保险公司公司团体补充医疗保险服务手册

PAGEPAGE14××保险公司公司团体补充医疗保险服务手册投保人：×××公司保险顾问：ⅩⅩ保险经纪有限公司保险人：×××保险公司注：本文是关于团体补充医疗保险（以北京地区为例）的套用模式，可供各中心（部门）、分支机构展业过程中参考使用；各中心（部门）、分支机构可根据具体业务情况进行相应增减或修改。 致××员工×××公司团体补充医疗保险计划由×××保险公司承保。简要介绍×××保险公司。为了使您能够更好地享受团体补充医疗保险的服务，×××公司及×××公司保险顾问ⅩⅩ保险经纪有限公司和×××保险公司共同编制本手册。本手册是对×××公司团体补充医疗保险计划的说明，如有未尽事宜请参照×××公司内部有关团体补充医疗保险的管理制度或向有关人士进行咨询。

目录基本医疗保险的支付范围有哪些？…基本医疗保险不予支付的部分有哪些？……………基本医疗保险的支付比例是多少？………………什么是自付部分？………………什么是自费部分？………………什么是企业补充医疗保险？……企业补充医疗保险可以为员工解决哪些问题？……补充医疗保险的支付范围有哪些？…补充医疗保险的支付比例是多少？…就诊时应注意什么？………………如发生急诊，未在定点医院进行治疗，如何处理？…如何进行理赔？………在进行补充医疗报销时应提供哪些资料？…………如何咨询此项保险相关事项？………

为客户编制的客户手册应包含以下内容：1、基本医疗保险的支付范围有哪些？答：基本医疗保险统筹基金支付下例医疗费用：住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。2、基本医疗保险不予支付的部分有哪些？答：基本医疗保险不予支付下列医疗费：在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；在非定点零售药店购药的；因交通事故或者其他责任事故造成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成的伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；在国外或者香港、澳门特别行政区及台湾地区治疗的；按照国家和本市规定应当由个人自付的。3、基本医疗保险的支付比例是多少？（以北京为例）答：北京市基本医疗保险保障的范围内支付比例如下：统筹基金支付范围：[在职]医院项目档次一级医院二级医院三级医院统筹个人统筹个人统筹个人起付线至1万元85%15%82%18%80%20%1万元至3万元（含）90%10%87%13%85%15%3万元至4万元（含）95%5%92%8%90%10%4万元以上97%3%97%3%95%5%[退休]医院项目档次一级医院二级医院三级医院统筹个人统筹个人统筹个人起付线至1万元91%9%89.2%10.8%88%12%1万元至3万元（含）94%6%92.2%7.8%91%9%3万元至4万元（含）97%3%95.2%4.8%94%6%4万元以上98.2%1.8%98.2%1.8%97%3%2）大额医疗费用互助部分北京市在统筹住院保险的基础上，结合实际，推出了大额医疗费用互助制度。包括两个方面：大额门诊与大额住院。[在职人员]支付比例医保保障范围给付比例大额门诊起付线（2000元）至2万元限额50%大额住院起付线（5万元）至15万元70%[不满70岁的退休人员]支付比例医保保障范围给付比例大额门诊起付线（1300元）至2万元限额70%大额住院起付线（5万元）至15万元70%[70岁以上的退休人员]支付比例医保保障范围给付比例大额门诊起付线（1300元）至2万元限额80%大额住院起付线（5万元）至15万元70%4、什么是自付部分？