清代膏方的演变

清代膏方的演变

根据生产工艺，可分为四种类型：柔油、素膏、蜜糊和发灰。在制作过程中,加入动物胶(如阿胶、龟版胶等)或动物药(如胎盘、鹿鞭等)的,称为荤膏;没有加入动物胶或动物类药物的,称为素膏。在制作过程中,加入糖类(如蜂蜜、冰糖、白糖、红糖、饴糖等)的,称为蜜膏;在制作过程中经浓缩已达黏稠状态,尚未加入糖类、胶类即收膏的,称为清膏。本文通过梳理清代至民国时期的膏方医案,总结膏方在此期间的发展特点和方向如下。从采集到的膏方案清代早期(从顺治至雍正,1644年-1735年左右),由于国家经过长期的混战和外族武力的入侵,社会动荡,民众贫瘠,思想浮动,此时的医疗环境并不佳,流传下来的医学典籍、医案著作相对较少,因此收集到的膏方医案数量不多。另外,这一时期医家运用膏方治疗疾病的也不多,膏方主要用于疾病后期的巩固治疗。1.“渐和之”中医的八种剂型各有千秋,各有特色,针对不同的疾病证型各自有一定的优势。膏方以补益见长,正所谓“汤剂性猛而闭气,膏剂性缓而润土”。“有病而汤剂不能见功,或历久沉痼,病后原虚,气血微弱又不得不煎膏子药,以渐和之”296。基于这个特点,膏方便成了疾病后期气血衰少、正气亏耗阶段巩固治疗的首选。如何嗣宗治疗蒋太太案。因蒋氏“年高气弱”,“脾胃素虚,中气更亏”,“宜补而不宜攻,宜养而不宜清”,每月服十贴汤药,后改成膏方,以“白术八两(土拌蒸炒),归身四两,桂圆肉八两,人参二斤,广皮四两,共煎去渣,将饴糖收成膏滋,空肚时服。仍用人参汤冲服五钱,服时冲入紫河车胶八两为妙”。服用约六个月,神和气清,脾胃大健。2.“汁身份证”用汁饼膏方的制作是将药物煎煮,留汤去滓后将汤药浓缩,但有些中药本身浆汁浓郁,特别是鲜药或者瓜果蔬菜类药物,平时压汁服用便可以治疗疾病,此类药物可直接取汁后,以汁熬膏。如郑重光治李三升尊堂案。李母年逾七旬,胃中大痛,呕吐紫血碗许,而痛吐犹不止,脉细数而弦,两胁肋胀痛,胃中硬满,因怒未伸而致病。郑氏以“芦根、甘蔗、梨、藕、莱菔各取汁煎膏,用人乳、竹沥调化,频频咽之。半月胸结始开,能吞稀粥。竟不服药,惟食汁膏,尚延数载。”此种以鲜药取汁熬膏的治疗方法一直延续到民国,后世薛雪、叶天士、丁甘仁等均用过,因现代鲜药应用较少,这种方法已经比较少见,最常见的就是雪梨膏,多为患者自己制作,用来治疗咳嗽等疾病。3.“甘寒”服膏方在收膏时会加入蜂蜜、白糖、冰糖等糖类,这些糖类味甜甘润,可以改变中药味苦难服的缺点,口感甘甜,对小儿来说非常适宜,所以膏剂便成了治疗小儿疾病的一个选择。如王三尊治疗仲恭玉三郎之案。仲恭玉三郎,痘后目翳将百日,不肯服药,因病情拖延,非数帖所能奏效,王氏尽去难服之药,纯用甘寒及味淡者,如二冬、生地、银花、甘菊、谷精、木贼、荆芥、夜明砂、甘草、羚角、当归、蒺藜、蝉蜕、丹皮、芙蓉叶之类,熬膏,以蜜浓收之。“一取味甘肯服,一取汁厚易于奏效,待儿时时服之。未二旬,翳全消矣。”由此医案可知,医家治病不但要考虑用药,还要根据不同病患的特点,选择最合适的剂型。“东南角”时的医学家随着经济发展,社会稳定,人民安定,到清代中期(从乾隆至道光,1736年-1850年左右)时,中医学界呈现出一片锦绣之貌,出现了许多医学大家,如薛雪、叶天士、尤在泾、缪遵义、王九峰等。医案著作大量问世,膏方的运用也日渐增多。1.