老年危重患者术后麻醉与麻醉的关系

老年危重患者术后麻醉与麻醉的关系

这位综合征是一种非常危险的神经退行性中枢神经系统功能障碍，其特点是认知障碍、意识水平下降、精神障碍、精神障碍和睡眠障碍。一个例子是睡眠和觉醒周期的紊乱。'。术后谵妄是老年危重患者术后常见的并发症,多在术后3d内急性发病。术后谵妄的发生对患者预后会产生不良影响,如导致患者住院时间延长,增加患者术后死亡率,及增加术后早期认知功能障碍等［2，3］。术后谵妄是否与麻醉有关目前还存在争议。本文就麻醉前用药、麻醉方式、全身麻醉药、阿片类镇痛药物、麻醉管理及术后镇痛与术后谵妄的关系作一综述。抗胆碱能药物麻醉前用药可以减轻患者焦虑、疼痛程度,减少麻醉中分泌物,保持呼吸道干燥。麻醉前常用的药物有镇静催眠药如苯二氮类,麻醉性镇痛药如哌替啶,及抗胆碱能药如阿托品等。抗胆碱药物许多研究已经关注抗胆碱能药与术后谵妄的关系。关于阿托品诱发谵妄的报道多见于个案报道。Bellani等［4］观察到2例术前经静脉给予阿托品,麻醉结束后出现了谵妄,经静脉给于毒扁豆碱后迅速好转。Hammon等［5］发现肌肉注射阿托品也可以诱发术后谵妄。阿托品还能使婴幼儿出现中枢性抗胆碱能综合征,使用毒扁豆碱后迅速好转。东莨菪碱也可以诱发老年人和小儿出现术后谵妄。目前较为常用的抑制腺体分泌的术前用药-盐酸戊乙奎醚也可诱发术后谵妄。格隆溴铵作为四元化合物不能像阿托品或东莨菪碱那样通过血脑屏障产生中枢神经症状。当老年患者需要抗胆碱能药物作为术前用药时格隆溴铵是一个可选择的药物。为何抗胆碱能药物可以诱发谵妄?乙酰胆碱是觉醒和意识通路中的关键递质。在老年人中胆碱功能不足,即使使用很低剂量的抗胆碱能药物也可能使患者发生谵妄。在神经递质与谵妄关系的研究,最重要的代表是胆碱能假说。许多研究都证实乙酰胆碱及其前体胆碱可能与谵妄的发生有关。镇静催眠类药物苯二氮类药物对老年患者中枢神经系统的影响较年轻患者大。习惯性使用苯二氮类药物患者的认知功能可能已经受损,在麻醉或手术的应激下更易发展成谵妄。苯二氮类药物如咪达唑仑、劳拉西泮、地西泮都可能会导致谵妄［6］。值得一提的是习惯性使用苯二氮类药物的谵妄患者,停止使用苯二氮类药后,谵妄的症状可能会加重。麻醉性镇痛药物术前给予阿片类药物如哌替啶可以减轻患者术前疼痛。阿片类及其他精神活性药物的使用使谵妄发生的相对风险增加3~11倍。哌替啶较其他阿片类药物更易诱发术后谵妄,这可能与肾功能受损患者哌替啶能够蓄积和其代谢产物具有抗胆碱能药物特性有关［7］。麻醉深度监测和术后狂目前关于麻醉方式与谵妄发生关系的意见很不一致。以前一般认为椎管内麻醉可能较全身麻醉减少术后谵妄的发生。但现在许多Meta分析发现,全身麻醉与椎管内麻醉对谵妄发生的影响没有显著差别。Mason等［8］分析了21个相关研究发现全身麻醉较其他麻醉方法可能增加患者术后认知功能障碍,但并不增加谵妄的发生,提示对于那些术后认知功能障碍的高危患者尽可能采用局部麻醉。尽管现在一般倾向于全身麻醉较其他麻醉方式并不增加谵妄的发生,但针对全身麻醉期间谵妄发生的研究仍很多。Radtke等［9］将1277名60岁以上计划在全身麻醉下(至少1h)手术的患者,根据有无麻醉深度监测(BIS)随机分成对照组和BIS监测组,结果发现利用BIS监测组谵妄发生率(16.7%)较对照组(21.4%)明显降低。作者进一步分析认为深度麻醉(BIS<20)是术后谵妄发生的独立预测因素,但BIS并不能减少术后认知功能障碍的发生。因此对于高危老年患者手术时进行麻醉深度监测可能减少术后谵妄的发生。全身麻醉之后患者在恢复室发生谵妄与否也与术后谵妄的发生有关。