答：自付部分：被保险人发生的符合国家基本医疗保险管理规定的疾病范围、用药范围和诊疗服务项目范围的医疗费用中，基本医疗保险起付线以下部分、起付线至基本医疗保险最高支付限额之间和超基本医疗保险最高支付限额以上部分，由个人自负的医疗费用，但不包括基本医疗保险管理规定以外的个人自费的医疗费用。基本医疗保险起付线：根据当地基本医疗保险管理规定，统筹基金支付参保人员住院医疗费之前设起付标准，由个人完全自负。对于数次住院均设起付标准的，则将数次的起付标准累加作为本保险的基本医疗保险起付线。基本医疗最高支付限额：根据当地基本医疗保险的管理规定，统筹基金支付参保人员住院医疗费用的最高限额。5、什么是自费部分？答：自费部分是指：不符合当地基本医疗保险管理规定的不合理的医疗费用，包括：不在基本医疗保险药品目录范围内的药品、不在基本医疗范围诊疗项目目录的诊疗费、不在基本医疗服务设施范围内的治疗费用等。6、什么是企业补充医疗保险？答：企业补充医疗保险是基本医疗保险以外的补充医疗保险形式之一，主要是用来降低员工就诊时的个人自负部分。企业职工补充医疗保险是企业为员工提供的一种福利，为了不降低部分用人单位职工原有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，单位或特定人群，根据自己的经济能力和疾病的严重程度，自愿参加的一种辅助医疗保险，是对基本医疗保险的有益补充和完善。7、企业补充医疗保险可以为员工解决哪些问题？答：有些企业效益较好，有能力为职工增加福利待遇，还有些企业原来享受的医疗待遇较高，新的制度实行后，职工的医疗待遇降低辐度较大，而企业又有条件通过企业内部的补充医疗保险帮助职工解决一些困难，因此，这些单位可为本单位建立补充医疗保险。企业补充医疗保险首先可以承担基本医疗保险中的自负部分，减少参保人员的经济损失；企业补充医疗保险还可以承担基本医疗保险限额以上部分,大大提高了参保人员抵御重大医疗变故的能力。8、补充医疗保障范围有哪些？（以北京市为例）答：企业补充医疗保险的支付范围，可以比照本市基本医疗保险定点医疗管理规定，以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和支付标准确定。主要包括以下几个方面：治疗费：指住院治疗期间发生的基本医疗保险范围内符合费用标准的治疗、诊疗、注射、补液、输血和输氧等6项费用。检查费：指住院治疗期间发生的基本医疗保险范围内符合费用标准的检查、检验、化验（包括试剂费）和摄片等4项费用。手术费：指住院治疗期间发生的基本医疗保险范围内符合费用标准的手术费用，包括手术、材料、麻醉等3项费用。药费：指住院治疗期间发生的基本医疗保险药品目录内的药用。床位费：指住院治疗期间发生的基本医疗保险范围内符合费用标准的普通病床住院床位费。9、补充医疗报销的比例是多少？答：北京市基本医疗保险报销范围内由个人自付部分的医疗费用中,补充医疗保险所承担的范围及比例:保险责任赔付段赔付比例门急诊医疗2000元（退休1300元）以下，全年免赔额（根据实际情况设定，如400元）以上部分赔付比例可根据实际情况设定，各项保险责任可以设定不同赔付比例。如在职设为85％，退休设置为95％。2000元(退休1500元)以上至大额互助门诊支付限额个人自负部分住院医疗住院起付线以下，首次1300元二次及以上住院650元以下统筹起付线以上至统筹最高支付限额个人自负部分统筹最高支付限额以上至大额互助住院最高支付限额个人自负部分超大额住院医疗超过大额互助住院支付限额以上部分（根据实际情况设定，如150000元）注：1、在合同有效期内，无论被保险人一次或多次发生保险责任范围内的医疗费用，保险公司对每一被保险人累计给付保险金达到该被保险人的保险金额时，此被保险人的保险责任终止。