波前像差引导准分子激光原位角膜磨饰术治疗近视散光的疗效观察

波前像差引导准分子激光原位角膜磨饰术治疗近视散光的疗效观察

传统的准分子激光磨坊术（lasek）在视线治疗方面表现出更好的精度和可预测性。然而，散散光的校正在一定程度上降低了其准确性和可预测性。术前散光越高，术后残散光越大，这将不可避免地影响术后视觉的透明度。波前像差引导的LASIK术对于高阶像差较高的眼有其优越性,对于中高度近视散光是否也较传统LASIK术效果更好,目前文献报道甚少。现将我院2005年8月至2006年1月行波前像差引导的LASIK术治疗中高度近视散光效果与传统LASIK术的疗效比较分析如下。1数据和方法1.1组患者年龄及最佳矫正视力比较选取2005年8月至2006年1月在我科接受LASIK术的中高度近视散光(柱镜-1.0D以上)并有3个月以上完整随访记录者进行对照研究。试验组为行波前像差引导的LASIK术患者,共44例86眼;男18例,女26例;平均年龄(28.77±7.60)岁;术前球镜-1.0~-9.0D;柱镜-1.0~-4.0D,平均(-1.87±0.79)D;等效球镜-2.0~-12.5D,平均(-5.70±2.82)D。对照组为行常规LASIK术患者,共45例90眼;男20例,女25例;平均年龄(27.68±6.78)岁;术前球镜-1.0~-9.0D;柱镜-1.0~-5.0D,平均(-1.68±0.82)D,等效球镜-2.00~-12.75D,平均(-5.86±2.40)D。2组最佳矫正视力均≥1.0。2组男女分布(χ2=0.110,P>0.05)、年龄(t=1.451,P>0.05)、术前柱镜(t=1.042,P>0.05)、等效球镜(t=1.022,P>0.05)差异均无统计学意义。1.2波前像差检查术前常规检查包括裸眼视力、矫正视力、电脑验光、睫状肌麻痹下及主观验光、Goldmann眼压计测量眼压、角膜地形图、裂隙灯、间接检眼镜检查、超声角膜测厚及波前像差检查。试验组与对照组均进行波前像差检查。波前像差检查采用美国WAVESCANWavefront波前像差仪。此像差仪应用Hartmann-shack原理及Fourier分析技术。检查前一般不需要散瞳,瞩患者检查前一晚注意休息,检查前在暗室闭眼30min以达到自然状态下的最大瞳孔。每次检查,机器连续摄取4个图像,重建最佳图形,得出1次测量结果。每眼重复检查3~5次,试验组选择重复性最好、波前验光与主观验光最接近的检查结果用于波前像差引导的LASIK术。1.3larik联合治疗试验组在计算机中的治疗界面根据年龄、职业等因素选择“医师调节”功能调整球镜的手术参数,根据剩余角膜床厚度>280μm的原则以及术眼暗室下的瞳孔直径选择光学区直径(6.0~6.5mm),柱镜和轴位不做调整,生成切削数据文件后存入软盘,手术时用软盘传输手术数据。对照组根据年龄、职业等因素设计手术参数,球镜加0~15%不等,柱镜以主觉验光能接受的最大散光度数为准,参数不变;如果角膜厚度允许,激光切削时均选择largerzones程序,光学区直径6.5mm;如果术前检查发现瞳孔直径≥6.75mm,且高阶像差≥0.30,则同时选择修边程序。应用美国VISXSTARS4型准分子激光治疗仪及法国MORIAM2旋转式自动板层角膜刀,按常规行LASIK术,角膜瓣厚130~160μm,直径9.0~9.5mm,蒂位于上方。所有手术皆由同一主刀医师完成。1.4氟美瞳术后时间泰利必妥、爱丽、1g·L-1氟美瞳滴眼液滴眼。泰利必妥每日4次,共7d;氟美瞳术后第1周每日4次,第2周每日3次,第3周每日2次,第4周每日1次;爱丽每日4次,共4周。分别于术后第1天、第7天、第1个月、第3个月、第6个月复查,复查内容包括裂隙灯、远视力、验光、眼压、角膜地形图和波前像差等。1.5统计处理使用SPSS11.5统计软件,t检验和χ2检验进行统计学分析。2结果2.1组裸眼视力比较,2组裸眼视力比较术后第1天,试验组和对照组裸眼视力1.0以上者分别为80眼和71眼,2组比较差异有统计学意义(χ2=7.209,P<0.01)。术后3个月,试验组和对照组裸眼视力1.0以上者分别为86眼和85眼,2组比较差异有统计学意义(χ2=4.917,P<0.05);裸眼视力1.2以上者分别为78眼和55眼,2组比较差异有统计学意义(χ2=20.850,P<0.01)。2.2组残留光度0.1.0d比较术后3个月,试验组残留散光0~0.75D,平均(0.24±0.19)D,对照组残留散光0~1.25D,平均(0.51±0.39)D,2组比较差异有统计学意义(t=5.879,P<0.01);试验组40眼残留散光为0,对照组26眼残留散光为0,2组比较差异有统计学意义(χ2=5.827,P<0.05)。