中医辨证论在清代中期,膏方运用已经较为普遍,所治疾病的范围也进一步扩大,从医案看,主要集中在中风、痿痹、咳嗽、呃逆、反胃、血症、遗精、便秘、疟痢、痉厥、疮疡、调经、产后、虚劳等疾病中。虽然疾病较多,但亦有规律可循,从中医辨证角度讲,主要集中在阴津枯耗、脾胃虚弱、气血亏虚、肝肾阴虚等证型,这与膏方适用病证亦是相符的。如咳嗽,叶氏治疗张某入夏咳嗽案45,用参须、北沙参、生甘草、生扁豆、麦冬、南枣熬膏,仿金匮麦门冬汤制,以甘缓之药,益胃中之阴,而补母生子。如遗精,叶氏治疗吴某阴精亏损之遗精74,用龟版、秋石、熟地、女贞、远志、芡实、湖莲、茯苓等熬膏,敛心安神,滋阴填精。如气痹,薛氏治喉旁左右有形,咽物不碍案92,用甜北沙参、生黄芪、麦冬、甜秋梨、金银花等熬膏服,清胃火而润胃燥。2.养血膏、水膏、药等为护方的膏方清中期,膏方的另一特点就是以素膏、清膏为主,且药味相对较少。如薛雪、叶天士等,所定膏方就以素膏、清膏为主,药味简洁。如薛氏治疗某老劳案,仅用人参、麦冬、北五味、熟术、茯神、炙草等六味药熬膏治疗;治疗风寒入络之痿痹案37,用黄芪、归身、防风根、川桂枝、木防己、明天麻熬膏治疗;叶氏治疗胡某咳嗽气塞痰多案44,用霜桑叶、甜杏仁、麦冬、玉竹、白沙参、天花粉、甘蔗浆、甜梨汁等熬膏;治疗某经事三年不来案584,用生台术、茯苓块、香附、砂仁、蒺藜、制半夏熬膏治疗等。均是以素膏、清膏为主。到了嘉庆、道光时期,膏方在剂型上和药味上有了很大的变化,荤膏、蜜膏大量出现,药味也增加许多。阿胶补血滋阴、润燥止血,龟版胶滋阴潜阳、益肾健骨,鹿角胶温补肝肾、益精养血。膏方中是否需要加入此类动物胶,均是基于患者的病情和药物的功效,此与后世冬令膏方必须用参、糖、胶之做法有本质区别。如王九峰治疗某淋浊脏阴有亏之案。患者年少,真阴不固,真阳失守,水湿不行而致淋浊之变,故用鹿角胶、龟版胶收膏,就是取其填精益髓、温阳固本的功效,同时,药味也增加到15味之多。3.冬令服用膏方规范在清中后期,膏方已不仅仅是病后巩固的辅助之品,它已经向后世冬令膏方过渡,向集保健、治疗、延年、养生为一体的方向发展。此时的膏方大多是没有时间限制的,一年四季均可服用,冬令所服膏方只是其中一部分。如孙采邻在丙寅冬治疗内侄陆玉符风疹案80-82,道光元年冬十月初一日治海盐太学张铁珊案244-245等案,均是冬季所定。表面上,冬令服用膏方只是膏方应用的一个小插曲、小角色,但这段小插曲、小角色在后世的发展中却慢慢演变成了一段主旋律、一个主角——冬令膏方。此时期,膏方除应用范围扩大外,制作过程也逐渐形成规范。如孙氏提出:“煎膏加蜜成规:凡药一两,煎膏三钱。每膏一两,加白蜜二钱,此成规也。如少煎膏薄则药味不及,多煎则太过。蜜加或多或少又非所宜,取中和之道,庶与病相符。方内倘有现成胶(如阿胶、龟胶之类),不在此数内算之。”661-662这些标准的出现,标志着膏方日渐走向成熟、合理、规范化的道路,对后世膏方发展有非常重要的意义。中医案的发展清代晚期(从咸丰至宣统,1851年-1911年左右)是中医医案的大发展时期,此时离现代时间较近,保存下来许多珍贵的医案著作,其中膏方医案占了不小的比重。1.冬令膏方,气健发在清中后期时,冬令膏方已见端倪,但却是星星点点散落于诸案中,在清晚期,冬令膏方开始形成一股旋风,在江浙一带流行起来。