机械通气临床应用策略

机械通气临床应用策略概念当各种原因造成呼吸功能不全时，以机械装置（通气机）代替或辅助呼吸器官维持人体必须的气体交换，称之为机械通气。通气机最基本的功能有两方面：①提供压力或容积可变的气体；②调节供气的频率或呼吸周期。2020/11/32历史1、临床使用有近70年的历史。2、近10年来由于高科技(传感器、阀门和微电脑技术)的应用，呼吸机的性能不断优化。3、人们对呼吸机及呼吸生理认识有了进一步的提高。2020/11/33O2CO2基本原理2020/11/34自主吸气容量改变压力差别气体流量2020/11/35机械通气压力差别气体流量

容量变化2020/11/36机械通气对生理功能的影响1：对呼吸生理的影响：（正面影响）最主要的原因在于正压通气：正压通气-肺内压增高-小气道和肺泡扩张-肺气体容量增加-继发性肺血容量减少。结果：①解剖死腔减少、肺泡通气量增加；②气道扩张、气道阻力降低、提高肺顺应性；③肺泡内压增高-减少肺泡内渗出-改善通气及换气功能。2020/11/37机械通气对生理功能的影响对呼吸生理的负面影响：1：呼吸肌萎缩（长期使用、废用性萎缩）2：肺顺应性减低（表面活性物质生成少）3：气道压力过高（肺泡破裂、通气血流比例失调）4：气道分泌增加（迷走刺激所致、纤毛运动减弱）5：呼吸道屏障作用减弱（肺部感染机会多）2020/11/38机械通气对生理功能的影响2：对循环功能的影响：机械通气改变了自主呼吸时胸腔负压对循环生理平衡调节，吸气相过高的压力使得静脉回心血量减少，肺血管阻力增大，造成心排血量减少。一般来说，肺顺应越低，正压通气对循环的影响越大。2020/11/39机械通气对生理功能的影响3：对消化功能的影响：过高的通气-阻障门、腔静脉回流-肝、胃肠道淤血-肝功能减退-胆汁分泌及引流不畅-血胆红素升高。机械通气-吞咽动作不协调-大量咽气而不能逆向排出，加上卧床-胃肠蠕动减弱-胃肠胀气明显-消化吸收功能减退。2020/11/310机械通气对生理功能的影响4：对中枢功能的影响：正常通气-血气改善、血pH值恢复正常-有助于意识障碍的恢复。过度通气-失代偿性呼碱-脑血管收缩-脑供血不足-轻者头痛，重者意识障碍甚至抽搐。2020/11/311机械通气临床应用策略2020/11/312适应证与禁忌证指征与时机连接方式选择参数设置与调节机械通气临床应用策略

2020/11/313一、机械通气适应证与禁忌证2020/11/314（一）机械通气适应证任何原因引起的缺O2与CO2潴留，均是机械通气治疗的。2020/11/3151、具体应用范围(1)各种原因所致心搏、呼吸停止时的心肺脑复苏;(2)中毒所致的呼吸抑制;(3)神经～肌肉系统疾病造成的中枢或周围性呼吸抑制和停止;脑卒中(出血和缺血)、脑外伤、脑炎(细菌、病毒、原虫、寄生虫等)、脑部手术、癫痫持续状态(原发或继发)、各种原因所致的脑水肿、脊髓、神经根、呼吸肌肉等受损造成的呼吸抑制、减弱和停止等。2020/11/3161、具体应用范围(4)胸、肺部疾病，如ARDS、严重肺炎、胸肺部大手术后，包括COPD、危重哮喘等;(5)胸部外伤:肺挫伤、开放性或闭合性血气胸、多发多处肋骨骨折所致的链枷胸，只要出现无法纠正的低氧血症，均是应用机械通气的适应证;(6)循环系统疾病:急性肺水肿(心源或非心源性)、急性心肌梗死所致的心搏骤停、心脏大手术后常规机械通气支持等。(7)雾化吸入治疗。

