胶囊内镜临床应用与进展课件

胶囊内镜的临床应用郑州大学第一附属医院消化内科张金平胶囊内镜的临床应用郑州大学第一附属医院消化内科11、胶囊内镜？双气囊小肠镜？

鉴于小肠的解剖位置和长度，内镜检查整段小肠是很困难的。胶囊内镜(CE）和双气囊小肠镜（DBE)使其成为可能。关于两者的报道都很多，但是缺乏对比研究，日本学者进行了一项前瞻性的对比研究。

1、胶囊内镜？双气囊小肠镜？鉴于小肠的解剖位置和长度，内镜2日本广岛大学附属医院2006年4月～2007年9月的76个有小肠病变需要行胶囊内镜和双气囊小肠镜检查的患者作为样本，其中消化道隐匿出血42例、恶性淋巴瘤评估15例、怀疑炎性肠病5例、慢性腹痛5例、腹泻5例、未知原因腹水2例、肠道息肉评估l例及怀疑蛋白丢失性肠病l例。将两者结果作对比，并与全肠道内镜的结果作对比。GastrointestEndosc,2009,69:857-65.日本广岛大学附属医院2006年4月～2007年9月的76个3最后胶囊内镜检出率42/76(55.3%)，而双气囊小肠镜检查检出率46/76（60.5%)，经过统计学分析，两者无显著差异（P=0.45）。有6例病变胶囊内镜检出而双气囊小肠镜未检出，其中有一例归咎于解剖变异、一例溃疡、两例小淋巴管瘤和两例肠血管畸形；有10例病变双气囊小肠镜检出而胶囊内镜未检出，其中一例空肠血管瘤、三例小淋巴管瘤、一例空肠错构瘤、一例平滑肌肉瘤、三例胃排空延迟、一例胶囊无法通过肠结核所致的狭窄。最后胶囊内镜检出率42/76(55.3%)，而双气囊小肠镜检4总体而言，胶囊内镜和双气囊小肠镜在诊断小肠病变方面无明显差异，两者结果基本符合。建议先行胶囊内镜检查。而双气囊小肠镜应该在胶囊内镜结果出来后提示需要进一步检查如活检、EUS或内镜下治疗后再进行。总体而言，胶囊内镜和双气囊小肠镜在诊断小肠病变方面无明显差异52、胶囊内镜检查肠道准备

国际消化内镜学界并未制定相应的肠道准备指南，大多数学者仍建议CE检查前应禁食一晚。2、胶囊内镜检查肠道准备国际消化内镜学界并未制定相应的肠道6一项前瞻性的随机双盲对照实验，旨在评价肠道准备的效果以及对CE诊断收益和胃肠通过时间的影响。研究人员将这些病人随机分为A、B两组，其中在CE检查前给予A组2升的PEG及西甲硅油溶液，而只要求B组在检查前两天食用无纤维的食物，在检查前一天进食流质，以作为对照组，所有患者在检查前都已空腹12小时。一项前瞻性的随机双盲对照实验，旨在评价肠道准备的效果以及对C7DigLiverDis，2010，42:365-70.DigLiverDis，2010，42:365-70.83、即时显像系统提高胶囊内镜的全小肠检查率

胶囊内镜（CE）作为一种简单、无创的诊断技术，已逐渐在临床上普遍推广应用。但是由于8小时电池寿命的限制，只有70％～80％的胶囊可在工作时间内到达盲肠。自从2006年6月以来GivenImaging公司的RapidAccessReal-Tim（RART）系统正式经过美国食品药品管理局批准通过。

3、即时显像系统提高胶囊内镜的全小肠检查率胶囊内镜（CE）9我国上海仁济医院的高云洁等进行了一项病例对照研究，试图证明CE的高全小肠通过率与高诊断率有关。研究人员将病人分为传统CE组（A组）和即时CE组（B组）。其中A组由从2004年9月～2007年2月行传统第二代CE检查的273名患者组成。B组则是由从2007年3月～2009年2月行第二代CE检查并配合仁济医院引进的即时显现系统的261名患者。我国上海仁济医院的高云洁等进行了一项病例对照研究，试图证明C10GastrointestEndosc，2010，72:103-8.GastrointestEndosc，2010，72:1011有学者提出使用药物如胃复安增强消化道蠕动，缩短PTT及SBTT，但由于药物的使用禁忌以及其他原因，未能在临床上广泛推广。有学者提出使用药物如胃复安增强消化道蠕动，缩短PTT及SBT124、双气囊小肠镜可作为取出滞留胶囊内镜的首选方法

