白内障术后角膜散光形成的控制及矫正

白内障术后角膜散光形成的控制及矫正

随着脑损伤小切口的发展和人体内晶体的增多，脑损伤手术不仅是为了避免盲目失明，而且是为了让患者看到、保持和舒适。术后患者的视觉质量,主要与术前IOL度数的测算、IOL度数的选择、角膜散光、手术方式、术后并发症等有关。角膜散光是白内障术后视觉质量影响最大的原因之一,本文对目前白内障患者角膜散光的形成,角膜散光的控制及矫正方法进行综述。1不同模拟状态的光栅状态散光(astigmatism)是指眼球在不同子午线上屈光力不同,形成两条焦线与最小弥散斑的屈光状态。当散光度数超过0.75D时,就会引起患者视物模糊、幻影、眩晕、色圈等的不适症状。散光度数每增加1.00D,可引起大约0.3%的图像扭曲。同时,散光度数增加,造成光幕性视网膜照明,使物像对比度大幅度下降。2手术切口造成的嘴唇手术源性光凡是能够影响角膜曲率的原因都能引起白内障术后的角膜散光。因手术切口造成的角膜手术源性散光(surgicallyinducedastigmatism,SIA)是影响白内障患者术后视觉质量的主要因素。2.1逆规性治理设计1.0D以下的角膜散光可通过手术切口矫正散光。遵循角膜上方切口易产生逆规性散光,颞侧切口易产生顺规性散光的规律进行设计,可安全有效的矫正术前散光0.50～1.25D。但可矫正的散光范围小,可预测性不强。2.2膜中央3.5mm的非穿透性城市支付应用超过1.0D的角膜散光可联合角膜松解术,角膜松解术分为透明角膜松解口(cornealrelaxingincision,CRIS)和角巩膜缘松解(limberrelaxingincision,LRIS)。CRIS手术是在最陡子午线上,距角膜中央3.5mm两侧对称点上做一对弧长为45°,深约400μm的垂直于角膜平面的非穿透性切开,以减少陡峭子午线上的屈光力。CRIS最多可以矫正3.00D的散光。LRIS手术是在最陡子午线上,在角膜周边血管拱内,两侧对称点上做一对弧长为60°,深约600μm的垂直于角膜平面的非穿透性切开。白永正在白内障超声乳化术中同时行角膜缘切开松解术,可矫正1.0～2.0D的散光。吴昌睿等行白内障超声乳化术联合角膜缘切开松解术,可矫正散光(1.32±0.63)D,最高降低散光2.63D。大量研究表明虽然角膜松解术可以显著降低角膜原有散光,但是其效果有限,并在长期随访的过程中出现不同程度的角膜散光矫正效果回退。因此这种方法能否将术前存在的散光降低到生理性散光范围内,我们还需要对角膜缘松解切口的长度、深度及位置做进一步探索和长期观察。2.3人工体的植入和人工晶状植入临床的选择不同的切口近年微切口超声乳化技术逐渐兴起,分为同轴微切口和双手微切口两种。其术后视力恢复好、角膜散光程度更轻。Elkady等对白内障患者行1.6～1.8mm透明角膜微切口同轴白内障超声乳化联合人工晶状体植入手术。术后3月观察发现角膜散光及其轴向没有变化。Masket等对2.2mm透明角膜微切口同轴白内障超声乳化联合人工晶状体植入手术和3.0mm透明角膜小切口同轴白内障超声乳化联合人工晶状体植入手术进行对比。前者的SIA为(0.35±0.21)D,后者为(0.67±0.48)D,说明SIA可以通过减小透明角膜的切口得到明显的控制。Hayashi等通过60例患者左右眼分别进行透明角膜2.0mm微切口与2.65mm小切口同轴白内障超声乳化联合人工晶状体植入手术的对比研究,结果显示:前者的SIA和角膜切口的形态改变均小于后者。谈旭华等将3.2mm透明角膜同轴小切口与1.7mm和1.0mm透明角膜双轴微切口白内障超声乳化联合人工晶状体植入术进行对比,结果显示:术后1月,双轴组其角膜的散光度均低于传统组。卢建民等进行了3.0mm透明角膜单轴小切口与1.2mm和1.2mm透明角膜双轴微切口白内障超声乳化联合人工晶状体植入术的对比,结果显示:术后第1周和第1月双轴组角膜散光小于传统组。无论是同轴的自身比较还是同轴与双轴的对照比较:透明角膜的切口越小,角膜的SIA就越小,角膜的形态改变也越小。但是,手术切口的大小与人工晶状体材料的屈光力以及人工晶状体光学面的厚度和直径密切相关。