硬皮病中医辨治

系统性硬化病中医辨治探讨石家庄平安医院青岛新安中医院李学增摘要系统性硬化病（SSc）属于中医的“痹证”范畴，是以“皮痹”为特征名称的一种体脏痹症。一般情况下体痹发展形成脏腑痹，但因患者禀赋体质与脏腑功能差异，感受病邪种类强弱有不同，因而各种脏腑痹即可单独出现也可先后发生，且轻重不一。风寒湿热等邪毒是SSc的主要致病原因，痰瘀痹损体脏脉络是SSc的主要病机，气血阴阳诸虚不足贯穿病程始终,SSc为本虚标实之症。总的治则是祛邪解毒、散结通络、扶正固本，病程的早中阶段祛邪为主、后期扶正为要。根据皮肤病变所处水肿期、硬化期、萎缩期以及内脏受累情况大致分为水肿期：风寒湿邪痹阻、经脉气血涩滞，湿热痹阻经脉、壅遏营卫气血；硬化期：邪毒痰瘀互结、痹损脉络气血；湿热痹阻经脉、壅遏营卫气血，邪瘀寒凝痹阻、营卫阳气虚弱；萎缩期：气血阴阳俱损、络痹失其温荣等型辨治。系统性硬化病（SSc）属于中医的“痹证”范畴，是以“皮痹”为特征名称的一种体脏痹症。近二十年来，我们采用中医为主辨治SSc近千例，逐步探索形成了一整套辨治方案，现介绍如下。l.SSc是以皮痹为特征的体脏痹症SSc是一种原因不明的全身性结缔组织病，临床上以皮肤炎症、增厚变性和纤维化进而硬化和萎缩为特征，还可引起多系统损害，（包括食管、胃肠、肺、心、肾以及血管、神经等组织器官）。本病的严重程度、发展变化以及预后情况差异很大，其中局限型皮肤硬化以肘膝以下远端肢体和面颈部为主，进展较慢，内脏损害出现晚；弥漫型除远近端肢体、面部外还可累及躯干皮肤，内脏损害出现早，变化难料，甚至致命。中医传统痹症理论有些认识与此病十分相近，如；；《内经痹论篇》：“风寒湿三气杂至合而为痹，…以冬遇此者为皮痹，皮痹不已内舍于肺，肺痹者，烦满喘而呕”。《诸病源候论》；“风湿痹痛之状，或皮肤顽厚，或肌肉疼痛...”；《三因极•病症方论》；“三气袭入经络，入于筋脉，皮肉，肌肤，久而不已，则入五脏”。《儒门事亲》：“皮痹不已则成肉痹，肉痹不已则成脉痹…，久痹不已内舍其合，若脏腑俱病，虽有智者不能善图也”。从以上论述可认为SSc是以皮痹为特征的一种体脏痹症，一般情况下体痹发展形成脏腑痹，但因患者禀赋体质与脏腑功能存在差异，感受病邪种类强弱有不同，因而各种脏腑痹即可单独出现也可先后发生，且轻重不一邪毒是SSc的主要致病原因现代医学认为SSc的病因尚不清楚，可能和复杂的遗传、免疫、成纤维细胞与内皮细胞异常等因素以及某些感染或化学物质影响有关。中医学认为风寒湿热之邪是痹症的主要原因，此风寒湿热既可外受亦可内生，且具有邪毒之性。所谓外受邪毒是指作用于机体的外界各种生物或物理的发病相关因素，内生邪毒则是机体自身功能紊乱或在外界致病因素作用下产生的各种致病与病理性物质。目前认为某些感染与长期接触某些化学物质有可能导致SSc的发生，临床证实各种感染也确是引起病情活动的常见原因，而患者体内存在的特异性自身抗体以及转化生长因子、血浆内皮素、肿瘤坏死因子、白细胞介素等多种细胞因子的异常表达，也在SSc的发病中起着重要作用。这些都可归属中医邪毒致病的范畴。痰瘀痹损体脏脉络是SSc的主要病机《医学传心录》：“风寒湿气侵入肌肤、流注经络、则津液为之不清或变痰饮、或成淤血、闭塞隧道”。《景岳全书》：“盖痹者，闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也”。SSc的特征性改变是胶原产生过多及细胞外基质蛋白成分的沉积，后者可激活炎症细胞、导致促炎症因子的生成，加剧组织中炎症，增强纤维化；同时血粘度、纤维蛋白原、血小板功能测定提示患者的血液处于高凝状态；而病理检查早期即有小动脉内皮细胞破坏，引起血管内膜增厚与闭塞，最后形成纤维化。这些病理改变比较符合痰瘀互结的特性，风寒湿或风湿热邪毒侵袭留滞肌腠，深入脉络，阻遏气血津液运行，津聚为痰，血滞为瘀，邪毒痰瘀互结，进而形成痹损体脏脉络的病理机制。诸虚不足贯穿SSc病程始终《医级》：“邪之感人，非虚不痹”，肺主气温养皮腠而卫外，脾为气血生化之源，肾为体质禀赋之本，SSc之虚重在肺脾肾三脏。