据有关数据表明，胶囊滞留的发生率在1.4％到13%之间。目前已逐步被确认和滞留相关的几个因素中最常见的是小肠肿瘤，其余分别是克罗恩病以及非甾体类抗炎药相关的肠病。滞留的胶囊可以通过手术或者双气囊小肠镜取出。前者运用较普遍，而后者只在一些个案中被报道。4、双气囊小肠镜可作为取出滞留胶囊内镜的首选方法据有关数据13对于无论是否有梗阻症状的患者，DBE都能妥善安全地处理好胶囊滞留的问题，可以避免不必要的手术，同时也可行活检和标记，对治疗效果和预后都有深远影响。GastrointestEndosc，2010，71:535-41.对于无论是否有梗阻症状的患者，DBE都能妥善安全地处理好胶囊14胶囊内镜的历史1991 “TinyMissile”concept小型导弹概念

GavrielIddan,PaulSwain√1994 CMOSimaging(patent)CMOS成像专利1996 “Livepigtransmissions”动物测试1998 GivenImaging成立并做出第一粒胶囊内视鏡1999自愿人体测试

2000 在2000年DDW上第一次现场演示2001 PillCamSB获得FDA成人准证2003 PillCamSB获得FDA小童准证2004 PillCamESO获得FDA准证2006 PillCamCOLON获得CE准证2007 PillCamESO2获得FDA准证2007 PillCamSB2获得FDA准证至今巳用於超过2,200,000病人胶囊内镜的历史1991 “TinyMissile”co15小肠胶囊内镜食管胶囊内镜结肠胶囊内镜胶囊内镜的种类小肠胶囊内镜胶囊内镜的种类16PillCamGivenImaging，以色列EndoCapsuleOlympus，日本OMOM金山科技，中国重庆MicroCamIntromedic，韩国胶囊内镜厂商PillCamGi17胶囊内镜主要适应证不明原因消化道出血－包括缺铁性贫血疑似Crohn病疑似小肠肿瘤监控小肠息肉病综合征的发展疑似顽固性吸收不良综合征（如乳糜泻）检测非甾体类消炎药相关性小肠黏膜损害监测Crohn病临床治疗管理 胶囊内镜主要适应证不明原因消化道出血－包括缺铁性贫血18绝对禁忌证：无手术条件或拒绝接受任何腹部手术者相对禁忌证：已知或临床怀疑胃肠道梗阻、狭窄、或瘘管等患者体内有心脏起搏器或已植入其它电子医学仪器者吞咽障碍者孕妇禁忌证绝对禁忌证：无手术条件或拒绝接受任何腹部手术者禁忌证19不明原因消化道出血

ObscureGastrointestinalBleeding（OGIB）不明原因消化道出血20定义不明原因消化道出血（OGIB）是指经过常规食管-胃-十二指肠镜检查、结肠镜检查、小肠放射学检查如小肠钡餐造影或小肠钡灌肠检查，无明确病因的持续或者反复胃肠道出血，根据临床上有无明显的出血而分为不明原因显性出血(呕血或黑便)和不明原因隐性出血(便潜血阳性+缺铁性贫血)。定义21流行病学消化道出血每年发病率约在100/10万约2%-10%的出血病灶位于小肠约70-80%的小肠出血由血管畸形所至约10%由小肠肿瘤引起，占据小肠出血的第二位炎症性肠病位居第三流行病学消化道出血每年发病率约在100/10万22OGIB的病因学被遗漏的上、下消化道出血中消化道出血上消化道病变（约占1/2）Cameron糜烂胃底静脉曲张消化性溃疡血管扩张症Dieulafoy病胃窦血管扩张症下消化道病变血管扩张症肿瘤40岁以下小肠肿瘤Meckel憩室Dieulafoy病克罗恩病乳糜泻40岁以上血管扩张症（占40%）NSAID小肠病变乳糜泻少见原因胆道出血胰腺出血主动脉-肠瘘OGIB的病因学被遗漏的上、下消化道出血中消化道出血上消化道23胶囊内镜临床应用与进展课件24OGIB的评价和处理OGIB病人的评价取决于出血的程度和病人的年龄。OGIB的评价和处理OGIB病人的评价取决于出血的程度和病人25OGIB无贫血：结肠镜检查（大肠癌筛查）；如果有上消化道症状，还需进行胃镜检查，除此之外无需更进一步的检查。

OGIB伴贫血：胃镜和结肠镜检查阴性的病人，需要全面评价，包括胶囊内镜检查以发现小肠出血性病变。

隐性OGIBAmericanGastroenterologicalAssociation(AGA)InstituteTechnicalReviewonObscureGastrointestinalBleeding.GASTROENTEROLOGY,2007,133:1697–1717显性OGIBOGIB病人伴黑便或褐红色血便者，应重复内镜检查。OGIB无贫血：结肠镜检查（大肠癌筛查）；如果有上消化道症状26目前推荐：一旦标准检查（食管-胃-十二指肠镜和结肠镜）均为阴性时，可以认为小肠是出血来源，胶囊内镜应是第三步检查。AmericanGastroenterologicalAssociation(AGA)InstituteMedicalPositionStatementonObscureGastrointestinalBleedingGASTROENTEROLOGY,2007,133:1694–1696目前推荐：AmericanGastroenterologi27在初次胶囊内镜检查阴性并持续出血的病人，可考虑复查胶囊内镜（secondlook）,因为小样本研究显示诊断阳性率可以增加35–75%。