Sharma等［10］观察老年患者在恢复室发生谵妄与否追踪其是否发生术后谵妄,结果发现47例患者中,有21例在恢复室发生谵妄,其中17例术后发生谵妄,而在恢复室没有发生谵妄的患者则没有出现术后谵妄。因此作者认为恢复室谵妄是发生术后谵妄强烈预测因素(敏感度100%,特异度85%)。静脉麻醉药的安全性吸入麻醉药可以明显抑制神经中枢的胆碱能系统,即使在亚麻醉浓度已对中枢胆碱能受体产生抑制。在一项随机对照研究中发现七氟醚与异氟醚术后谵妄的发生率相似。与异氟醚相比,地氟醚麻醉后患者苏醒更为平稳。一项关于氟烷和七氟醚的对照研究发现,七氟醚术后小儿抑郁的发生率更高。动物研究中高浓度氧化亚氮会产生神经毒素并且程度与年龄相关,但是临床研究没有发现氧化亚氮会导致认知功能障碍或谵妄［11］。氯胺酮可通过抑制谷氨酸的传递引起神经运动性抑制,出现倦怠、梦幻甚至谵妄。不过也有研究发现术中使用0.5mg/kg氯胺酮可以显著减少体外循环老年患者术后谵妄的发生,可能与氯胺酮减少体外循环患者术后C反应蛋白有关［12］。苯二氮类药物如地西泮、劳拉西泮、咪达唑仑都可能会导致谵妄。丙泊酚作为常用的静脉麻醉药其是否与谵妄的发生相关似乎与使用剂量有关。丙泊酚如持续输注大于5mg·kg－1·h－1,输注时间大于24h则谵妄的风险就会增加。而有研究发现腰麻后使用丙泊酚轻度镇静较深度镇静可以减少50%术后谵妄的发生。与七氟醚维持麻醉比较,使用丙泊酚维持麻醉可以显著减少术后谵妄的发生。而与丙泊酚相比,在冠脉搭桥手术中地氟醚可以显著减少术后谵妄的发生［13］。阿片类药物的使用对术后狂的影响作为全身麻醉和术后镇痛常用的阿片类药物是术后谵妄发生的独立危险因素。阿片类药物可以口服、肌注、静脉注射和硬膜外腔给药,而不同给药途径可能对谵妄的发生产生不同的影响。有研究发现经静脉注射阿片类药物较口服阿片类药物镇痛明显增加患者术后谵妄的发生率。其原因可能是口服阿片类镇痛药经过首过效应后血药浓度较低,而静脉注射阿片类药物则直接通过血脑屏障。另外口服镇痛药作为术后镇痛措施提示患者疼痛较轻,谵妄发生相应会少［11］。理论上,经硬膜外腔给予阿片类药物由于其接近脊髓水平阿片受体使用量比达到相似镇痛水平而经静脉给予的阿片类使用量要少,因此经硬膜外腔给药镇痛应该较经静脉给药镇痛减少谵妄的发生。但是实验结果并非如此。在双膝置换患者中比较静脉给予芬太尼和硬膜外腔给予芬太尼与布比卡因镇痛,结果两种患者术后疼痛评分没有显著差异,同时术后谵妄发生率也没有显著差异。除了给药途径不同可能对谵妄发生产生不同的影响外,术中使用不同的阿片类药物谵妄的发生也有可能不同。Radtke等［14］发现在全身麻醉中使用瑞芬太尼较使用芬太尼可以明显减少恢复室谵妄和术后谵妄的发生。吗啡、芬太尼和氢吗啡酮尽管药代动力学存在不同,但目前还没有令人十分信服的证据证明三种药物增加术后谵妄的发生。前文提到已有充分的证据表明哌替啶可以明显增加术后谵妄的发生。当然,并不是所有研究均认为使用阿片类药物是术后谵妄的独立危险因素。Sieber等［15］通过对236例老年髋关节置换进行前瞻性研究发现,不论是痴呆患者还是认知功能正常的患者,其发生术后谵妄与否与术后使用何种阿片类药物和剂量均无相关性。因此建议不论患者术前是否有认知功能损害,均不要因为怕诱发术后谵妄而减少阿片类药物的使用,应当让老年患者达到较为舒适的状态。导致患者术后狂老年危重患者往往合并高血压、糖尿病、慢性呼吸功能不全及电解质紊乱等疾病和症状。麻醉手术期间维持患者的各项生命指数稳定是麻醉医师的一项重要职责。麻醉手术期间的一些病理生理因素与术后谵妄的发生有相关性。