准分子激光个体化屈曲手术矫正近视合并高度散光一例

准分子激光个体化屈曲手术矫正近视合并高度散光一例

自90年代以来，采用准分子激光磨银术，以其良好的矫正效果、安全性和预测性，被认为是最先进的膜盏手术。这是一种采用目前纠正和破坏屈曲的传统手术方法。其疗效快速而准确、治疗范围广、恢复快,大多数患者易于接受。但对于中高度散光患者,仍有诉夜间视力下降、眩光、视物模糊等问题。为改善患者术后的视觉质量,近年来提出了多种个体化手术切削模式。本研究采用德国阿玛仕500准分子激光治疗仪,应用SCHWIND角膜地形图引导的准分子激光个体化切削技术对88例(126只眼)近视合并中高度散光进行治疗,随访6个月后,观察疗效,报告如下。数据和方法一、眼年龄分布2013年4~9月在安徽医科大学第二附属医院眼科屈光手术中心行准分子激光LASIK手术近视合并中高度散光患者88例(126只眼),其中男性51例(77只眼),女性37例(49只眼),年龄17~44岁,平均(22.6±5.0)岁。球镜度:0.25~11.5D,平均(4.95±2.02)D,散光度:0.75~4.25D,平均(1.54±0.68)D,术前裸眼视力:0.01~0.6,术前最佳矫正视力:0.4~1.2。二、光、梁、膜的损伤检查准分子常规全套检查,包括裸眼视力、电脑验光、综合验光、裂隙灯检查、泪膜破裂时间、三维眼前节分析(PENTACAM)、AMARIS角膜地形图检查、角膜测厚、眼底检查等。三、准分子含瓣蒂的准分子激光系统治疗采用瑞士达芬奇飞秒激光,制作角膜瓣,角膜瓣厚度110μm,角膜瓣直径8.5~9mm,瓣蒂的位置均位于上方,采用德国SCHWIND准分子角膜地形图引导的准分子激光个体化屈光手术程序指导下的LASIK激光系统治疗。四、液的复配术后常规滴用激素类滴眼液和人工泪液。1%氟米龙滴眼液每日4次,每周递减1次,用1个月。术后第1天、1周、1个月、3个月、6个月复查,记录复查时裸眼视力、眼压、电脑验光、残余屈光度及角膜地形图情况。五、统计处理应用SPSS16.0统计学分析软件对手术前后视力、残余散光及散光轴向的变化进行统计学分析,结果为P<0.05具有统计学意义。结果一、手术前最佳矫正视力比较术后残余散光在0~1.87D,均值(0.50±0.32)D,其中≤0.5D者87只眼(69.05%),0.5~1D者31只眼(24.6%),>1D者8只眼(6.35%)(见表1)。术后裸眼视力较术前最佳矫正视力低1行的为7只眼,不变为95只眼,提高1行以上为24只眼(见表2)。术前最佳矫正视力与术后视力行配对t检验,t值为-1.542,P值0.158,差异无统计学意义。术前术后散光轴向对比t值为1.451,P值为0.15,差异无统计学意义。二、膜法的检查术后6个月角膜地形图检查,均显示图形对称性好,无偏心切削和不规则切削。三、并发症术中均无严重并发症出现,其中3例患者因长期佩戴角膜接触镜至角膜新生血管形成,制作角膜瓣时出现角膜瓣边缘出血。四、患者对术前期望值的评价术后6个月给予患者满意度问卷调查,调查分为“非常满意”、“满意”、“不满意”、“很不满意”4项,“非常满意”者达43例(48.86%),“满意”达38例(43.18%),无很不满意患者,7例(7.96%)不满意与患者术中不配合及术前期望值过高有关(见表3)。含残余光的残余地治理中高度散光患者多与角膜不平整有关,多种技术及切削方式运用于治疗中高度散光,取得了不同程度的进步。表层切削手术过程中因角膜的不平滑导致角膜上皮下雾状混浊(Haze),屈光回退,视觉质量的下降。现在已证实LASIK手术可制作一个更为光滑的角膜平面,而由于晶状体像差的存在,全眼像差引导的LASIK手术并不能完全解决近视合并中高度散光的问题。角膜地形图引导合并非球面设计针对不规则散光的治疗已经取得成功。我们的研究中,术后电脑验光有个别患者残留散光大于1D,但术后裸眼视力好,并无视物模糊、夜间视力差、眩光、光晕等不适的主诉。分析残留散光原因可能:(1)由于需矫治的散光度数较大,在散光轴向切削时,角膜表面平滑度差,在角膜瓣复瓣后在此轴面贴合紧密度差,会增加散光;(2)术中由于患者紧张,配合差,也会导致残留散光和散光轴位的偏斜。因此,为获得良好的手术效果,需要准确的术前及术中散光轴向定位及虹膜跟踪系统。而Luge等发现患者年龄亦影响术后患者的结果,年老患者较年轻患者容易产生过矫及更高的残余散光。角膜地形图引导的个体化切削是基于角膜地形图仪测量结果引导的准分子激光切削方式。对于严重不规则角膜,角膜地形图引导的不均匀消融通过对局部不规则的治疗使角膜平滑,改善角膜表面光学质量并提高视力。Reinstein等采用综合了角膜地形图资料、角膜波阵面和主觉验光结果的消融方式,同时治疗角膜不规则和屈光不正,发现该方式显著降低术后高阶像差,印证了角膜地形图的改善,主观的对比敏感度同样得到了提高,尤其是术前对比敏感度低于正常的患者。我们选择了使用飞秒激光制作角膜瓣,因角膜瓣厚度准确与否是术中发生角膜瓣并发症和术后发生角膜扩张的重要危险因素。飞秒激光制瓣使角膜瓣厚度更加准确可控,角膜基质床更加光滑,可以避免传统机械制瓣的并发症,如角膜上皮缺损、游离瓣、不完全瓣、碎瓣、薄瓣、不规则瓣等,从而可减少因角膜瓣本身所致的高阶像差,更有利于个体化切削的消融模式。角膜地形图引导准分子激光个性化切削系统可有效降低术后角膜波前像差,