2、异地安置、异地工作及转外就医和外出急诊人员，依据《北京市基本医疗就医管理暂行办法》、《北京市基本医疗结算办法》以及相关规定执行。10、就诊时应注意什么？答：1）请按**市医保要求到您选定的定点医院、定点专科医院或定点中医院就诊。就诊时，请您带好《**市医疗保险手册》。具体要求可参照基本医疗保险定点医院的有关规定。2）定点医院分为一级医院、二级医院、三级医院三个等级，不同等级的定点医院报销比例不同（详见第二部分）。若您想更改原定点医院，在个人定点医院使用满一年后可通过所在单位申请变更。3）在就诊时，请您注意保存好报销所需的各类单据。单据不齐全将会延迟您医疗费用报销时间。4）治疗过程中，涉及到的药品目录中的甲类药品为报销范围内的项目，对于乙类药品，参保人需自费一定比例（一般为10%-20%）；对于一些高科技的检查治疗手段，可能存在部分自费或全部自费的项目。11、如发生急诊，未在定点医院进行治疗，如何处理？答：如果病情比较紧急，进行紧急救治时未在保险公司指定的医院就诊，这种情况下，您应及时通知保险公司，待您病情稳定后须及时转至保险公司指定的医院就诊，诊后可凭病历、医生的急诊病情诊断书、处方和收据到保险公司进行理赔。病情稳定：指生命体征（心率、呼吸、血压）平稳，转院不致引起病情加重或有生命危险的情况。12、如何进行理赔？答：保险事故后的理赔流程：单证单证单证参保人按要求准备齐全相应资料企业人力资源部江泰保险经纪公司×××保险公司单证单证单证参保人按要求准备齐全相应资料企业人力资源部江泰保险经纪公司×××保险公司 批单批单批单批单保险金保险金13、在进行补充医疗报销时应提供哪些资料？答：小额门急诊医疗报销：医疗费收据（原件及复印件）；处方、化验单及结果（复印件）；诊疗手册（复印件）；医疗保险手册（复印件）大额门急诊医疗报销：医疗保险和报销费用分割单（原件）；住院医疗报销：医疗保险住院费用结算单（盖章）；出院诊断证明书（盖章）；住院收费专用收据（盖章）；住院费用清单（盖章）；医疗保险手册（复印件）,其中包括第一页及本次住院的住院费用清单。14、如何咨询此项保险相关事项？公司名称咨询服务人员咨询服务时间咨询服务内容×××公司人力资源部上午8:00-11:30下午13:00-17:00基本医疗答疑×××公司补充医疗保险相关事宜答疑公司相关制度×××保险公司上午8:50-11:30下午13:00-17:00×××公司企业补充医疗保险相关事宜答疑保险政策法规ⅩⅩ公司上午8:30-11:30下午12:30-17:00保险政策法规保险市场状况×××公司补充医疗相关事宜答疑其他有关保险问题ⅩⅩ公司投诉受理单位：客户关系管理中心投诉电话：010-622028021391088951113601274068基于C8051F单片机直流电动机反馈控制系统的设计与研究基于单片机的嵌入式Web服务器的研究MOTOROLA单片机MC68HC（8）05PV8/A内嵌EEPROM的工艺和制程方法及对良率的影响研究基于模糊控制的电阻钎焊单片机温度控制系统的研制基于MCS-51系列单片机的通用控制模块的研究基于单片机实现的供暖系统最佳启停自校正（STR）调节器单片机控制的二级倒立摆系统的研究基于增强型51系列单片机的TCP/IP协议栈的实现基于单片机的蓄电池自动监测系统基于32位嵌入式单片机系统的图像采集与处理技术的研究基于单片机的作物营养诊断专家系统的研究基于单片机的交流伺服电机运动控制系统研究与开发基于单片机的泵管内壁硬度测试仪的研制基于单片机的自动找平控制系统研究基于C8051F040单片机的嵌入式系统开发基于单片机的液压动力系统状态监测