术中低血压既往研究认为短时间低血压对患者术后精神和心理仅有轻度影响,对知觉和短期记忆及日常生活无重要影响,而长时间低血压或脑低灌注对患者术后远期精神功能影响如何鲜有报道。谭刚等［16］研究发现与术后谵妄发生的危险因素有术中低血压。术中低血压最常发生于麻醉诱导后,此时麻醉药物的作用使周围血管扩张,而长时间禁食导致的血容量不足还没有得到充分补充,老年患者尤其是合并高血压患者血管弹性差,对升压药物的反应较慢,因此使大脑缺血的时间相对较长,从而增加了术后谵妄的危险。谭刚等对术中低血压的定义为术中任何时段SBP≤90mmHg,或较术前基础血压降低超过30%,持续时间超过5min,需要药物或容量治疗者,这与既往研究基本一致,但得出的结论却不同。作者分析原因发现,在718例患者中473例(67%)进入手术室后初次测量的血压高于正常,其中约1/3的患者术前病历记录血压在正常范围,因此以何时的血压作为基础血压可能会影响实验结果。因此,老年患者手术麻醉管理应该更加谨慎,手术麻醉期间维持血流动力学的稳定对老年患者术后大脑功能的恢复较重要。电解质紊乱血容量不足可以导致患者较差的精神状态。另外老年高血压患者服用利尿剂经常会导致低钠血症、低钾血症、低镁血症和代谢性碱中毒。当围术期液体和电解质紊乱进一步恶化时,则可能导致患者意识障碍。当内分泌疾病如糖尿病酮症酸中毒、甲亢或甲减、肝肾肺功能不全时容易使患者发生谵妄。低碳酸血症在临床麻醉中由于担心患者缺氧,有些麻醉医师选择过度通气,机械通气设定值与实际值相差过大也容易造成过度通气,这样会造成低碳酸血症。低碳酸血症对中枢神经系统的影响是减少脑血流量和脑组织收缩。低碳酸血症可以使脑血流量减少30%甚至更多。这样,低碳酸血症可以使患者意识模糊。以往有研究显示围术期低氧血症和大失血、输血等是术后谵妄的高危因素,但谭刚等［16］考虑由于这些因素均集中出现在长时间手术中,因此统计结果未能显示这些因素是术后谵妄的高危因素。不同镇痛方式对术后狂的影响疼痛是术后谵妄的重要危险因素。疼痛的严重程度与谵妄的发生率密切相关,减轻术后疼痛可以降低谵妄的发生率。静脉阿片类药物镇痛是一种经常使用的镇痛方式,但是阿片类药物增加术后恶心呕吐的发生率,且其本身也有增加谵妄发生的风险。PCIA和PCEA相较于PCIA,PCEA有更好的镇痛效果,减少了阿片类药物引起的恶心、呕吐等发生,但同时增加了患者术后运动障碍、尿潴留等并发症的发生。目前一般认为PCIA与PCEA对患者术后谵妄的发生没有差别。但有作者认为,由于PCEA导管位置是位于胸段还是腰段及硬膜外,是单独使用局部麻醉药还是单纯阿片类药或两者都使用等可变因素的存在,两种镇痛方式对谵妄的影响还需要更多的临床研究去证实。PCIA与外周神经阻滞完善的外周神经阻滞镇痛可以避免阿片类药物的使用,避免阿片类相关的不良反应如恶心、呕吐、尿潴留和皮肤瘙痒等。同时不像硬膜外镇痛会造成双侧肢体活动障碍,便于患者活动,也减少了硬膜外镇痛可能引起的低血压的发生。目前关于两种镇痛方式对术后谵妄影响的文章报道较少。Kinjo等［17］首次报道全膝关节置换使用连续股神经阻滞镇痛对术后谵妄的影响。该研究发现连续股神经阻滞镇痛联合PCIA较单独使用PCIA明显减少了术后谵妄的发生。但该研究没有统一麻醉方式,股神经组有些病例没有PCIA,因此其结果有待进一步研究证实。NSAIDs目前关于NSAIDs术后镇痛对术后谵妄的研究较少。王晓山等［18］观察氟比洛芬酯复合舒芬太尼镇痛对骨科患者术后谵妄发生率的影响,发现与单纯应用舒芬太尼比较,氟比洛芬酯复合舒芬太尼镇痛能够减少骨科患者术后谵妄的发生率。作者分析氟比洛芬酯可能从以下几方面对术后谵妄的发生产生影响:氟比洛芬