目前可安全用于临床的人工晶状体仅可以通过1.5mm以上的切口。而对于1.5mm以下的切口,即使成功吸除白内障,仍需扩大原切口后才能植入人工晶状。那么这样,微小切口的优点就无法实现。3中央视网膜远视和ucvaCK是一种新型的角膜屈光手术,通过探针刺入周边角膜基质内,传递一定的射频电流,引起局部角膜胶原纤维收缩,从而增加角膜曲率。现主要用于矫正远视和改善老视症状。根据CK手术的原理,我们可以将之用于矫正角膜散光。Naoumidi等给47只具有远视散光的角膜实施了CK手术,术前平均显性等效求镜值(MRSE)是(+2.11±0.88)D,术后两年为(+0.50±0.77)D。术后两年裸眼视力(UCVA)≥1.0的有37%,≥0.5的有97%;术后两年术眼的远视力损失均未超过两行,所有术眼的散光1.50<D。Pallikaris等给4例因行其它角膜屈光手术引起不规则远视散光的术眼实施CK手术,4例术眼中远视最高达+5.50D,远视散光最高达+5.75D。术后所有术眼的UCVA提高三行以上,均未出现并发症。何书喜等将正常白兔15只(30眼)制作白内障术后角膜散光模型后行CK治疗。术后角膜散光度减少0.30～2.80D,平均为(1.33±0.75)D(P<0.01)。此术式不切削角膜组织,不损害中央角膜,没有对比敏感度丢失,术后中央角膜波前像差与术前无改变,具有安全、方便、恢复期短、可重复治疗等优点。总的来说,CK治疗散光有很好的理论前景,但目前相关研究报道较少。4lasicitit公司的实验和结果准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractivekeratectomy,PRK)可矫正1.00～2.50D的散光,但此手术术后存在Haze和屈光回退现象,且患者术后反应重,视力恢复慢。准分子激光原位角膜磨镶术(laserinsitukeratomileusis,LASIK)和准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(laserassistedsubepithelialkeratomileusis,LASEK)是目前角膜屈光手术中普遍的手术方式,术后反应轻,视力恢复快,手术的预测性精确,均可矫正中、低度的角膜散光。卢国华等报道了用LASIK矫正白内障术后残存屈光不正10例,术前裸眼视力<0.1者1眼;≥0.1、<0.3者10眼;≥0.3者1眼。术后3个月时裸眼视力均≥0.6,其中3眼视力达到或超过1.0。但LASIK和LASEK手术受角膜厚度、眼窝深度和睑裂大小的影响,其运用受到限制。且现LASIK和LASEK手术用于白内障术后矫正残存散光的病例较少,观察时间短,远期疗效尚需进一步观察。5术后旋转稳定性Toric晶状体是将散光矫正与人工晶状体的球镜度数相结合的一种新型的屈光性人工晶体,可以矫正1.03～4.11D角膜散光。研究显示,ToricIOL角膜散光度矫正效果良好,术后残余散光与预期残余散光无明显差异。ToricIOL矫正散光的效果与其柱镜轴位准确性密切相关,如果人工晶状体轴位发生旋转,则影响其矫正散光的效果。轴位偏差10°降低1/3的矫正效果,偏差20°会降低2/3左右矫正效果,偏差>30°则会增加术后散光。因此,旋转稳定性成为评价ToricIOL的一个主要指标。影响ToricIOL旋转稳定性因素很多。包括ToricIOL材料、襻的设计、撕囊口的大小及居中性等。与硅凝胶和PMMA相比,丙烯酸酯具有更好的生物相容性,从而保证了IOL与前、后囊膜紧密粘联;丙烯酸酯明显抑制术后晶状体上皮细胞增殖,降低了后发性白内障的发生率。因此,丙烯酸ToricIOL在术后人工晶状体的旋转稳定性方面具有优势。Till等研究表明改良C襻ToricIOL与Z襻ToricIOL偏位率和偏位幅度明显较板式ToricIOL低。其他如环形撕囊的大小、悬韧带或囊膜的损伤、术后晶状体囊膜的松弛、术前人工晶状体计算公式的选择及术前眼部标记的精确度,均为影响因素。虽然ToricIOL在材料与晶状体设计上有不同程度的改良,但各型ToricIOL在囊袋内仍有不同程度旋转,影响了术后视力。斜视患者术前如何精确标记、如