白内障超声乳化手术联合角膜缘松解对角膜散光的矫正效果

白内障超声乳化手术联合角膜缘松解对角膜散光的矫正效果

随着脑损伤超声乳化技术的成熟，术后完美的视觉质量已成为脑瘫患者和患者的共同愿望。然而,患者术前存在的中、高度散光一直阻碍着各种功能性人工晶状体(如多焦点人工晶状体、有晶状体眼人工晶状体等)的应用和术后视觉质量的提高。虽然,目前已有具矫正散光功能的人工晶状体,但是,其高昂的价格影响着大范围的推广。如何经济而有效地矫正白内障术前散光已经得到了越来越多白内障手术医生的重视。于军等研究发现,切口位于角膜最陡散光轴上的白内障超声乳化手术联合对侧角膜缘穿透性弧形切口松解可以有效降低角膜散光,但其手术切口位于角膜最陡散光轴的方法加大了部分病人的手术难度,同时,其穿透性切口增加了手术的创伤。本研究分析颞侧透明角膜切口白内障超声乳化过程中行非穿透的角膜缘松解矫正术前散光的病例,评价此联合手术对患者角膜散光的矫正效果,探索安全、经济实用的屈光性白内障手术方法。1材料和方法1.1两组患者手术前嘴唇预防为主的患者2009年11-12月在中山眼科中心白内障病区行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术的35例(37只眼)患者,术前行一般检查和角膜散光测量,排除其他全身及眼部疾病。按术前角膜散光度数(m-1)分为对照组和干预组:对照组患者术前角膜散光<1.5,15例(15只眼),其中男性9人,女性6人,平均年龄63.2岁,接受白内障超声乳化联合人工晶状体植入术;干预组患者术前角膜散光≥1.5,共20例(22只眼),其中男性13人,女性7人,平均年龄65.9岁,接受白内障超声乳化及人工晶状体植入术并联合角膜缘松解。所有患者术中均无并发症,并且分别在术后1天、1周、1月、3月进行随访。1.2检测氨基色散的方法按照光学相干生物测量仪(IOL-master,德国Zeiss公司)的常规操作测量方法操作。1.3超声乳化含硬地层的立地材料图1干预组:术前患者取坐位,根据IOL-master测量结果,在裂隙灯显微镜下确定术眼角膜最陡散光轴位置并标记,术中在该轴上做一对角膜缘松解切口,两切口相距180弧度,均位于角膜周边血管拱内,长度为60弧度,深1/2~2/3周边角膜厚度(约600μm),切开后用生理盐水冲洗切口内的组织碎屑。再于术眼颞侧做3.2mm透明角膜切口,按照常规方法行超声乳化白内障吸出联合人工晶状体植入术。当最陡角膜散光轴在水平方向时,颞侧的角膜松解切口只需要将手术切口延长即可。对照组:在颞侧做3.2mm透明角膜切口,行常规白内障超声乳化人工晶状体植入术。1.4视网膜主动光栅度测量分别于术后1d、1周、1月、3月进行常规眼科检查(视力、裂隙灯、眼压、眼底),并使用光学相干生物测量仪(IOL-master)测量角膜散光度数,记录变化情况。1.5嘴唇散射情况统计对照组和干预组术前和术后1d、1周、1月、3月的角膜散光度数及变化情况,使用SPSS16.0软件包对两组数据进行t检验,并分析统计结果。2结果2.1两组患者术后前和术后3月的视力比较本研究中患者手术均顺利完成,无1例发生并发症。两组手术前后视力变化见表1(使用Snellen视力表),可知:对照组和干预组术前视力均≤0.4,术后3月时,对照组视力≥0.8的患者占13/15(86.7%),干预组为19/22(86.4%)。