围术期疼痛的药物镇痛

围术期疼痛的药物镇痛

国际疼痛研究协会（iasp）的定义是急性疼痛，持续时间短且疼痛，主要由短而明确的原因引起。术后疼痛(postoperativepain)是手术结束后发生的急性伤害性疼痛,通常≤7d,也是临床最为常见并需要妥善处理的急性疼痛。不能在最初发生时控制的急性疼痛有可能发展为慢性疼痛,其疼痛性质也会发生改变,可转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。术后早期疼痛控制不良,不仅影响患者康复,延长住院时间,增加医疗费用,甚至可能导致患者长期的慢性疼痛。临床麻醉和术后镇痛在围麻醉期顺序承接,术后镇痛的质量直接关系到病人围术期的生活质量,手术后疼痛是临床最常见和最需要麻醉医师处理的急性疼痛。既往采用术后单模式镇痛不能有效控制疼痛,可导致患者心理、精神严重创伤。多模式镇痛(multimodalanalgesia,MMA)是通过联合应用不同作用机制的镇痛药物[阿片类、非甾体消炎药、局麻药、N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体拮抗药等],通过不同途径(口服、静脉、硬膜外、神经周围等),利用其累加和协同作用,获得最佳疗效。不同术式可能引发不同的疼痛应答,根据术式制定个体化的镇痛方案,以达到最佳镇痛效果。1aps的应用急性疼痛管理(acutepainservice,APS)的目标是:更好地缓解疼痛,始于术毕即刻,持续镇痛,减少急性疼痛转为慢性疼痛;更小的药物不良反应(恶心、呕吐,嗜睡,皮肤瘙痒等);维持患者身体和心理的良好状态;促进患者康复,提高生活质量。目前,以麻醉科为主导的APS,还可以包括外科主治医师和护士,定期研究并有专人观察镇痛效应和处理不良反应,最大限度地解决患者手术后疼痛管理的不足。其中,远程镇痛(remoteanalgesia)技术的发展可能进一步提高APS的效率。2应激性建筑易感因素急性疼痛,特别是中至重度急性疼痛的生理影响包括:严重的心血管反应(心动过速,血压升高,全身血管阻力增加,易导致心肌缺血性改变,增加出血和卒中危险),呼吸改变(呼吸运动受限,肺功能降低,促发肺不张、低氧血症、肺内分流和肺炎);胃酸分泌过多促进应激性溃疡形成,胃肠道蠕动减慢,增加肠梗阻的发生;过度应激,还会导致儿茶酚胺、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素等促分解代谢应激激素以及白细胞介素1、6分泌增加,而胰岛素等促合成代谢激素分泌减少,出现内源性高糖血症和负氮平衡;水和电解质平衡改变(水钠潴留);免疫力降低,增加感染率;介导血小板黏度增加,促发高凝状态,增加深静脉血栓风险;导致焦虑、恐惧、抑郁、睡眠障碍等精神心理改变。急性疼痛的影响还包括对骨骼肌和泌尿系统等几乎所有器官的影响。3伤害性感受器的激活和致敏性的形成荷兰学者对1490例住院患者的调查发现,即使采取了一定的镇痛措施,仍有41%的患者在手术当日存在中度至重度疼痛,15%的患者在术后第4天疼痛仍未缓解。术后急性疼痛几乎都属于伤害反应性疼痛,由位于外周的专门转换有害刺激的感受器,即伤害性感受器的激活和致敏引起。术前、术中以及术后相关的疼痛、组织损伤以及炎性介质的激活,均可以促发外周和中枢敏感化的发生。从3个不同阶段,分别消除各自的不良影响,尽可能阻断外周和中枢敏化的形成,有助于减轻术后疼痛的程度及时限。术后急性疼痛的发生和发展受多因素影响,单一镇痛药物及镇痛方式往往伴随镇痛不全,以及镇痛药物相关不良反应,采取更积极的多模式镇痛大大推进了术后镇痛技术发展的进程。4多模式镇痛的治疗多模式较传统的单模式镇痛方法,更加合理而有效。多模式镇痛利用了不同镇痛药物各自的作用机制,联合不同镇痛方法各自的效应靶位,扬长避短,通过叠加和协同作用,使得每种镇痛药物剂量减少,药物不良反应降低,效应/不良反应比提高。多模式镇痛的实现,主要依赖于作用于中枢神经系统阿片类药物以及抑制介导外周疼痛触发的局部麻醉和非甾体消炎药(NSAID)。痛刺激(手术、外伤、炎症等)引发的系列痛反应(痛敏感、疼痛感觉异化)及神经生理反应,严重影响手术患者内环境的稳定,降低其免疫力,使并发症增多,有碍患者康复等,选用有效的镇痛模式至关重要。