2.3组总高阶像差比较术前试验组和对照组总高阶像差的均方根(rootmeansquare,RMS)值分别为0.346±0.211和0.350±0.223,2组比较差异无统计学意义(t=1.212,P>0.05)。术后3个月,2组总高阶像差比术前均有不同程度的增高,试验组和对照组总高阶像差的RMS值分别为0.591±0.272和0.721±0.231,2组比较差异有统计学意义(t=3.410,P<0.01);彗差的RMS值分别为0.493±0.321和0.562±0.165,2组比较差异无统计学意义(t=1.781,P>0.05);球差的RMS值分别为0.217±0.062和0.276±0.076,2组比较差异有统计学意义(t=5.659,P<0.01);三叶草差的RMS值分别为0.175±0.053和0.189±0.066,2组比较差异无统计学意义(t=1.556,P>0.05)。3提高波前公机球镜分辨率的方法波前像差是目前临床上十分关注的一项新技术,其理论上的优越性已经被许多医师所接受,应用此技术能够减少LASIK术后像差的增加,极大地改善术后特别是夜间的视觉质量,但是,在屈光手术中何时使用波前像差技术会给手术效果带来明显的改善,目前并未形成完全统一的意见。波前像差引导的LASIK术对于高阶像差高的眼是很好的方法,对于应用传统LASIK术精确性和可预测性稍差的中高度近视散光,波前技术是否能提高其精确性和可预测性,是值得我们研究的问题。同时,散光度数使高阶像差中彗差增加,当瞳孔直径≥6.5mm时,散光度既使彗差增加,也使次级彗差增加,而波前技术的优势正在于减少术后高阶像差的增加,从而改善术后视觉质量。本研究对波前像差引导的LASIK术治疗中高度散光与同期传统LASIK术疗效进行比较,显示了波前像差引导的LASIK术具有优势。本次临床结果表明,对于中高度近视散光在减少术后残留散光方面,波前像差引导的LASIK术明显优于传统LASIK术。术前检查时我们发现波前验光在检查散光方面精确性优于电脑验光和主观验光,波前验光结果中往往散光度数稍高于主观验光,且轴位更接近地形图所测得的散光轴位。由于平常配镜时常常用低配柱镜度数而增加球镜度数的方法来弥补,患者往往已适应低配柱镜的状态,故术前主观验光时,柱镜度数也易验得偏低,这也导致主观验光的精确度降低。在进行传统LASIK术时,我们也曾尝试根据波前验光的柱镜结果进行手术设计,但仍达不到减少术后残留散光的结果,推测这可能与2种手术的切削模式不同有关。另外本研究中波前像差引导的LASIK术能减少术后高阶像差的增加,这与其他研究者的结果一致。同时本研究术后3个月,试验组彗差、球差、三叶草差的RMS值均较对照组低,但彗差、三叶草差2组比较差异均无统计学意义,而球差2组比较差异有统计学意义,这有待于今后增加样本量进一步研究。我们前面提到散光度数与高阶像差特别是彗差相关联,这也是波前像差引导的LASIK术治疗中高度近视散光视觉效果更好的原因之一。如何获得准确的波前像差检查结果以及进行合理的手术方案设计会直接影响手术疗效,本研究中波前像差检查、手术方案设计及手术均由同一医师完成。WAVESCANWavefront像差仪无需药物散瞳就可以进行检查,这样得出的结果更接近患者的自然状态,以此结果为依据进行手术,理论上更合理。由于瞳孔直径对高阶像差有明显的影响,而自然状态下,每眼的暗室瞳孔直径不一致,为了使被研究者手术前后的数据具有可比性,我们只采用手术前后瞳孔直径一致时的数据。以前在波前像差检查发现波前验光的球镜结果偏高时,我们往往采取散瞳的方法以达到降低球镜度数的目的,但又发现散瞳后球差、三叶草差基本无变化,而彗差的方向和幅度往往发生较大的变化,且无明显规律性,这与He等的结论一致。并且,有的患者自然暗室状态下,瞳孔并不太大,而散瞳后总高阶像差和彗差都会增大,是否有必要按散瞳后的波前像差检查结果进行手术,尚待进一步研究;而且有时散瞳后也会出现球镜度数过低的情况,或者瞳孔散得太大,像差仪便不能给出检查结果。此后我们经过研究,总结出如下提高波前验光球镜度数准确性的方法:(1)检查前晚被检查者充分休息;(2)检查前暗室闭眼30min;(3)检查时如发现球镜度数偏高,则连续查3次后,嘱患者闭眼10min,再进行检查;(4)如果采取以上方法,波前验光球镜度数仍偏高很多,则可散瞳5~10min后立即检查。通过以上方法,如果球镜度数仍与理想的手术数据有差距,则在进行手术设计时可根据患者年龄、职业需要,在计算机中的治疗界面选择“医师调节”功能进行调整,我们曾进行过±0.75