陈修园《金匮要略浅注》《金匮方歌拢》的学术思想探析

陈修园《金匮要略浅注》《金匮方歌拢》的学术思想探析

在中医学的历史上，对“缺钱”的研究始于元明，结束于清代。陈修园生活于乾隆、嘉庆年间,在深入研究《伤寒论》的基础上,编撰了《金匮要略浅注》和《金匮方歌括》,对后世影响颇大。本文就以上二书,试析陈修园研究《金匮要略》的特点,以作抛砖引玉之举。1《金充》二书对《增加》三文的理解陈修园作为研究《伤寒论》的大家,深得仲景学术要旨,为了引导后学更好地学习《金匮要略》的学术精华,他在《金匮要略浅注·读法》开篇即言:“《金匮要略》,仲景治杂病之书也,与《伤寒论》相表里。然学者必先读《伤寒论》,再读此书,方能理会”。从《金匮要略》一书的沿革可知,它与《伤寒论》原为一书。二者一为论伤寒,是以六经分证;一为论杂病,是以病证分篇;彼此互为羽翼,可称为姐妹篇。二书在内容上存在着此详彼略情况,如《金匮》中有些条文冠有“太阳病”,即不再述其症状,因已详于《伤寒论》。为了更完整地掌握一个条文,可把一篇上下条文或前后篇章有联系的条文,对举学习,若在《金匮要略》一书中找不到参考性条文,可参阅《伤寒论》有关条文。如《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》中第三条“暴腹胀大者,为欲解。脉如故,反伏弦者,痉”。初看起来,似乎难以理解,陈修园先用小字衬注于条文之中,解释其脉证。之后接着说:“此一节承上节汗后变证变脉外,又变一证也。师不出方,余于《伤寒论》发汗后腹胀条,悟出厚朴生姜甘草人参半夏汤,俟其胀稍愈,再以法治之”(《金匮要略浅注》)。由此可见,在《伤寒论》中有不少条文的原理同样也适用于杂病,而在《金匮》中也有一些条文论及伤寒的原理,其病理、症状有一致之处,其治法与方剂也可相互使用。正如陈修园所说:“盖病变无常,不出六经之外,《伤寒论》之六经,乃百病之六经,非伤寒所独也。《金匮》以《伤寒论》既有明文,不复再赘,读者当随证按定六经为大主脑,而后议证处方,才得其真谛”(《金匮要略浅注·读法》)。故将二书结合研究,相互参读,可取长补短,相得益彰。2选用食物以养胃《伤寒杂病论》曾撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》等典籍内容,因此《金匮要略》一些条文,从《内经》、《难经》中可以找到学术渊源。如在《金匮要略·疟病脉证并治第四》第一条中,对“饮食消息止之”一句的理解众说纷纭。陈修园衬注曰:“即《难经》所谓‘损其脾者,调其饮食,适其寒温’之旨也”。接着又强调“末一句言治之不愈,求之脾胃,是为久疟虚疟者立一大法也”。结合临床,在用药物治疗同时,重视调理脾胃,酌情选用某些食物以助药力之不足,较为确当。陈元犀又按:“《素问·疟论》言之甚详,……仲景以《内经》之旨深远,难与中人以下说法,另寻阴阳出入大冲要处,独取少阳为主,以补《内经》未言之旨,并示后人握要之图……”(《金匮要略浅注》)。此按告知后人学习《金匮要略》疟病时,可参考《内经》论疟条文。随着中医药的发展,历代医家对《金匮要略》的学术有所继承发展,如《诸病源候论》、《千金要方》和《外台秘要》的一些观点,对学习《金匮要略》很有帮助,特别在校勘学上有所借鉴。明清之后,《金匮要略》的校释本较多,如《金匮方衍义》、《金匮要略方注》、《金匮要略直解》、《金匮要略编注》、《金匮要略论注》、《金匮要略本义》、《金匮要略心典》等书在阐发条文义理方面,各有独到之处。陈修园上考源流,下参众说,他说:“前贤名言精论,千古不磨者,本集或于歌中,或于注中,采集不遗”。其中他认为不够恰当之处,“取原文细绎其旨,求其合于《内经》,又与《难经》之言相为表里,参之《千金》、《外台》之说相发明者,而后补注之”(《金匮方歌括·凡例》。陈修园对前贤著作,取其立论平正,能发挥《金匮》奥旨者,逐节辑录于后,以为相互引证,更有助于对原文的进一步理解。3金充中药机中病机三:溶酶原螯,病机当分时服《金匮要略》属条文式古典医籍,从一个篇章对疾病论述的总体看来,病、证、理、法、方、药基本上是完整的。但单就一个条文来说,只突出一点而尚缺乏完整性和系统性,这给学习造成了一定的困难。陈修园着眼于一些不引人注目之处,钩沉索隐,审证求因,凭证选方,精研方义,指导临床。