(recommendationgradeC)Guidelinesonsmallbowelenteroscopyandcapsuleendoscopyinadults.Gut,2008,57:125-136在初次胶囊内镜检查阴性并持续出血的病人，可考虑复查胶囊内镜（28胶囊内镜在OGIB随访中的作用虽然胶囊内镜现在作为诊断OGIB的一线手段，但对胶囊内镜检查的阴性结果临床意义研究并不透彻。有学者对57名接受胶囊内镜检查的OGIB者进行了一项回顾性研究。胶囊内镜在OGIB随访中的作用虽然胶囊内镜现在作为诊断OGI29胶囊内镜提示的不同治疗方式的再出血率样本数N=51CE阳性结果N=23CE阴性结果N=28一般治疗N=12特殊治疗N=2一般治疗N=26特殊治疗N=11再出血7例再出血0例无再出血2例再出血10例无再出血16例再出血1例无再出血10例无再出血5例胶囊内镜结果（阳性结果者再出血率34.8%，阴性者35.7%）对提示再出血率没有显著不同。GastrointestEndosc，2010，71(6):990-7胶囊内镜提示的不同治疗方式的再出血率样本数CE阳性结果CE阴30不明原因胃肠道出血隐性显性复查内镜血管造影胶囊内镜大量出血阴性阳性特异处理内科治疗推进式或双气囊小肠镜+烧灼术血管造影+栓塞腹腔镜/术中肠镜阴性是否需要进一步诊断？否是观察内科处理重复常规内镜/胶囊内镜美克尔憩室扫描腹腔镜/术中肠镜复发无需进一步诊断否是随访特异处理阴性阳性OGIB诊治流程（美国）AGAInstituteTechnicalReviewonObscureGastrointestinalBleeding.GASTROENTEROLOGY,2007,133:1697–1717不明原因胃肠道出血隐性显性复查内镜血管造影胶囊内镜大量出血阴31OGIB诊治推荐流程（2007年3月，南京）不明原因消化道出血隐性出血显性出血小肠造影和/或小肠钡剂灌肠血管造影/核素扫描—相应处理+相应处理+双气囊小肠镜或胶囊内镜剖腹探查/术中肠镜随访————++中华消化杂志，2007，27（6）：406-8OGIB诊治推荐流程（2007年3月，南京）不明原因消化道出32小肠克罗恩病小肠克罗恩病33●克罗恩病常累及小肠，但小肠检查困难；●结肠镜检查回肠未必总能成功；●小肠钡灌肠诊断活动性CD的成功率差异很大；●CT能诊断小肠增厚和CD并发症，但对粘膜病变意义不大；因此，小肠克罗恩病从出现症状到诊断平均延迟1~7年。●克罗恩病常累及小肠，但小肠检查困难；34指南推荐:具有≥2项下列表现者可考虑胶囊内镜检查：腹痛、腹泻、消瘦、缺铁性贫血、急性期反应。(recommendationgradeC)Guidelinesonsmallbowelenteroscopyandcapsuleendoscopyinadults.Gut,2008,57:125-136高度怀疑小肠克罗恩病而常规方法不能诊断者应考虑胶囊内镜检查，但应先行放射学检查以排除狭窄。(recommendationgradeC)指南推荐:Guidelinesonsmallbowel35胶囊内镜对Crohn`s的作用疑似Crohn`s病经CE明确诊断后对Crohn`s进行初始治疗明确未定型结肠炎已知Crohn`s病

