碘禁忌证的增强c与x线血管成像

碘禁忌证的增强c与x线血管成像

通过磁共振成像和x线血管成像（包括数字血管照片去除手术（sda），主要应用离子型碘比较剂和非离子型碘比较剂。虽然它具有良好的暴露密度，但也存在过度过敏的缺点。对患有高血压、糖尿病和基础肾功能不全的患者也应使用谨慎药物，对过敏反应过敏反应的患者和早期过敏史的患者也应禁止使用碘过敏。1989年,Bloem等首次报道应用钆喷酸葡胺对比剂对2例病人进行泌尿系统增强CT检查,获得了与碘对比剂增强CT检查相同质量的影像。随后有研究者相继报道了用钆喷酸葡胺对比剂进行肺血管、主动脉、冠状动脉CT血管成像(CTA)、脑血管成像的临床应用。这些研究表明对不宜应用碘对比剂的病人采用钆剂作为替代品可取得良好的效果。钆剂作为碘剂替代品已越来越多地用于CT成像、常规血管成像、DSA或介入治疗过程中。1碘剂替代碘剂的应用特点钆剂为一种顺磁性MR对比剂,常被作为一种非特异性细胞外对比剂广泛应用于MR增强扫描、磁共振血管成像(MRA)与MR灌注成像中。目前钆剂类型越来越多,上市的主要产品如:钆双胺(欧乃影,非离子型)、钆弗塞胺(欧匹马克,非离子型)、钆喷酸葡胺(马根维显,离子型)、钆贝葡胺(莫迪司,离子型)、钆塞酸二钠(Primovist,Gd-EOB-DTPA,离子型)、钆磷维塞三钠(Vasovist,Gd-DTPA,离子型)、钆特醇(普络造思,Gd-HP-DO3A,非离子型)、钆布醇(Gadovist,Gd-BT-DO3A,非离子型)、钆特酸葡胺(多它灵,Gd-DOTA,离子型)等。钆剂具有成像效果好、过敏反应发生率低、肾毒性小,不良反应少,特别是无严重不良反应发生等特点。在MRI检查中,钆剂本身不显示MR信号,而是通过与质子相互作用来影响质子的T1、T2长短,如使T1缩短,可致信号增高。因此增强扫描常用T1WI,通过增强T1信号,达到组织信号增强的目的,但其在增强CT扫描与血管成像中的应用原理则完全不同。CT扫描与血管成像、DSA的诊断参数是密度(或CT值)的差异。碘剂之所以能作为对比剂是因为碘剂本身密度高(碘的原子序数为53,相对原子质量为126.9),应用钆剂替代碘剂也是利用它的高密度特性,因大部分的钆对比剂中螯合有钆原子(钆原子序数为64,相对原子质量为157.25),由于其原子质量大,可以很好地吸收X线,使组织间形成良好的密度对比。其在体内的药代动力学与碘对比剂相似。理论上来说,等摩尔的钆比碘能够吸收更多的X线,达到更好的对比效果,但是通常1mmol钆剂螯合1mmol钆原子,而1mmol碘剂螯合3mmol碘原子,因而其在增强CT、血管成像或DSA中的成像效果不如碘剂。但以往钆对比剂在一些有碘禁忌的病人的应用结果表明,其所获得的影像能够用于临床疾病的诊断。因此对于碘过敏病人或有碘过敏史的病人及因明确有甲亢等不宜应用碘剂增强的病人,钆剂作为一种替代对比剂具有可行性。2ct增强或血管成像影响因素分析综合以往文献研究,钆剂作为对比剂用于CT增强或血管成像时,对比剂浓度、剂量、注射速度、扫描技术条件等是组织增强或血管成像效果的影响因素。2.1增强ct及血管成像中的剂与碘对比剂相比,由于钆剂的X线吸收率不如碘剂,因此钆剂的对比增强效果弱于碘对比剂。理论上钆剂的成像质量不如碘剂清晰,因而要达到较好的成像效果,对钆剂的剂量要求比碘剂高。钆剂最大使用剂量和浓度较低也是限制钆剂应用的一个重要原因。美国FDA批准使用非离子型含钆对比剂静脉注射的上限剂量为0.3mmol/kg(1mmol/kg相当于2mL/kg),而离子型对比剂上限剂量为0.1mmol/kg。目前钆剂用于MRI检查时的常规剂量是0.2mL/kg。应用大剂量0.4~0.6mL/kg可以提高信号强度,有利于小病灶的检出和更多病灶的发现,临床上已应用且未见严重不良反应的报道。而关于钆剂在增强CT中的使用浓度与剂量尚没有定论。一般认为剂量应该控制在0.3~0.4mmol/kg。国内有研究报道行CT冠状动脉成像时钆喷酸葡胺剂、钆喷酸二葡甲胺注射液的使用剂量为0.6mL/kg,不仅可以得到满意的影像,而且病人没有严重不良反应发生,均具有良好的生理耐受性。