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2、应用指征(时机)(1)任何原因引起的呼吸停止或减弱(<10次／min)。(2)呼吸窘迫伴低氧血症(PaO2<60mmHg);(3)肺性脑病(强调意识障碍严重程度);(4)呼吸道分泌物多，无力排出;(5)胸部手术后严重低氧血症;(6)心脏大手术后，尤其是接受体外循环的患者;(7)胸部外伤致链枷胸和反常呼吸。2020/11/318(二)禁忌证机械通气没有绝对禁忌证。任何情况下，对危重病人的抢救和治疗，均强调权衡利弊。病情复杂，矛盾重重，需权衡利弊，选择利最大、弊最小的治疗方案。虽然机械通气有禁忌证，但除未经引流的气胸和肺大疱以外，其余均只是相对禁忌证。2020/11/319具体禁忌证1．低血容量性休克患者在血容量未补足以前;2．严重肺大疱和未经引流的气胸;3．肺组织无功能;4．大咯血气道未通畅前;5．心肌梗死(相对);6．支气管胸膜瘘;7．缺乏应用机械通气的基本知识或对呼吸机性能不了解。2020/11/320如何掌握好机械通气时机临床医师应能独立掌握人工气道建立技术。2020/11/321二、机械通气连接方式与选择(一)连接方式类型1面罩、2气管插管3气管切开了解各种连接方式的类型和利弊，有助于在机械通气治疗过程中灵活掌握和合理应用。2020/11/322呼吸机的连接方法面罩、鼻罩喉罩气管插管气管切开2020/11/3231、面罩将口鼻完全遮盖，再与机械通气机连接。固定方法:人工方法:操作者用单手或双手将面罩固定在患者的口鼻部；四头带。2020/11/324面罩法特点(1)优点:无损伤而安全;适用于需反复应用机械通气治疗患者。2020/11/325面罩法特点(2)缺点:

手法固定太费力；四头带固定，太松时密闭不好容易漏气，太紧时不舒适而难以接受；配合不好或不协调时，容易引起胃肠胀气;意识障碍时，需要助手将患者的上腹部按压，以减少胃肠道胀气。2020/11/326面罩法特点(3)面罩连接时，不易时间过长；不利于口腔护理和气道湿化与吸引。2020/11/327

2、气管插管经口气管插管；经鼻气管插管；2020/11/328经口气管插管优点普遍，易于掌握管径粗,易于引流缺点不易固定清醒病人不耐受易造成牙齿损伤2020/11/329经鼻气管插管优点经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受维持时间长，一般可维持一周以上，气道护理适当时可维持的时间更长；易固定。缺点易导致鼻窦炎不易引流2020/11/3303、气管切开造口置管优点死腔最小;易于固定;气道湿化和分泌物吸引便利;耐受程度好;适用于长时间接受机械通气治疗。缺点损伤大;不适用于需反复接受机械通气治疗的患者。2020/11/331（二）连接方式选择

各有利弊，选择合适的连接方式是机械通气治疗中应考虑的因素。2020/11/3321、病情急缓紧急时，采用简便易行的经口气管插管；也可用面罩，先给患者充分供氧，待缺氧有所缓解后，再考虑建立能维持较长时间的人工气道。2020/11/3332、机械通气治疗时间数小时以上，考虑经口气管插管或面罩；时间较长，72h或超过72h，直接选择能保留相对长一些时间的人工气道法，如经鼻气管插管和气管切开造口置管术。时间估计有困难，宁肯先选择效果肯定而又安全、容易耐受、损伤小的方法，以后视病情发展，酌情改行气管切开造口置管术等。2020/11/3343、是否需要反复应用机械通气需要反复应用机械通气的患者，不适合应用损伤大的方式（气管切开造口置管术）；即使估计应用时间可能超过一周，也应尽量避免。2020/11/3354、气道分泌物多寡分泌物多时，为便于气道湿化和充分吸引，可直接选择气管插管或切开。2020/11/3365、意识状况意识状况好、能配合的患者，估计应用机械通气的时间短，呼吸道分泌物也不多时，可考虑应用面罩或喉罩等；意识状况不好，又不能配合时，尽量避免应用面罩或喉罩，以免引起胃肠道胀气，影响呼吸功能。2020/11/3376、气道梗阻的部位呼吸道梗阻需用机械通气治疗时，人工气道必须超过梗阻水平。2020/11/338选择机械通气连接方法时，应考虑多方面因素。最佳方法:选择的人工气道既能保证机械通气合理应用，又能最大限度减轻患者痛苦，减少损伤和并发症。2020/11/339三、机械通气参数设置和调节（一）常用参数设置（二）常用参数调节2020/11/340（一）常用参数设置1．呼吸频率2．TV3．MV4．吸／呼5．PEEP6．FiO2设置2020/11/3411、呼吸频率（1）自主呼吸频率

基本正常(16~24次／min)或明显减弱、停止:按照正常呼吸频率设置（16~20次／min）。低呼吸频率和高TV的通气，能不增加呼吸作功，减少死腔通气，。呼吸频率12~15次／min。自主呼吸频率快(＞28次／min):初始呼吸频率不易设置过低，否则易出现呼吸机对抗；随引起自主呼吸频率增快原因去除，再将呼吸频率逐减下调。2020/11/342（2）不同疾病的病理生理特点呼吸衰竭病理生理学特点。气道阻力增高，慢而深的呼吸频率；限制性肺部疾病，稍快的呼吸频率(18~24次／min)；肺功能正常，12~15次／min。2020/11/3432、TV除少数单纯定压型机械通气机外，多数机械通气机均需设置TV。适当与否，直接涉及到通气功能。TV与呼吸频率有一定关系，首次TV设置，应掌握一定规律，减少设置盲目性。2020/11/344三种情况（1）一般状况正常人TV：8-12ml/kg（过去12~15ml/kg）;简便操作与记忆：10ml/kg;以后根据动脉血气分析调整。2020/11/345（2）特殊状况

