDІІA：FEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%预计值有或没有症状规律使用一种或多种支气管舒张剂康复治疗若吸入糖皮质激素后症状和肺功能有明显改善，则可吸入ІІB：FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%预计值有或没有症状规律使用一种或多种支气管舒张剂康复治疗若吸入糖皮质激素后症状和肺功能有明显改善者，或病情反复加重着，则可吸入ІІІ级：严重COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值或存在呼吸衰竭或右心衰竭规律使用一种或多种支气管舒张剂若吸入糖皮质激素后症状和肺功能有明显改善者，或病情反复加重着，则可吸入并发症治疗康复治疗如有呼吸衰竭给予长期氧疗考虑外科治疗第23页/共58页

COPD的分级治疗分级特点推荐治疗所有病人

避免危险因素23

药物治疗

---GOLD第24页/共58页药物治疗第24页/共58页24药物治疗：改善和预防症状；减少发作的频率和严重程度；改善健康状态和提高活动耐受力。

---药物治疗（GOLD）第25页/共58页药物治疗：第25页/共58页25现有的治疗COPD药物不能改变其肺功能长期下降的趋势这种下降趋势正是COPD的重要特征

---药物治疗（GOLD）第26页/共58页现有的治疗COPD药物第26页/共58页26支气管舒张剂在COPD的症状治疗中起主要作用为预防或减少症状，可以规则或按需给予支气管舒张剂

---药物治疗（GOLD）第27页/共58页支气管舒张剂第27页/共58页27主要的支气管舒张剂：β2受体激动剂；抗胆碱能药物；茶碱；以及这些药物的联合应用

---药物治疗（GOLD）第28页/共58页主要的支气管舒张剂：第28页/共58页28β2受体激动剂：优点：起效快，有抗炎作用（长效

>短效）。缺点：耐受性；反跳性支气管收缩；心血管副作用大；增加支气管对组胺的敏感趋势

---药物治疗（GOLD）第29页/共58页β2受体激动剂：第29页/共58页29M受体阻滞剂：优点：支气管舒张作用最强；维持时间长；安全性高，对心血管影响小。缺点：起效慢。

---药物治疗（GOLD）第30页/共58页M受体阻滞剂：第30页/共58页30茶碱：优点：与M受体阻滞剂在COPD中有协同作用。缺点：舒张支气管作用弱。

---药物治疗（GOLD）第31页/共58页茶碱：第31页/共58页31稳定期COPD中的支气管舒张剂应用支气管舒张剂在COPD症状治疗中起主要作用；首选吸入疗法；选择β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱或合用取决于药物的供应和个人对治疗的反应（症状和副作用）支气管舒张剂可以按需给药以预防或减轻症状；长效支气管舒张剂使用更方便；与单独增加一种支气管舒张剂的剂量相比，联合用药可提高疗效和降低副作用

第32页/共58页稳定期COPD中的支气管舒张剂应用支气管舒张剂在COPD症状32规律使用吸入性糖皮质激素仅用于：有症状且经肺功能测定证实对糖皮质激素治疗有反应的COPD患者；FEV1<50%预计值且病情反复发作需要使用抗生素和/或口服糖皮质激素者；

---药物治疗（GOLD）第33页/共58页规律使用吸入性糖皮质激素仅用于：第33页/共58页33应避免长期全身性的糖皮质激素治疗因为弊大于利

---药物治疗（GOLD）第34页/共58页应避免长期全身性的糖皮质激素治疗第34页/共58页34对于COPD患者健康教育能改善其应付疾病的能力和技巧；改善健康状态；有助于实现某些（包括戒烟等）目标。

---健康教育（GOLD）第35页/共58页对于COPD患者第35页/共58页35教育形式：医务人员咨询；家庭护理或扩大服务项目；综合的呼吸康复项目

---健康教育（GOLD）第36页/共58页教育形式：第36页/共58页36教育计划主题：戒烟；COPD及其病理生理的基本知识；治疗方法和医疗中的一些特殊问题；自我管理技能；帮助减轻呼吸困难的策略；何时需要寻求帮助；发作时自我管理并作出决定；疾病进展方向和终末期存在的问题

---健康教育（GOLD）第37页/共58页教育计划主题：第37页/共58页37---康复治疗（GOLD）一个综合的呼吸康复治疗计划包括：运动训练、营养指导和教育COPD患者进行运动训练都是有益的：可以改善运动耐力改善呼吸困难和疲劳。