Thomas等在CT血管成像中采用相似的剂量参数对1例安置血管内支架的病人进行术中及术后的随访也亦取得较好的效果。Carrscosa等采用0.3mmol/kg用于冠状动脉血管成像亦取得了良好的效果。目前临床上应用于增强CT及血管成像中的钆对比剂剂量大部分保持在增强MRI中使用的上限内。但一般认为,在X线血管成像和介入治疗中使用剂量不高于0.4mmol/kg(0.8mL/kg)的钆剂是安全的,研究者们认为如果预计所需钆剂剂量超过0.4mmol/kg时可分期行介入诊疗,只观察较大的血管分支时也可采用稀释1倍的方法。关于钆剂的注射流率在CT检查中多选择4~5mL/s,其较快的注射流率可能与大多数研究均为应用其进行CTA有关。在X线血管成像或DSA中注射流率要依血管的大小不同而定,文献中报道的流率大多与应用碘剂基本一致。关于其最佳剂量与理想注射流率尚缺乏大规模临床试验资料。2.2碘对血管病变的效果目前临床常用的马根维显注射液等钆剂的药物浓度为0.5mmol/mL。大多数实验与临床研究应用的钆剂如马根维显、钆喷酸葡胺等浓度均为0.5mmol/mL,在冠状动脉等血管CTA(剂量0.3~0.5mmol/kg,流率4~5mL/s)中对相应血管病变的显示均获得了良好的效果,但其效果次于碘剂。Carrscosa等采用相似的浓度基本可满足诊断的需要。张等研究了不同浓度马根维显用于CT成像的效果,将MR对比剂马根维显(先灵公司)用生理盐水稀释成由低到高不同浓度,用GE16排CT扫描设备进行扫描,管电压分别为80、100、120kV,管电流为200mA,层厚为5mm时进行研究,结果表明管电压由低到高的三种情况下,对比剂的浓度和CT值均呈正相关,其相关系数为0.91、0.96、0.95,均P<0.05。2.3对比剂的ct值张等将马根维显用于CT成像的实验研究表明马根维显的浓度与其CT值呈正向线性关系,且在管电压偏低的情况下具有更高的CT值。有研究报道钆剂应用于肺栓塞诊断的研究中不仅能较好地显示出肺动脉及其分支,且可显示肺血流灌注的情况,认为在管电压为80kV的条件下,钆对比剂的CT值要高于120kV及140kV条件下的,且均小于同等管电压下碘对比剂的CT值。但Spinosa等通过实验研究认为钆对比剂在电压为96kV时能取得比传统碘对比剂在70~80kV时更好的成像效果。王等在通过研究含钆对比剂在脑血管DSA与介入检查及治疗中的应用,发现与非离子碘对比剂相比,钆对比剂所获影像质量略差,但基本可以满足诊断需要及介入治疗的需要。通过提高管电压(75~80kV),调整窗宽值(900)、窗位值(75),调整图像的滤过参数(100%)、边缘增强指数(5)等可以得到满意的影像。以上研究表明,钆剂的浓度及使用剂量、注射流率与管电压的大小对影像质量有一定影响,对这些技术参数的应用标准尚有待进一步研究与规范。3安全性与不良反应在CT增强扫描或血管成像中,应用碘对比剂一般是安全的。但对一些高危病人会发生危及生命的严重反应。而钆剂的安全性能较高,很少引起不良反应,偶尔会出现恶心、呕吐、荨麻疹等轻微反应,但一般无需特别处理,其总的不良反应发生率低于5%,而过敏反应的发生率则为1/50万~1/10万,且与碘无交叉过敏。曾有研究报道钆剂重度不良反应的发生率为1/100万~2/100万。目前钆剂仅作为替代品用于碘对比剂禁忌证病人进行CT增强或血管成像。3.1碘剂的过敏反应过敏是碘对比剂应用的一个重要禁忌证,过敏反应的发生不但可能影响疾病的治疗及预后,甚至有可能危及生命。而钆剂具有过敏反应发生率低的特点,即使出现也较轻。钆剂的过敏反应主要是胃肠道与皮肤黏膜表现,因而对碘剂过敏的高危人群进行增强CT及血管成像时可以使用。钆剂也适用于其他原因如患有多发性骨髓瘤、糖尿病等应用碘剂可能出现重度不良反应的高危病人。3.2碘对肾损害作用甲亢病人是碘对比剂应用的绝对禁忌证,而钆剂对于甲状腺本身没有直接的影响,不具有甲状腺毒性,因此钆剂能够代替碘对比剂应用于需要进行增强CT或血管成像的甲亢病人。