仪开发模糊Smith智能控制方法的研究及其单片机实现一种基于单片机的轴快流CO〈,2〉激光器的手持控制面板的研制基于双单片机冲床数控系统的研究基于CYGNAL单片机的在线间歇式浊度仪的研制基于单片机的喷油泵试验台控制器的研制基于单片机的软起动器的研究和设计基于单片机控制的高速快走丝电火花线切割机床短循环走丝方式研究基于单片机的机电产品控制系统开发基于PIC单片机的智能手机充电器基于单片机的实时内核设计及其应用研究基于单片机的远程抄表系统的设计与研究基于单片机的烟气二氧化硫浓度检测仪的研制基于微型光谱仪的单片机系统单片机系统软件构件开发的技术研究基于单片机的液体点滴速度自动检测仪的研制基于单片机系统的多功能温度测量仪的研制基于PIC单片机的电能采集终端的设计和应用基于单片机的光纤光栅解调仪的研制气压式线性摩擦焊机单片机控制系统的研制基于单片机的数字磁通门传感器基于单片机的旋转变压器-数字转换器的研究基于单片机的光纤Bragg光栅解调系统的研究单片机控制的便携式多功能乳腺治疗仪的研制基于C8051F020单片机的多生理信号检测仪基于单片机的电机运动控制系统设计Pico专用单片机核的可测性设计研究基于MCS-51单片机的热量计基于双单片机的智能遥测微型气象站MCS-51单片机构建机器人的实践研究基于单片机的轮轨力检测基于单片机的GPS定位仪的研究与实现基于单片机的电液伺服控制系统用于单片机系统的MMC卡文件系统研制基于单片机的时控和计数系统性能优化的研究基于单片机和CPLD的粗光栅位移测量系统研究单片机控制的后备式方波UPS提升高职学生单片机应用能力的探究基于单片机控制的自动低频减载装置研究基于单片机控制的水下焊接电源的研究基于单片机的多通道数据采集系统基于uPSD3234单片机的氚表面污染测量仪的研制基于单片机的红外测油仪的研究96系列单片机仿真器研究与设计基于单片机的单晶金刚石刀具刃磨设备的数控改造基于单片机的温度智能控制系统的设计与实现基于MSP430单片机的电梯门机控制器的研制基于单片机的气体测漏仪的研究基于三菱M16C/6N系列单片机的CAN/USB协议转换器基于单片机和DSP的变压器油色谱在线监测技术研究基于单片机的膛壁温度报警系统设计基于AVR单片机的低压无功补偿控制器的设计基于单片机船舶电力推进电机监测系统基于单片机网络的振动信号的采集系统基于单片机的大容量数据存储技术的应用研究基于单片机的叠图机研究与教学方法实践基于单片机嵌入式Web服务器技术的研究及实现基于AT89S52单片机的通用数据采集系统基于单片机的多道脉冲幅度分析仪研究机器人旋转电弧传感角焊缝跟踪单片机控制系统基于单片机的控制系统在PLC虚拟教学实验中的应用研究基于单片机系统的网络通信研究与应用基于PIC16F877单片机的莫尔斯码自动译码系统设计与研究基于单片机的模糊控制器在工业电阻炉上的应用研究基于双单片机冲床数控系统的研究与开发基于Cygnal单片机的μC/OS-Ⅱ的研究基于单片机的一体化智能差示扫描量热仪系统研究基于TCP/IP协议的单片机与Internet互联的研究与实现变频调速液压电梯单片机控制器的研究基于单片机γ-免疫计数器自动换样功能的研究与实现基于单片机的倒立摆控制系统设计与实现单片机嵌入式以太网防盗报警系统基于51单片机的嵌入式Internet系统的设计与实现单片机监测系统在挤压机上的应用MSP430单片机在智能水表系统上的研究与应用基于单片机的嵌入式系统中TCP/IP协议栈的实现与应用单片机在高楼恒压供水系统中的应用基于ATmega16单片机的流量控制器的开发基于MSP430单片机的远程抄表系统及智能网络水表的设计基于MSP430单片机具有数据存储与回放功能的嵌入式电子血压计的设计基于单片机