带状疱疹的诊治PPT幻灯片课件

带状疱疹的诊断及治疗1

廉江市人民医院皮肤科带状疱疹(HerpesZoster,HZ)是由水痘-带状疱疹病毒(Varicellazostervirus,VZV)引起的一种以较剧烈疼痛为特征的疾病,尤其老年人和免疫力降低者好发病。2

VZV的特点：1.两大特点：嗜皮肤性、嗜神经性。2.传播途径：破损处含有高浓度的

VZV，可通过空气传播。

3.易感者：孕妇、早产儿、低体重儿、免疫缺陷者。

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带状疱疹发病的最常见危险因素

高龄癌症、白血病、骨髓移植癌症的手术后或放化疗后

HIV感染器官移植后某些疾病应用激素治疗5

带状疱疹的发病率随年龄急剧增加 儿童或年轻人约1／1000 65岁以上则为4－12／1000

美国90％以上成年人VZV血清抗体阳性6

HZ的发病机制和病理改变水痘-带状疱疹病毒脊髓脊神经背根感觉神经节病毒复制（感觉神经节内）疼痛、感觉异常、感觉迟钝疱疹性皮损斑疹、丘疹、疱疹、脓疱水痘-带状疱疹病毒被激活皮肤感觉末梢病理改变潜伏手术、创伤、放疗、化疗、恶性肿瘤、结核、炎症、免疫缺陷、老年、生活紧张神经炎症、水肿、脱髓鞘、细胞浸润、纤维变性、坏死7

部位发病率（%）胸部50额面部（三叉神经）3~20颈部10~20腰、下肢5~15

急性带状疱疹常见部位及发病率宋文阁·傅志俭主译：临床疼痛学，20048

前驱期疱疹期恢复期后遗症状期全身和局部感觉异常症状单侧红斑或粟粒样丘疹、小的疱疹疱疹消退、结痂并脱落,残留色素沉着疱疹消退后仍长期遗留疼痛9

1-2天疱疹丛、疼痛性囊状小泡或大疱皮疹首先出现红色斑丘疹或丘疹疱疹的特点10

3－5天后变为脓疱，进一步成为脓疱疹和溃疡1－2周皮损结痂疱疹的特点11

2－4周愈合，多遗留疤痕和永久性色素沉着疱疹的特点12

.13皮疹和疼痛 －带状疱疹的两个临床特点疼痛可发生在皮疹出现之前数天或数周，或同时出现极少数为非典型性疱疹，只有疼痛，无皮疹出现，称为“无疹型带状疱疹”，不发生水疱者为“顿挫型带状疱疹”。疼痛的性质通常为“锐痛”或“刺痛”，常见“灼痛”

90％病人表现有痛觉异常：感觉过敏、感觉迟钝、

触诱发痛、异常疼痛。14

临床诊断主要依据疼痛和疱疹，出现带状疱疹是特有的体征。对皮肤受损的部位和表现不典型的，免疫功能异常的病人，需要实验室检查（Tzanck涂片法、VZVPRC）确诊。带状疱疹的诊断15

.16带状疱疹的特殊类型……三叉神经带状疱疹：可侵犯三叉神经的眼支、上颌支和下颌支。眼支带状疮疹多见于老人，症状严重，疼痛剧烈可累及角膜，形成溃疡性角膜炎，以后形成瘢痕而失明，严重可发生全眼球炎，脑炎死死。当眼有损害时其鼻尖常有水疱（眼支的鼻分支。带状疱疹眼部并发症的危害非常大，因此需眼科专科治疗.17.18.19……上颌支：上颌粘膜、腭垂，扁桃体出现水疱下颌支：舌前部口底部和颊粘膜出现水疱。.20.212、耳带状疱疹：面神经和听神经受侵犯。外耳道或鼓膜有疱疹；面瘫（膝状神经节受累）和耳鸣、耳聋。面瘫耳痛外耳道疱疹三联征称为拉姆齐-亨特综合。其它症状和体征包括：耳痛、眩晕、听力丧失、对声音敏感、耳鸣、味觉丧失，许多患者无法完全恢复正常。老年人或免疫力低下的患者发生RamsayHunt综合征的风险较高。.22.23……带状疱疹性脑膜脑炎：为病毒上行中枢神经系统或发生变态反应所致。多见于脑神经或颈或上胸脊髓神经受侵的病人。表现头痛呕吐昏迷等.24……运动性麻痹：以眼面麻痹多见。这种麻痹多在几周到几个月恢复。.25……内脏带状疱疹：病毒脊髓后根神经节侵犯交感神经和副交感神经的内脏神经纤维引起。表现为内脏和泌尿系道症状。也可引起腹膜胸膜积液。.26泛发性带疱疹：在恶性淋巴瘤或老弱病营养不良的患者，在发疹后数日内，全身发生类似水痘的皮疹，常伴高热、肺炎可脑损害，病情严重，可致死。.27.28不全性或顿挫性带状疱疹：仅出现红斑，丘疹而不出现疱疹。.29带状疱疹的诊断：带状疱疹的症状和体征非常有特点，足以作出准确的临床诊断。一旦看到不对称皮区的皮疹和簇集的水疱即可诊断为带状疱疹。其他临床诊断要点包括：发疹前有全身不适、乏力等前驱症状；患处有神经痛，皮肤感觉过敏等；皮疹按神经支配区域分布；呈单侧性、不过躯体中线。带状疱疹的诊断带状疱疹的鉴别诊断