3.3慢性肾功能不全(CKD)病人应用对比剂后新发生的、未发现其他原因的肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重[血肌酐(SCr)升高>25%或者绝对值升高>0.5mg/dL(500mg/mL)],称为对比剂肾病(contrastinducednephropathy,CIN)。CIN是使用碘对比剂的一个严重并发症,导致相当的病人发生医源性肾衰竭。其发生率仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起肾衰竭,占全部病例的11%。CIN使病人死亡率增高,住院时间延长。CIN的发生率在普通人群中不足1%,但在进行CT检查的肾功能损害病人中的发生率可高达21%,既有肾功能不全又有糖尿病的病人,其发生率高达50%。因此,由于碘对比剂静脉注射后通过肾脏排泄,对于基础肾功能不全的病人可能会加重肾功能损害甚至引起肾功能衰竭。尽管游离的钆也具有高毒性,但钆剂是螯合剂,钆剂螯合后不仅能改变其在体内的分布以确保影像对比强度,同时也改善其不良反应,且对肾脏没有毒性。有文献报道钆剂应用于肾功能不全病人中较碘剂具有更高的安全性。因而钆剂使慢性肾功能不全或存在基础肾功能不全病人以及肾移植后病人进行CT增强扫描、CTA与血管成像成为可能。肾功能不全者对含钆对比剂有很好的耐受性,且绝大多数临床应用表明,对已经存在肾功能不全的病人,给予剂量≤0.4mmol/kg的钆对比剂,不会加重肾功能负担,但也有少量肾脏损害的报道,而这种肾脏损害可能与应用对比剂后利尿剂的使用有一定关系。3.4肾源系统纤维化对钆剂过敏的病人是使用钆剂的绝对禁忌证,但发生率极低。除此之外,在推荐使用剂量范围内钆对比剂无绝对禁忌证。随着钆剂的应用,也有不少临床应用结果表明,对已经存在肾功能损害的病人,钆剂被推测与一种极其罕见的疾病———肾源系统纤维化(NSF)有关,目前尚无强有力的证据来证明血液透析法可以预防NSF的发生。而Bridges等将高剂量的钆剂用于肾功能不全病人的CT及血管成像的研究显示,其致NSF的发生率为1.6%。因而,有急性或者慢性肾脏功能损害的病人在使用钆剂时仍需注意。对于严重肾功能不全、急性肾功能衰竭、存在诱发急性肾功能衰竭因素(如肾静脉血栓、急性排斥反应、全身感染、急性泌尿道阻塞等)的病人以及孕妇或哺乳期、近期有脑卒中或缺血发作史的病人,仍然应慎重使用含钆对比剂,特别是离子型含钆对比剂。4血管内皮结构的成像目前钆剂主要是作为MR对比剂应用于临床,对有碘对比剂禁忌证的病人应用钆剂作为替代对比剂主要应用于静脉肾盂造影、增强CT、CTA、DSA以及介入治疗等方面。但多数仍仅应用于显示血管,在CTA、DSA和介入操作中已有不少成功报道。Esteban等以钆布醇进行多层CT胸、腹主动脉成像,发现主动脉各段影像可达到诊断要求,各处CT值均大于185HU,表明应用钆剂进行二、三级及以远的血管CTA成为可能。国内外有研究者先后报道了用钆喷酸葡胺等采用钆对比剂进行肺血管、主动脉、冠状动脉CTA的临床应用获得良好效果。这些研究表明虽然钆剂整体的成像质量不如碘剂,但是其能够较好地显示二、三级血管分支,甚至更小的分支,可达到相应临床诊断的要求,对于细小分支的病变需谨慎。Thomas等报道了钆剂增强CTA应用于1例腔内支架移植术病人的术中、术后及随访中,其对于血管渗血能够进行良好的判断。有研究报道钆剂应用于肺栓塞诊断的研究中不仅能较好地显示出肺动脉及其分支,且可显示肺血灌流的情况。1993年,Kinno等首次报道应用钆对比剂行动脉血管成像及介入治疗。此后,钆对比剂在脑动脉、冠状动脉、颈动脉、主动脉、肾动脉、肝动脉、四肢动脉与腔静脉等全身大多数部位的血管的应用均获得了良好的成像效果。Kane等将钆剂应用于粥样硬化肾动脉狭窄的病人,认为其较碘剂具有更高的安全性。但当前钆剂应用于血管内介入治疗仍存在一些问题,包括费用较昂贵,动脉内注射的最大安全剂量尚未确定,心脏和冠状动脉内注射的安全性也有待进一步明确。总之,目前关于钆剂在CT检查与血管成像中的应用研究较多地集中在冠状动脉CTA中,而在其他影像学方法中体现出来的优势也逐渐获得证实。如头部CTA、DSA、介入治疗、肾脏成像等。但大部分研究均