根据条文中所述的各种疾病的证候表现,以分析探明发病原因,这在分析条文方面是很重要的一环。但首先必须明确各种致病因素的性质及所导致的症状特点,才能据证候推病因。如《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》中第七条“夫酒客咳者,必致吐血,此因极饮过度所致也”。陈修园指出:“此言酒客吐血,专主湿热而言,凡湿热盛者皆可作酒客观也。”咳、吐血的原因很多,嗜酒亦为原因之一。酒体温而性热,平素嗜好饮酒的人,必多湿热。陈氏又从反面推论出凡有湿热盛者的病机皆作酒客治疗。“师未出方,余用泻心汤及猪苓汤,或五苓散去桂加知母石膏竹茹多效”(《金匮要略浅注》)。审证求因为湿热,故皆用清热利湿方药治之。基于对中药药性及配伍的深刻了解,陈氏注释方论,颇有深度。如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第二十二条“风水,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之”。陈元犀按曰:“……用黄芪以走表塞空,枣、草、白术以补土胜湿,生姜辛以去风,温以行水,重用防己之走而不守者,领诸药环转于周身,使上行下出,外通内达,迅扫而无余矣”(《金匮方歌括》)。由此可见,陈氏之注有义精、理明、重点突出之长处,便于掌握机要,举一反三。4从“刚柔二张”的病机和“金充”之法《金匮要略》中有关脉学的论述,颇有特点,每篇皆命名为“病脉证并治”,仲景不仅把脉象看作是脏腑经络病理变化的外在反映,作为诊断的重要依据之一,同时还广泛应用脉法解释病机,鉴别病证,确立治法,判断预后等。陈修园深谙此理,认为“仲景一部书,全是活泼泼天机”。《伤寒杂病论》“序言指出三部二字,醒出论中大眼目,学者遵古而不泥古,然后可以读活泼泼之仲景书”(《金匮要略浅注·读法》)。陈氏力求脉证结合,灵活理解仲景深意,略举数例如下:以脉象诊断疾病:如《金匮要略·痉湿暍病脉证治第三》第一条“太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉”。第二条“太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉”。陈修园注曰:“此言太阳病有刚柔二痉,推原痉之所自始,为辨痉之法,非痉家之本症也。刚痉脉宜紧弦,柔痉脉宜浮弦,仲景未言,可以悟出”(《金匮要略浅注》)。以脉象断疾病,有其独到的一面。以脉象解释病机:如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》第三十四条“下利,脉沉而迟……”。陈修园结合症状,指出:“下利脉沉而迟,其为阴盛阳虚无疑矣。”为仲景进一步阐明病机是肾阳亏虚,阴寒内盛,阴盛格阳,虚阳上浮,从而点明“惟以大药救之,令阴阳和,上下通,必郁冒而解”的治法(《金匮要略浅注》),从而丰富了仲景的学术思想。以脉象鉴别病证:如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第一条“脉数虚者为肺痿,数实者为肺痈”。陈修园发挥曰:“然二证皆属于热,故其脉皆数”,其病机同为热在上焦,故其脉均数。“须知脉数而虚者为肺痿,脉数而实者为肺痈。实即滑也,此肺痿肺痈之辨也”(《金匮要略浅注》)。二者虽症状相似,但脉一虚一实为鉴别要点。以脉象确定治法:如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》第十七条,陈修园注曰:“此言脉紧为寒疝主脉,又有数而弦,大而紧,俱是阳中有阴,是寒疝之脉之变,其云当下其寒,想即大黄附子汤也”(《金匮要略浅注》)。后世注家多认为即大黄附子汤所主,可以信从。以脉象判断预后:如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》第二十五条,陈修园注曰:“此以脉而别下利之轻重也。《内经》以肠澼身热则死,寒则生。此言虽发热不死者,以微弱数之脉,知其邪去而正将自复,热必不久而自退,正与《内经》之说相表里也”(《金匮要略浅注》)。从脉推断病之轻