1.出疹的患者：应与单纯疱疹、不同形式的丹毒、接触性皮炎、虫咬皮炎、脓疱疮、大疱性皮肤病相鉴别。2.无皮疹患者可能被误诊为：肾结石、胆结石或心绞痛等，直到带状疱疹出现皮疹才做出正确诊断。30

促进疱疹愈合缩短病程缓解疼痛预防并发症

带状疱疹的治疗原则31

抗病毒抗炎辅助治疗局部治疗镇痛急性带状疱疹的治疗措施阿昔洛韦泛昔洛韦伐昔洛韦类固醇乐瑞卡NSAIDs阿片类±NSAIDs神经阻滞阿昔洛韦软膏等±抗抑郁药±抗癫痫药保护皮肤±32

.33

抗病毒治疗的指征带状疱疹是一种自限性疾病，即使不进行抗病毒治疗，不伴危险因素的躯干带状疱疹及年轻患者四肢的带状疱疹通常能自愈，且没有并发症。

然而，对于上述范围以外的患者，抗病毒治疗能缩短病程，并能降低PHN的发生率、严重程度及持续时间。.34

紧急适应症

大于50岁患者任一部位的带状疱疹所有年龄患者的头/颈部带状疱疹躯干/四肢严重的带状疱疹免疫功能低下或缺陷患者的带状疱疹

伴有严重特应性皮炎或严重湿疹患者的带状疱疹

相对适应症

低于50岁患者躯干、四肢的带状疱疹.35

系统用药共有3种系统性抗病毒药可以应用于带状疱疹的治疗：阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦.36阿昔洛韦既能口服又能静脉滴注给药。口服给药方法为：每天5次，每次400mg，服用7-10天。（0.2qid10-14天）阿昔洛韦静脉内给药是治疗免疫受损患者带状疱疹的标准疗法，剂量为5-10mg/kg，静滴，3/日。在给药期间应给予患者充足的水，防止阿昔洛韦在肾小管内沉淀，对肾功能造成损害。阿昔洛韦.37伐昔洛韦

是阿昔洛韦的前体药物，只能口服，口服吸收快，并在胃肠道和肝脏内迅速转化为阿昔洛韦，其生物利用度是阿昔洛韦的3-5倍，并且药代动力学比阿昔洛韦更好，服用方法也更简便：每天2次，每次0.3g，服用7-10天与阿昔洛韦相比，能明显减少带状疱疹急性疼痛和PHN的发生率及持续时间。伐昔洛韦.38泛昔洛韦

是喷昔洛韦的前体药物，只能口服给药方法为：每天3次，每次250mg,服用7-10天，药效和泛昔洛韦相近。泛昔洛韦.39

糖皮质激素疗法

在带状疱疹急性发作早期的治疗中，系统应用大剂量糖皮质激素可以抑制炎症过程，缩短急性疼痛的持续时间和皮损愈合时间，但对慢性疼痛（PHN）基本无效。在没有系统性抗病毒治疗时不推荐单独使用皮质激素。一般应用强的松（30mg/日，疗程为7天）。对50岁以上、相对健康的局部带状疱疹患者，抗病毒药和糖皮质激素联合治疗能改善患者的生活质量。.40局部治疗1、水疱少且无破损时可涂炉甘石洗剂外用TID2、阿昔洛韦软膏外用qid喷昔洛韦乳膏外用qid(效果较阿昔洛韦好，不要用于眼周和黏膜)3、有渗液时局部可以用3%硼酸溶液湿敷进行干燥和消毒，每日数次，每次15-20分钟。4、化脓时可以外用聚维酮碘、呋喃西林、苯扎氯铵溶液湿敷，去除结痂，预防治疗继发感染.41