目前单一镇痛效果存有差异,相关并发症增多,为有效地控制术后疼痛,预防慢性疼痛的发生,目前均趋向MMA或预防性镇痛。即针对引发疼痛的机制,采用多种药物,不同投药部位,于围术期依照药物的药效、药动学特点,选择不同的给药模式,进行预防性镇痛,以期预防中枢(脊髓后角、丘脑、皮质)疼痛的敏化,减轻躯体及心理的不适感,维持神经、免疫、内分泌等机体内环境的稳态。5术后疼痛阶梯治疗术后镇痛的多模式策略沿用了WHO推荐的癌性疼痛阶梯治疗方案。根据手术类型、创伤范围将疼痛划分为轻、中、重3种。譬如,小型体表外科手术被划入轻度疼痛范围,而诸如骨科的关节置换手术、上腹部手术、胸腔手术则属于重度疼痛类型。与WHO的癌性疼痛阶梯治疗相仿,患者的治疗将从第1步开始,根据疼痛强度决定下一步骤的药物选择和给药方法。多模式术后镇痛阶梯治疗的第1步包括连续给予一种非阿片类镇痛药(如对乙酰氨基酚、NSAIDs或COX-2选择性抑制药)和小型外科手术时切口局麻浸润;第2步包括对中度术后疼痛的外科手术,按需加入阿片类镇痛药;第3步包括对于涉及更广泛的外科手术病人,施行创伤程度大的操作的病人或可能术后需大剂量阿片类药物的病人联合外周神经阻滞等。5.1影响术后慢性疼痛综合征的因素尽管阿片类药物在急性疼痛管理中仍占据核心地位,但其近期和远期的不良反应,使其单独使用受到了质疑。术后慢性疼痛综合征,痛觉过敏和免疫调节紊乱,可能与阿片类药物暴露、病人个体特点和其他因素交织在一起。对急性疼痛管理,适当剂量的辅助性镇痛药在恰当的监测护理下有利于改善镇痛效果和减少阿片类药物的不良反应,具有良好的安全性和耐受性。5.1.1术后处理对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对阿片类药物有节省作用。Schug等对61例行切开复位内固定术的骨折患者进行术后吗啡自控镇痛,实验组加用对乙酰氨基酚,每次1g,每4小时1次,对照组接受安慰剂。研究发现术后第1天患者疼痛评分降低,病人自控镇痛(PCA)的总使用时限缩短,吗啡总使用量减少,患者的镇痛满意度增加。5.1.2手术合并症对血药浓度的影响可以发挥镇痛的协同作用。Akural等对76例患者在磨牙拔除术后镇痛治疗中发现,酮洛芬联合对乙酰氨基酚组对静息痛、吞咽痛的疼痛缓解效果显著强于酮洛芬组、对乙酰氨基酚组及空白对照组,平均起效时间最短,而镇静评分,伤口出血及水肿等手术合并症,3组间没有显著性差异。袁海胜等发现,100例行膝前交叉韧带术的患者术前给于对乙酰氨基酚1g,实验组加用塞来昔布0.4g,恢复室内塞来昔布组疼痛评分显著低于对照组,对芬太尼的需要量也显著减少。NSAID新药环加氧酶/5-脂氧化酶双重抑制药和一氧化氮供体型NSAID已进入临床研究,证实具有较强的解热镇痛消炎作用,且未发现心血管和胃肠道损伤等不良反应。5.1.3氟比洛芬酯对大鼠血清中心肌病的影响将减少阿片类药物的用量。许幸等对96例上腹部手术的病人进行的多中心试验研究,术后均采用吗啡进行静脉自控镇痛(PCIA),试验组分别在术毕及术后8h静脉给予氟比洛芬酯50mg,对照组为相同毫升数的脂肪乳,发现与对照组相比,氟比洛芬酯组术后2、8和24h时点的静息痛和咳嗽痛视觉模拟评分(VAS)均降低,术后24h吗啡用量显著减少。5.1.4联合用药的优势用于硬膜外有协同作用。脊髓背角灰质区含有大量的阿片受体,在疼痛的调节过程中发挥着关键性作用。阿片类药物可通过减少脊髓突触前膜神经递质的释放以及促使突触后脊髓后角神经细胞膜超极化而产生镇痛作用。联合用药的优势在于可以减少各自药量,增强镇痛强度,减少各自的不良反应发生率。Wai-KeungLee等证实,0.1%罗哌卡因内加1μg·mL-1芬太尼用于硬膜外镇痛,其术后镇痛效果优于0.1%罗哌卡因的对照组,而不良反应(低血压,恶心,呕吐,尿潴留,皮肤瘙痒,运动阻滞)两组相同。刘诚等将10μg舒芬太尼混入0.75%罗哌卡因加至硬膜外腔用于下肢手术病人的麻醉,发现与盐水对照组相比,舒芬太尼组麻醉起效时间和感觉阻滞达到最高平面的时间缩短,感觉阻滞持续时间延长,运动阻滞起效时间缩短。