正如《医学入们》：“痹属风寒湿三气侵入而成，然外邪非气血虚不痹”。《景岳全书》：“诸痹者，皆在阴分，亦总由真阳衰弱，精血亏损，故三气得以乘之而为此诸症”。更需重视的是既病之后还会因实致虚，《脉经》：“气血郁滞，诸虚不足”，邪毒痰瘀痹阻体脏脉络，重则脏腑质体受损，日久气血两虚，阴阳俱亏，见形羸体弱、皮肉硬痿、筋骨挛缩等症。5.中医辩治SSc为本虚标实之症，总的治则是祛邪解毒、散结通络、扶正固本，病程的早中阶段祛邪为主、后期扶正为要。根据皮肤病变所处水肿期、硬化期、萎缩期以及内脏受累情况大致做以下分型辨治。5.1水肿期5.1.1风寒湿邪痹阻，经脉气血涩滞症状手足四肢颜面或全身皮肤肿胀、紧厚、皮纹消失，色泽加深、双手或手足遇冷变白变紫，关节肌肉疼痛，无发热或怕冷，舌质淡红苔白或腻，脉沉或缓。分析：肺卫不固，风寒湿邪秉虚侵入，凝滞皮腠，痹阻脉络，气血不畅，营卫失和。治法祛风散寒除湿，调和气血方药芪桂五物汤，羌活胜湿汤，当归四逆汤加减化裁。5.1.2湿热痹阻经脉，壅遏营卫气血症状双手足颜面或全身皮肤肿胀，发紧增厚，皮纹消失，色黄褐或发红，关节肌肉疼痛明显，或伴有发热，手足怕凉，舌质红或舌尖红，脉沉数。分析肺卫失固，风湿热邪侵袭或风寒湿邪郁滞化热，痹阻脉络，壅遏营卫侵淫气血。治法祛风除湿清热，调和气血。方药桂枝加芍药汤，当归拈痛汤，四妙丸化裁加减。5.2硬化期5.2.1邪毒痰瘀互结，痹损脉络气血症状皮肤顽厚变硬麻木不仁或疼痛，肤色加深变黑或兼有白色花斑，甚则肌肤甲错，无汗瘙痒，手指僵硬，肢端或关节伸侧部位溃疡，面部皮肤紧绷，张口受限，表情呆滞，伴乏力，形羸，肢凉怕冷，舌质淡或有瘀斑，苔白，脉沉涩。分析：风寒湿邪日久不解，蕴邪化毒，阻遏气血津液，以至痰浊瘀血内生，痰瘀与邪毒互结，痹损脉络，浸耗气血。治法解毒散结通络，益气养血。方药大黄蛰虫丸，补阳还五汤化裁加减5.2.2邪瘀壅滞蕴毒，灼络败伤气血症状全身皮肤硬化肘膝以下更甚，紧绷贴骨，皮色黯红，无汗瘙痒，关节挛缩，手指硬直，甚则关节局部或肢体溃破疼痛难愈，或肢端变黑坏死痛剧，触之觉热，可有全身酸痛不适或发热、口干，舌质红或暗红，苔薄黄或腻。分析：痰湿浊瘀互结，壅滞脉络腠理，或复感风湿热邪，内外相因，蕴化热毒，阻遏营卫，灼伤脉络，败损气血。治法清热凉血解毒，化瘀通络。方药大黄蛰虫丸，仙方活命饮，四妙勇安汤化裁加减。5.2.3邪瘀寒凝痹阻，营卫阳气虚弱症状手足四肢或全身皮肤硬化，不能捏起，甚则扳硬如革，皮肤黯褐花斑成片，手足或四肢苍白逆冷，指尖或手指关节伸侧溃疡结痂，或指趾黯紫疼痛，全身乏力酸痛，喜暖怕冷，舌质淡苔白。分析阳气内虚，痰湿瘀血凝聚，阻遏营卫，进一步损伤气血，耗伤阳气，四肢体表失其濡养温煦。治法温阳益气散寒，养血活络。方药阳和汤，补阳还五汤，四逆汤化裁加减。5.3萎缩期气血阴阳俱损，络痹失其温荣症状手足四肢或全身皮肤发硬或萎缩变薄，肌腠瘦萎，皮骨相贴，面乏表情，唇薄鼻尖，舌小短缩，手指变细或变短，神疲羸瘦，头晕乏力，腰膝酸软，形寒肢冷，舌淡苔白或潮热口干，舌红苔少。分析病久邪毒余痼脉络，脏腑功能虚弱，气血衰少，阴精亏损，真阳不足，周身失其荣养温振。治法益肾滋阴扶阳，养血濡络。方药左归丸、右归丸、桃红四物汤化裁加减5.4主要内脏损害辩治5.4.1肝脾痹损，脾胃不和症状皮肤增厚硬化或萎缩或仅皮肤色暗，但吞咽困难，胸脘烧灼、疼痛，食少腹胀，便秘或腹泻，舌暗红苔薄白。分析痰瘀互结，痹损肝脾，气机郁滞，肝脾不和，脾胃升降失职。治法舒肝和脾，化痰通络。方药柴胡舒肝散，越鞠丸，戊己丸化裁加减5.4.2肺络痹损，气阴两虚症状皮肤增厚或硬萎，干咳少痰，胸闷气短，甚则憋喘，咽痒口干，舌黯红或有瘀斑，苔薄或薄腻。分析肺卫不固，风寒湿热之邪瘀壅皮肤，内舍肺络，蕴邪化毒，伤津耗气，肺失清肃，吐纳失常。治法益气养阴，活血通络方药百合固金汤、生脉散、血腑逐瘀汤化裁加减5.4.3肾痹失固，浊邪内停症状四肢面部或全身皮肤肿胀，厚硬，尿有蛋白及潜血，或伴有头晕、头痛，呕恶，血尿素、肌酐增高，舌质淡或黯