半导体激光、氦氖激光照射等均可作为带状疱疹的辅助治疗方法。

半导体激光对人体组织有良好的穿透性，有效作用深度可达7cm，能够加快创面愈合，具有消炎、止痛等功效物理治疗早期神经阻滞治疗缓解HZ急性期的剧痛预防PHN发生：降低PHN发生率缩短持续时间减轻异常痛程度缩短疼痛周期改善全身症状42

神经阻滞治疗的作用机制◆减轻受累神经节及外周神经的炎症和损伤◆阻断传入神经传导、降低中枢神经的高度兴奋。◆直接阻断外周的疼痛向中枢的传导。◆降低肾上腺素能受体兴奋性。43

常用神经阻滞方法⑴皮损区皮下浸润⑵椎旁神经阻滞⑶硬膜外阻滞⑷星状神经节阻滞⑸神经干或分支阻滞

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神经阻滞常用药物局部麻醉药：利多卡因、布比卡因类固醇：得宝松、地塞米松，维生素：甲钴铵、VitB12宋莉副教授正在对带状疱疹患者行硬膜外神经阻滞治疗45

局部或区域性神经阻滞，包括躯体和交感神经阻滞，尤其是硬膜外阻滞或交感神经阻滞对预防急性带状疱疹期间的中枢敏化和外周敏化可能有一定作用，进而预防PHN的发生。46

神经痛的治疗：1）第一步：非甾体类镇痛药。如扑热息痛（对乙酰氨基酚）1.5-5g/日。我们常选用双氯芬酸钠肠溶胶囊75-100mgqd.阿司匹林用于治疗PHN的作用有限，布洛芬则无效。2）第二步：加服低效力的麻醉性镇痛药（如曲马多，200-400mg/日，可待因120mg/日）3）第三步：除“外周”止痛剂外，还可给予高效力的中枢阿片样物质（如：丁丙诺啡叔丁啡1.5-1.6mg/日；口服吗啡30-360mg/日）。最后一步适用于对基本治疗方法反应不佳的患者。

.47.48带状疱疹后神经痛、肉样瘤样瘢痕、细菌感染引起皮肤坏死，急性视网膜综合征和脊髓炎。带状疱疹的后遗症带状疱疹后神经痛的诊疗49

带状疱疹后神经痛(postherpeticneuralgia，PHN)疱疹消退后（超过4周）仍长期遗留自发性疼痛，痛觉异常，痛觉敏感或感觉改变。50

HZ年发病率约为125/10万80岁以上老年人HZ发病率为5‰-10‰HZ患者约有10%并发PHN，60岁以上患者有50-75%并发PHN51

发生PHN的危险因素

高龄急性带状疱疹期间剧烈疼痛严重疱疹和皮肤损伤疱疹出现前受累皮肤前驱性剧烈疼痛

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PHN的疼痛特征痛觉过敏Hyperalgesia自发性痛Spontaneouspain触诱发痛Allodynia53

治疗目标

1.缓解疼痛——异常痛和痛觉过敏等

2.减轻精神症状

3.改善睡眠

4.提高生活质量——自信、自理54

PHN治疗模式一线钙通道调节剂＋三环类药阿片类药及曲马多神经阻滞，神经电刺激TENS其他：针刺治疗臭氧治疗局部用药心理治疗手术治疗

神经毁损二线三线四线55

1.PHN治疗的主要口服药物⑴钙通道调节剂：普瑞巴林、加巴喷丁。⑵镇痛药：曲马多、羟考酮缓释片、吗啡缓释片、芬太尼透皮贴。⑶抗抑郁药：阿米替林、去甲替林、去甲丙咪嗪、帕罗西汀。56

2.新的钙通道调节剂-普瑞巴林（商品名：乐瑞卡(Lyrica)化学名：S-3-氨甲基-5-甲基己酸)开创PHN治疗新纪元！曾被《时代》周刊评为“2007十大医学进步之一”！

◆化学结构与神经递质γ-氨基丁酸（GABA）相似。◆第二代钙离子通道调节剂，增强了与α2-δ亚基的亲和力，能改善睡眠，和情感障碍。◆用量与用法：150mg-600mg/d，口服，bid，肾功能不全者应减量。◆PHN的一线药物◆副作用:和加巴喷丁相似，嗜睡，头晕

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3.神经阻滞疗法⑴NB疗法有一定效果。疼痛三个月以上者疗效差。⑵皮损区浸润疗效肯定。⑶椎旁阻滞或椎间孔注射疗效显著。⑷硬膜外注射类固醇有效58

CT引导下的椎间孔硬膜外神经阻滞术治疗PHN59

4.神经毁损适用于药物治疗及神经阻滞无效或药物治疗不能耐受的患者。cosman射频治疗仪眶上神经的PHN患者经无水酒精毁损效果不佳，行射频热凝毁损。60

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