如同治、光绪年间医家钱艺,在其《慎五堂治验录》中就记载了二十余则膏方医案:治陆颂臣“肾气虚弱,肝木失荣,横乘中土”案,即以入冬调理膏方治愈;治张启室,崩血如注案,冬令服膏方,“庚辰春自述体丰而健,胜于壮年矣”66-69。可见冬令膏方疗效神奇。除钱艺外,张聿青、丁甘仁、卧云山人等医家的医案著作中都出现了“膏方”专章,如《张聿青医案·膏方》、《丁甘仁医案·膏方》、《剑慧草堂医案·膏方》等,由此可见清晚期膏方发展之盛。开路方是服用冬令膏方的一个常规,在清晚期也渐渐形成。张氏在治疗吴(右)“产育频多,木失涵养,风木上干胃土”一案中1043,就应用了开路方,“先服煎药方,俟胸膈舒畅,饮食渐增,然后服膏”。2.关于“膏子之方”任何事物的发展都有其两面性,膏方虽以其补虚延年之功效被大众欢迎,但随之而来的滥用弊端也是日益突出。主要表现在两个方面,其一是辨证不明,滥用补药。如《慎五堂治验录》中就提到:“膏子之方,今世俗习咸以参、地、归、芪为补,不知气血有胜偏,上下有虚实,受病有浅深,阴阳有倚偏之不同。一概混以大补,不问其因虚、因饮、因实、因瘀,甘温酸腻,随手书方。”296对此,钱氏评论为“此等陋习殊堪痛恨”。其二是用药繁芜,毫无章法。“品味太多,甚至五、六十味,东扯西协,此长彼消”,对此,钱氏斥为“虽云无偏无弊,其与不服相等矣。”造成滥用膏方现象的不是一人一时之过,这中间有病人喜补恶泻、随世跟风的心理,也有医生辨证不明、经济利益趋使等因素,时至今日,纠正膏方之弊仍是当代中医的重要课题。冬令膏方本理论的基本建立民国时期(从民国至新中国成立,1912年-1949年左右),膏方发展已经比较成熟,在广大民众中奠定了良好的基础,尤其是冬令膏方,已经成为人们保健治病的首要选择之一。然而膏方的应用南北差异是很大的,北方还是延续了清中期的膏方特点,即疾病之后服用膏剂巩固疗效,服用时间没有特定要求,如罗止园治疗丁君案195-2197、门君案2233-2234,蒲辅周治疗金某心绞痛案、治疗邓某某高血压性心脏病等案。在南方,尤其是江浙沪一带,冬令膏方占据半壁江山,虽然中间仍有一些传统膏方的应用,但已相对较少,膏方大部分在冬季服用,胶、糖等的使用已与现代无差。在大量使用膏方的同时,冬令膏方的理论体系也初步建立,即秦伯未先生所著的《膏方大全》和《谦斋膏方案》。《膏方大全》约成书于1929年,全书分上下两篇,上篇为通论,简述膏方的意义、性质、用量、煎熬加工、效力、服法经验及服用禁忌等内容,下篇择要选辑内科、妇科常见病证的治疗膏方十六首1225。《谦斋膏方案》约成书于1938年,系秦氏临证验案之辑录1182。这两本书,尤其是《膏方大全》,已成为医家开具膏方的圭臬、准绳,也是年轻医家学习膏方的首选书籍,其中膏方的用量、煎熬加工、服法经验、服用禁忌等一直影响至今,《膏方大全》的成书,也标志着膏方理论基本确立。从清代到民国到当代,膏方逐渐走向兴盛,作为一名中医工作者,我们为此骄傲、自豪,但从膏方历史发展的轨迹看,我们也要保持清醒的头脑,即膏方发展趋向狭隘、局限。在清代时,膏方可用于四季,只要辨证用药准确,膏方随时可用,膏方的剂型也非常丰富,清、蜜、荤、素,随病而用,随时而用。还有用鲜药取汁熬膏,现在已基本不可见。从这几点看,膏方还有继续发展的空间,也许从这些方面入手,膏方可能还会攀上另一个高峰。膏方,属于中医丸、散、膏、丹、酒