第38页/共58页一个综合的呼吸康复治疗计划包括：第38页/共58页38急性加重期的治疗

---GOLD第39页/共58页急性加重期的治疗第39页/共58页39COPD患者因呼吸系统症状加重需要进一步治疗--临床上一个重要事件。最常见导致病情加重的原因是气管-支气管感染和空气污染。对于急性加重期的COPD患者吸入支气管舒张剂和全身应用糖皮质激素都是有效的治疗。

---GOLD第40页/共58页COPD患者因呼吸系统症状加重需要进一步第40页/共58页40存在气道感染临床表现的加重期COPD患者

使用抗生素治疗

---GOLD第41页/共58页存在气道感染临床表现的加重期COPD患者第41页/共58页41无创性间歇正压通气（NIPPV）对于急性加重期患者可以改善血气指标和pH值;降低住院死亡率;降低有创机械通气和插管比例;缩短住院天数。

---GOLD

第42页/共58页无创性间歇正压通气（NIPPV）第42页/共58页42COPD急性加重期入院指征明显加重的症状(突然出现静息状态下的呼吸困难)；有重度的COPD背景；出现新的体征（如紫绀、外周性水肿）；病情加重，且对开始的治疗措施无效；严重的伴发病；新出现的心律失常；诊断不肯定；高龄；家庭支持条件不够。

---GOLD第43页/共58页COPD急性加重期入院指征明显加重的症状(突然出现静息状态下43COPD急性加重期转入ICU的指征严重的呼吸困难经急诊治疗无效；神志模糊、嗜睡或昏迷；持续的或进行性恶化的低氧血症（PaO2<6.7Kpa,50mmHg）和/或严重的/进行性加重的高碳酸血症(PaCO2>9.3Kpa,70mmHg)和/或严重的/进行性加重的呼吸性酸中毒(pH<7.30),经氧疗和无创通气不能纠正.

---GOLD

第44页/共58页COPD急性加重期转入ICU的指征第44页/共58页44对非危及生命的严重的COPD急性加重期的急诊或住院诊疗

---GOLD第45页/共58页对非危及生命的严重的COPD急性加第45页/共58页45评价症状的严重程度:

血气分析、X光胸片；给予控制性氧疗,30分钟后复查血气；---GOLD诊疗第46页/共58页评价症状的严重程度:第46页/共58页46支气管舒张剂的应用：1）增加剂量或给药次数;2）联合使用β2激动剂和抗胆碱能药物;3）使用贮雾罐或气体驱动雾化器；4）如有必要加用静脉用茶碱类药。

---GOLD诊疗第47页/共58页支气管舒张剂的应用：第47页/共58页47加用：糖皮质激素（口服或静脉注射）；考虑加用抗生素：当存在细菌感染时，使用口服或偶尔静脉用;考虑使用无创人工通气

---GOLD诊疗第48页/共58页加用：糖皮质激素（口服或静脉注射）；第48页/共58页48任何时候应注意：1）监测液体平衡和营养支持；2）考虑皮下注射肝素；3）确定并治疗伴随的病变（心衰、心律失常）；4）严密观察病人的情况。

---GOLD诊疗

第49页/共58页任何时候应注意：2）考虑皮下注射肝素；第49页/共58页49NIPPV适应症和禁忌症*入选标准（至少有2条）：中重度呼吸困难伴有辅助呼吸肌动用和反常腹部呼吸运动中重度酸中毒（pH：7.30-7.35）以及高碳酸血症

(PaCO2:6.0-8.0Kpa,45-60mmHg);呼吸频率>25次/分;*排除标准(有任一条):呼吸停止;心血管情况不稳定(低血压、心律失常、心机梗塞)；嗜睡、精神状态受损、不能配合的病人；有高误吸危险，气道分泌物多或粘稠；近期有面部或胃、食道手术史；头面部外伤，固有的鼻咽部异常；极度肥胖。

---GOLD诊疗第50页/共58页NIPPV适应症和禁忌症第50页/共58页50有创机械通气的指征严重的呼吸困难伴有辅助呼吸肌动用和反常腹部呼吸运动呼吸频率>35次/分；危及生命的低氧血症（PaO2<5.3Kpa,40mmHg

或PaO2/FiO2<200mmHg;严重的酸中毒(pH<7.25)和高碳酸血症

(PaCO2>8.0Kpa,60mmHg);呼吸停止;嗜睡,神志障碍;心血管系统合并症(低血压,休克,心衰);其它合并症(代谢紊乱,菌毒血症,肺炎,肺栓塞,气压伤,

大量胸积液);NIPPV治疗无效.---GOLD诊疗第51页/共58页有创机械通气的指征第51页/共58页51

新型支气管扩张剂