5.1.5非阿片类辅助药物的安全性它们的联合应用可以通过多种机制进行多靶点镇痛。不同种类的非阿片类辅助药物如氯胺酮、可乐定、右旋美托咪啶、加巴喷丁、糖皮质激素等在手术后均有减少阿片类药物用量的作用,具体证据见表1。5.2神经干阻滞联合全身静脉用药目前涉及的镇痛方法有局部麻醉药浸润,关节腔内注射,区域神经阻滞,神经干阻滞以及静脉全身用药。合理伍用不同的方法,可以大大减少药物的总量,减少药物的不良反应,提高病人对镇痛的满意率。美国麻醉医师协会强烈支持将局部麻醉及区域阻滞作为MMA的一个重要组成部分。Cosma等对多个胸部手术多模式镇痛方案研究进行总结,认为神经干阻滞(硬膜外或者椎旁阻滞)联合全身静脉用药(阿片类、NSAID/COX-2抑制药)的方案最被认可。Turan等对行下肢手术的病人,术前、术后2d各服用加巴喷丁(每天1.5g),术后采用病人自控硬膜外镇痛(PCEA),疼痛程度以及镇痛药量明显降低。推荐根据不同类型手术术后预期的疼痛强度实施多模式镇痛方案:(1)轻度疼痛(如腹股沟疝修补术、静脉曲张、腹腔镜检查等)可选择对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润;联合应用NSAIDs(排除禁忌证);区域阻滞加弱阿片类药物或曲马朵或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射;(2)中度疼痛(如髋关节置换术、子宫切除术、颌面外科)可选择对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润、联合应用NSAID;外周神经阻滞(单次或持续注射)配合曲马朵或阿片类药物PCIA;硬膜外局麻药复合阿片类PCEA;(3)重度疼痛(如开胸术、上腹部手术、大血管(主动脉)手术、全膝、髋关节置换术等)可选择对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润;联合应用NSAID;硬膜外局麻药复合阿片类PCEA;外周神经阻滞或神经丛阻滞配合曲马朵或阿片类药物PCIA。6aps在术后镇痛管理中的应用APS是一个主要管理术后疼痛、分娩痛或其他急性疼痛的组织,还兼有推广规范疼痛管理的职责。目前尚没有一个普遍接受的APS定义。一般认为正规的APS不仅能够提供镇痛治疗和相应的临床监测,而且在规范镇痛技术、减少相关并发症和进行医护培训方面,以及进行有效的临床研究和新技术探讨等方面发挥主导作用。为评估患者术后疼痛的感受和APS的状态,美国进行了一次全国性的电话调查,随机抽样了250例经历了手术的成年人,大约80%的患者经历了手术后的急性疼痛,其中86%认为是中至重度疼痛。调查还发现,卫生保健专业人员可以提高术后护理,几乎90%的人对APS满意。术后镇痛不仅是人道主义关怀的需要,还可以在一定程度上减少术后病人的发病率和病死率。美国健康管理政策和研究署(AgencyforHealthCarePolicyandResearch)的APS的作用包括:(1)术后、创伤后及分娩疼痛的治疗;(2)推广术后镇痛的必要性及疼痛评估方法;(3)提高病人的舒适度及满意度;(4)降低术后并发症的发生率。APS的优势:(1)APS的建立和扩展极大地促进了PCA技术,并将局麻药和(或)阿片类药物硬膜外腔输注等镇痛技术在临床上推广应用;(2)APS或相似的管理可明显减低术后病人的疼痛评分;对照研究表明,APS使静息时中重度疼痛的发生率减少8%~27%,活动时中重度疼痛的发生率减少19%~64%;(3)使医务工作者认识到药品和技术的革新不足并非术后疼痛管理质量不高的主要原因,而是传统的药物和方法未被正确应用和(或)管理不当所致;(4)APS介入扩大了急性疼痛服务的范围,如高龄、心血管、小儿、大面积创伤、癌痛等病人;(5)降低术后并发症的发生率。如英国有研究发现,按比例选取各种规模的医院,各医院建立有统一指导方针的APS,6个月后,术后疼痛病人由32%降至12%,活动时剧痛者由37%降至13%,深呼吸时中重度痛者由37%降至22%,恶心由37%降至23%,呕吐由22%降至12%,肺部感染和便