胆道支架在胆道恶性梗阻的应用-课件12

胆道支架在胆道恶性梗阻的应用-课件12第一页，共28页。胆道正常解剖胆道系统分为肝内肝外胆道；左右肝管汇合处以上为肝内胆道；此水平以下为肝外胆道；肝内胆管由毛细胆管开始，依次汇合成小叶间胆管、肝段和肝叶胆管及左右肝管，左右肝管可处于肝实质外；第一页第二页，共28页。胆道正常解剖肝外胆管包括左右肝管汇合处、肝总管、胆囊管、胆囊与胆总管。左肝管长约1.6cm，直径0.5—0.6cm，右肝管长约0.8cm，直径约0.5cm。肝总管长约2—4cm，胆囊长约8—12cm,宽约3—5cm，胆囊管长约3—4cm，直径约0.3,颈部有螺旋襞，为结石易嵌顿部位。胆总管长约4—8cm，直径0.6—0.8cm，依次为十二指肠上段、后段、胰腺段、壁内段，末段与胰管汇合成肝胰壶腹，开口与十二指肠大乳头。第二页第三页，共28页。第三页第四页，共28页。第四页第五页，共28页。第五页第六页，共28页。恶性梗阻性黄疸临床概述梗阻性黄疸的发生是由于胆管（各级肝内外胆管）因某种病因产生机械性阻塞，胆汁不能通过胆管排入十二指肠，而反流入血所致。黄疸的共同特点是：（1）巩膜和皮肤发黄，早期呈金黄色，中期呈黄绿色，晚期呈绿褐色甚至近于黑色；（2）小便像浓茶样；（3）大便灰白色或呈白陶土样；（4）皮肤瘙痒；（5）肝功能检查首先以直接胆红素升高为主。

第六页第七页，共28页。梗阻性黄疸的疾病分类根据引起黄疸病因：大体分两类即良性疾病和恶性疾病。根据梗阻的部位：分为肝门部高位梗阻和壶腹部梗阻低位。第七页第八页，共28页。梗阻性黄疸的良性疾病以胆道结石为最常见，其次还有胆道炎症性狭窄（如十二指肠乳头狭窄，急慢性胆管炎等），胆道良性肿瘤（如胆总管囊肿等）。这些良性病变黄疸的出现，其突出的伴随症状为上腹隐痛，发冷发热，腹疼性质一般为胀痛绞疼为主，有时绞疼为显著症状，既往有反复发作的病史，一般都呈急性和亚急性的症状出现。第八页第九页，共28页。梗阻性黄疸的恶性疾病恶性疾病包括各种发生于胆总管部位的原发和转移癌，常见的有胆管癌、胰头癌、十二指肠乳头癌等。一般都呈慢性过程，为无痛性黄疸，不引起重视，往往就医很晚，大都在1～2月左右，伴随症状一般不典型，胰头癌往往以右上腹痛为突出的症状，但疼痛较轻，一般都是以隐痛、钝痛为主，而胆管癌则以腹胀、消化不良、食欲下降为主要症状，十二指肠乳头癌早期可以黑便、贫血等上消化道出血症状为主。第九页第十页，共28页。I型:胆总管上段梗阻(距离分叉<2cm),左右肝管互相交通;Ⅱ型:胆总管上段梗阻,左右肝管互不通:Ⅲ型:胆总管上段梗阻并向上延续至一侧二级肝管;Ⅳ型:胆总管上段梗阻,同时累及双侧肝内二级胆管；

Ⅴ型：胆总管下段梗阻及壶腹部梗阻低位梗阻性黄疸第十页第十一页，共28页。恶性梗阻性黄疸一经发现,多为晚期,能行外科根治术者不足7%,姑息分流旁路术也仅适用于19%的病例,而且外科旁路分流手术的术后并发症相当高。第十一页第十二页，共28页。内镜下支架放置金属支架植入术塑料支架引流术多支架联合治疗第十二页第十三页，共28页。第十三页第十四页，共28页。第十四页第十五页，共28页。内镜下梗阻引流的主要问题是一段时间后的支架堵塞，此时需要更换支架。内镜下梗阻引流的成功率在70％－90％之间，该法在远端梗阻的成功率高于涉及胆管分叉的近端梗阻的成功率。治疗性ERCP并发症的发生率为5％－10％。第十五页第十六页，共28页。传统的10Fr塑料支架的中位开放时间为3－6个月。支架堵塞的发生率为20％－50％。支架堵塞的初期是蛋白和细菌黏附于支架的内表面并逐渐形成生物膜。第十六页第十七页，共28页。在大多数远端和中段胆总管狭窄患者，常不需要提前扩张就可插入直径为10Fr的内支架。但是在近端狭窄的患者，狭窄部位可能需要事先扩张才可置入支架。第十七页第十八页，共28页。第十八页第十九页，共28页。30Fr的大口径自膨式金属支架虽比塑料支架有更长的开放时间，但也不能无限期保持开放。因为设计原因，自膨式金属支架可供细菌黏附的表面明显减少。其堵塞的机制不同于塑料支架，而是因为肿瘤生长透过支架网眼或肿瘤越过支架末端继续生长和内膜过度增生所致。多项研究表明自膨式金属支架的中位支架开放时间约为6－9个月。

第十九页第二十页，共28页。第二十页第二十一页，共28页。术前向病人说明手术的目的、意义及术中注意事项，争取病人密切配合皮肤护理术前常规做造影剂过敏试验。术前禁食6小时术前半小时肌注哌替啶100mg术前用物准备：造影剂、2%利多卡因、生理盐水术前护理第二十一页第二十二页，共28页。术后常规护理术后需卧床24小时，每2小时观察血压和脉搏1次，观察1日观察有无腹痛及上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激征注意观察体温，术后3天每日测体温4次，遵医嘱应用广谱抗生素、止血药和维生素K，注意补充电解质3-5日，必要时给予输血观察皮肤、巩膜黄染情况及患者精神状态改善情况、观察并记录引流液的量、颜色和性状第二十二页第二十三页，共28页。一、胆道出血主要与支架扩张狭窄部有关，有少量血性胆汁则较常见，一般不需特殊治疗，此种出血可自行停止。支架释放时其后部位仍位于肝实质内或引流管的侧孔没有完全送入胆管会造成胆管出血，操作中如果出血较多，最好在支架放好后同时放置外引流管，以免血凝块堵塞支架。第二十三页第二十四页，共28页。二、胆道感染肝管阻塞后胆汁淤积成为细菌的培养基,胆道内压过高,感染的胆汁入血,形成脓毒血症和迟发的逆行胆道感染.在造影前应尽量放出较多的胆汁,再注入等量或少量的造影剂.内引流管有可能使肠道的细菌逆行进入胆道.因此,术前、术后使用大剂量有效抗生素、严格无菌操作技术和尽可能保持引流道通畅均有助于减少此并发症的发生。第二十四页第二十五页，共28页。三、支架内再狭窄由于肿瘤生长迅速或胆管内皮组织过度增生,部分与胆栓、碎屑沉积有关。少数患者在支架置入后可能发生支架内或两端早期再狭窄。一般可通过内支架重新置入。支架置入术后胆管支架内放射治疗在一定程度上可延缓其再狭窄的发生。第二十五页第二十六页，共28页。经十二指肠镜放置胆道支架引流术的成功，除了需要有素质技术的医生，还需要精心的护理，其中包括术