由CE所见的病变以取代根据患者症状而调整治疗直接观察黏膜愈合情况早期诊断和治疗术后复发者处理由CE发现的肠腔狭窄胶囊内镜对Crohn`s的作用疑似Crohn`s病36在结肠镜和小肠放射学检查正常的可疑克罗恩病患者，胶囊内镜诊断阳性率为43~71%。尤其对于发现近-中段小肠病变，胶囊内镜优于其他检查方法。但对于回-结肠切除后病变复发的监测，胶囊内镜不如回-结肠镜检查（62~76%VS90%）。在结肠镜和小肠放射学检查正常的可疑克罗恩病患者，胶囊内镜诊断37胶囊内镜临床应用与进展课件38可疑小肠克罗恩病回-结肠镜+/-小肠放射学检查证实克罗恩病治疗临床仍然怀疑克罗恩病腹痛是主要表现吗？胶囊内镜结果不确定小肠放射学检查+/-开放式胶囊内镜证实狭窄考虑全小肠镜获取组织学或手术Guidelinesonsmallbowelenteroscopyandcapsuleendoscopyinadults.Gut,2008,57:125-136可疑小肠克罗恩病回-结肠镜+/-小肠放射学检查证实克罗恩病治39小肠肿瘤小肠肿瘤发病率占胃肠道肿瘤的5%~10%以恶性居多，约占2/3占胃肠道恶性肿瘤的1%～5%,全身恶性肿瘤的0.4%小肠肿瘤小肠肿瘤发病率占胃肠道肿瘤的5%~10%40胶囊内镜临床应用与进展课件41胶囊内镜下肿瘤病灶特点对判断的有效提示作用?表面黏膜破坏表面黏膜完整黏膜下病变肠腔外病变,如腹腔内肿瘤假阳性:各种隆起性改变?肠壁收缩正常腹腔脏器的外压内镜下表现胶囊内镜下肿瘤病灶特点对判断的有效提示作用?内镜下表现42高度提示腺癌GIST腺癌恶性淋巴瘤高度提示腺癌GIST腺癌恶性淋巴瘤43中度提示腺瘤GIST中度提示腺瘤GIST44乳糜泻CeliacDisease胶囊内镜临床应用与进展课件45胶囊内镜对乳糜泻病人有2个作用：1.识别典型的粘膜病变：仅用于不愿接受常规胃镜检查者。敏感性70%，特异性100%，阳性预测值100%，阴性预测值77%。目前，十二指肠活检仍是金标准，不推荐胶囊内镜常规用于乳糜泻的诊断。(recommendationgradeC)2.适用于对已确诊乳糜泻病人并发症的诊断。(recommendationgradeC)胶囊内镜对乳糜泻病人有2个作用：46绒毛消失裂隙样扇形改变片状改变裂隙和溃疡扇形改变绒毛消失裂隙样扇形改变片状改变裂隙和溃疡扇形改变47家族性息肉病综合征的息肉筛查和监视家族性息肉病综合征48胶囊内镜对FAP和P-J综合征肠道息肉的检测优于放射学；检出的息肉小于MRI检出者。由于相关研究较少，目前不推荐胶囊内镜常规用于息肉病综合征患者。(recommendationgradeC)胶囊内镜对FAP和P-J综合征肠道息肉的检测优于放射学；检出49GalmicheJP,etal.Recentdevelopmentsincapsuleendoscopy.Gut2008;57;695-703胶囊内镜新进展GalmicheJP,etal.Recentde50每秒7幅食管胶囊内镜每秒7幅食管胶囊内镜51糜烂性食管炎糜烂性食管炎52endoscopicsuspicionofoesophagealmetaplasia(Barrett’soesophagus)Barrett食管endoscopicsuspicionofoesoph53食管静脉曲张门脉高压性胃病食管静脉曲张门脉高压性胃病54双摄像头四帧/秒规格:直径：与PillCam小肠胶囊相同长度：比PillCam小肠胶囊长5mmØ11mm31mmPillCam结肠胶囊约9小时工作时间

Ø11mm31mmPillCam结肠胶囊约9小时工作时间55胶囊在初次激活3分钟后将自动进入休眠以保存电池电量1小时后胶囊自动再次打开检查前需要进行严格的肠道准备，检查中需按指导服用促蠕动药物（磷酸钠盐）促进胶囊通过全结肠PillCam结肠胶囊休眠模式胶囊在初次激活3分钟后将自动进入休眠以保存电池电量PillC56胶囊内镜临床应用与进展课件57Patencycapsule（开放或中空胶囊）特别为防止胶囊滞留于狭窄处而设计的胶囊内镜，内充乳果糖，两端有一定直径的孔，盖有可降解材料塞子，一旦发生滞留，肠液可流入并在约40小时内降解其中的乳果糖，可用于已知肠道狭窄的病人。SpadaC,etal.Anoveldiagnostictoolfordetectingfunctionalpatencyofthesmallbowel:theGivenpatencycapsule.Endoscopy,2005;37:793–800.Patencycapsule特别为防止胶囊滞留于狭窄处而设58ExpandedProductPortfolio19982001200420062007Beyond…2009ExpandedProductPortfolio199859胶囊内镜在儿科的应用胶囊内镜在儿科的应用60胶囊内镜临床应用与进展课件61InAugust2001,FDAapprovedwirelesscapsuleendoscopy(GivenDiagnosticImagingSystem;GivenImaging)asanadjunctivetoolfortheevaluationofsmall-intestinaldiseases.ByJuly2003,theFDAhadapproveditasafirst-linemodalityfortheevaluationofallsuspectedsmall-boweldisorders.InJanuary2004,theFDAapproveditsuseforpediatricpatientsbetween10and18yearsofage.

胶囊内镜在儿科的应用InAugust2001,FDAapprovedw62SeidmanEG,