有避免高TV因素存在，如肺大疱、可疑气胸、血容量减少尚未纠正、血压下降等:先将TV设置在较低的水平(＜6~8ml/kg);为预防通气不足，适当提高呼吸频率。2020/11/346（3）兼顾呼吸频率参考自主呼吸频率:过快时:减少对抗，设置应与自主呼吸频率接近或略低;设置呼吸频率较高(30次／min)时，TV水平应适当降低。2020/11/347

3、MV并非所有机械通气机均需设置TV和MV，有的只有其中一项，MV等于TV与呼吸频率乘积。2020/11/3484、吸／呼

吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例。吸气时间有助于吸入气(氧气)分布;呼气时间影响二氧化碳的排出。设置时，应考虑上述因素。2020/11/349（1）吸／呼设置值呼吸功能正常:1:1.5~2；阻塞性通气功能障碍:1:2~2.5；限制性通气功能障碍:1:1~1.5。2020/11/350（1）吸／呼设置值参照缺氧和二氧化碳潴留，兼顾心功能或血流动力学。缺氧为主:循环状况允许，吸气时间适当长；二氧化碳潴留为主:呼气时间稍长。初用时,一般不主张应用反比呼吸(1.5~2:1);以后根据动脉血气分析，兼顾心功能状况，再作调整。2020/11/351（2）吸／呼设置方法

①直接设置；②通过设置吸气时间设置；③间接设置两种:直接显示；间接:先固定呼吸频率，再在计算尺上寻找达到预计的吸／呼所需要的吸气时间，最后调节流速旋钮，从显示屏幕上直接读出或显示出所需设置的吸气时间为止。2020/11/352吸／呼设置重要而方法多变，应该经常检查和核实。吸气屏气(inspiratorypause)时间应算在吸气时间内。2020/11/3535、PEEP

初使用机械通气时，一般不主张立即应用或设置PEEP。2020/11/3546、FiO2设置初用时，为迅速纠正低氧血症，可应用较高FiO2(＞60%)，控制在30min～1h。随低氧血症纠正，再将FiO2逐渐降低至＜60%。低氧血症未得完全纠正时，不能以一味提高FiO2

的方式纠正缺氧;应该采用其它方式，如PEEP等。低氧血症改善明显时，将FiO2设置在40~50%水平为最佳;＜50%水平安全。2020/11/355FiO2设置原则使PaO2维持在60mmHg前提下的最低FiO2水平。2020/11/356（二）常用参数调节合理调节机械通气各类参数是机械通气治疗的必备条件。否则，非旦达不到治疗目的，相反却会引起各种并发症，严重时能直接导致死亡。2020/11/357常用参数调节依据动脉血气分析指标；心脏功能和血流动力学状况；避免肺组织气压伤。2020/11/3581、动脉血气分析指标能指导机械通气参数调节的主要指标是PaO2和PaCO2。机械通气治疗20~30min后，常规进行监测。2020/11/359（1）PaO2

低氧血症是否被纠正的标准。已被纠正（PaO2≥60mmHg），说明所设置的有关纠正低氧血症的参数基本合理;设置的FiO2水平已经降至40~50%水平，可以暂不作调整，待PaO2稳定一段时间后再作调整，直至降低至准备脱机前的水平；设置的FiO2水平较高，应逐渐降低FiO2，直至降低至相对安全的水平(FiO240~50%)。2020/11/360低氧血症尚未被纠正者从三方面着手调整机械通气参数:①分析低氧血症的原因，调整相应参数。QS/QT-PEEP；弥散障碍-提高FiO2；通气功能障碍-去除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅外，适当增加TV。2020/11/361低氧血症原因一时无法确定借助上述方法没，鉴别产生低氧血症的可能因素。PEEP可以纠正的低氧血症，预示QS/QT；提高FiO2可以纠正的低氧血症，预示弥散障碍。两种方法均可以纠正的低氧血症，通过观察那一种方法最为明显，分析产生低氧血症的主要原因。2020/11/362低氧血症由多种原因造成同时合并QS/QT和弥散障碍分析哪种原因占的比例大;无法分辨时，可同时应用两种方法纠正低氧血症。合并二氧化碳潴留时，调节方法PaCO2升高的处理方法。2020/11/363②盲目采用各种能纠正低氧血症的方法增加TV、延长吸气时间、增加吸气平段或吸气屏气的时间、应用PEEP、提高FiO2等，并观察疗效，酌情选择最佳方法。2020/11/364应用机械通气纠正不同病理生理改变