2.2干预组手术前后视网膜光栅系数k对照组术前角膜平均散光(m-1)为0.56±0.23,与术前相比,术后1d、1周、1月、3月角膜平均散光分别为0.52±0.18(t=0.853,P=0.408)、0.46±0.14(t=1.526,P=0.149)、0.50±0.19(t=0.811,P=0.431)、0.49±0.12(t=1.097,P=0.291;图1),其手术前后角膜散光差异无统计学意义。干预组术前角膜平均散光(m-1)为2.44±0.79,术后1d、1周、1月、3月平均散光分别为,0.96±0.49(t=14.128,P=0.000)、0.90±0.45(t=12.177,P=0.000)、1.12±0.46(t=10.087,P=0.000)、1.13±0.43(t=9.833,P=0.000;如图2),其术后各随访时间点角膜散光度数与术前相比均降低,且术后1月、3月与术后1周相比,角膜散光度数有所升高(t=4.739,P=0.000;t=3.968,P=0.001);术后3月时,角膜散光度数较术前降低1.32±0.63,但与对照组相比,差异仍有统计学意义(t=4.795,P=0.000)。3手术前后立地效果现在的白内障手术已经进入了一个由复明性手术逐渐转变为屈光手术的崭新时代,各种功能性人工晶状体的临床运用使术后达到近乎完美的视觉效果成为可能。然而,角膜存在的中、高度数散光却可以降低功能性人工晶状体使用后的视觉质量。一般而言,95%正常人具有生理性散光,约在0.50~0.75m-1左右,但当散光度数超过生理性范围,达到一定程度(1.0~2.0m-1)时,则可以显著影响视觉效果。目前所有的多焦点人工晶状体均要求术前散光控制在1m-1左右,当中、高度散光眼植入多焦点人工晶状体时,其视力可能远低于预期效果。因此,如何矫正术前已经存在的非生理性角膜散光已经受到了白内障医生的广泛关注。白内障超声乳化术矫正术前角膜散光的主要方法有:散光性角膜切开术、对侧透明角膜切口、角膜缘松解切口及Toric人工晶状体植入等。由于手术技术、术后效果及经济等方面的原因,其中角膜缘松解切口是白内障手术医生最常用的矫正角膜散光的方法。该方法要求术眼存在≥1.5m-1的角膜散光,超声乳化术前,在角膜散光最陡的轴向上于角膜缘处行周边松解切口,其降低散光的效果受松解切口数量、长度、深度及距角膜中心距离等因素影响。在本文中,我们对于≥1.5m-1角膜散光的手术眼联合角膜缘松解,一对松解切口相距180弧度,均位于最陡散光轴向上的角膜周边血管拱内,切开长度为60弧度,深度为1/2~2/3周边角膜厚度(约600μm)。分析实验结果发现,对照组术后视力明显改善,手术前后各检测点角膜散光差异无统计学意义(P>0.05),说明颞侧3.2mm透明角膜切口对角膜散光没有明显影响,这与之前的观察结果相一致;干预组术后视力明显提高,同时术后各个检测点与术前角膜散光相互比较均有所降低,差异具有统计学意义(P<0.05),角膜缘松解切口可以有效地降低术前存在的散光度数,取得了满意的效果,与Ouchi等之前发表的结果相同;同时,在本文的研究中还发现,干预组1月时的散光度数与1周时的散光度数相比有所增加(P<0.05),而与3月时的散光度数相比差异没有统计学意义(P>0.05),说明术后1月时,角膜散光矫正效果稍有回退,之后保持稳定,这与之前的报道有所不同,我们分析这种回退可能与随着时间的延长,角膜缘松解切口会有一定的愈合有关;在术后3月时,干预组角膜散光度数(m-1)与术前相比降低了1.32±0.63,最高降低散光2.63,但与对照组相比差异仍有统计学意义(P<0.05),说明使用本文的方法(两个松解切口,长度为60弧度,深度为1/2~2/3的周边角膜厚度,位于角膜周边血管拱内)进行角膜缘松解虽然可以显著降低角膜原有散光,但是其效果有