适宜麻醉与阿片类药物姚尚龙课件

适宜麻醉与阿片类药物姚尚龙适宜麻醉与阿片类药物姚尚龙适宜麻醉与阿片类药物姚尚龙手术似一场噩梦“疾病是死亡先锋，它引导你严肃思考并反省一生所为。人之一生充满悲伤苦痛，大多时候苦痛是短暂的，但也可能一直持续下去。”

很难想像，这段哲思妙语是说给要开刀的病人。十九世纪上半叶，英国圣托马斯医院手术室外，牧师要对每位即将走向手术台的病人进行如此一番布道式的疼痛宣教适宜麻醉与阿片类药物姚尚龙适宜麻醉与阿片类药物姚尚龙适宜麻醉1手术似一场噩梦“疾病是死亡先锋，它引导你严肃思考并反省一生所为。人之一生充满悲伤苦痛，大多时候苦痛是短暂的，但也可能一直持续下去。”

很难想像，这段哲思妙语是说给要开刀的病人。十九世纪上半叶，英国圣托马斯医院手术室外，牧师要对每位即将走向手术台的病人进行如此一番布道式的疼痛宣教手术似一场噩梦“疾病是死亡先锋，它引导你严肃思考并反省一生所2麻醉手术先驱威廉森·朗(CrawfordWilliamsonLong)

1842年3月30日，Long为一位摘除颈部肿块患者成功实施世界上第一例乙醚全麻。遗憾的是，直到1848年他才将这些结果公布与众，发表在（SouthernMedicalandSurgical），与“现代医学全麻第一人”的称号亦失之交臂

麻醉手术先驱威廉森·朗(CrawfordWilliam3Long医生完成的第一例乙醚麻醉对促进人类健康发展、人类文明社会的进步具有划时代的意义，史学家和社会学家们将其作为人类文明发展的分水岭，从此以后，在病魔面前，人类的尊严、人性的光辉得到了切实的保障和张扬。因此，Long医生实施乙醚麻醉的1842年被认为是现代麻醉学的开端。2012年也正是现代麻醉学诞辰170周年。Long医生完成的第一例乙醚麻醉对促进人类健康发展、人类文明4为了铭记第一例乙醚麻醉对于人类社会文明进步的贡献，美国发行了一封纪念Long医师的邮票。并且经美国国会绝对多数票通过，后由老布什总统于1993年签署总统令，将每年的3月30日作为国家医师节，表彰医师对于人类健康和社会进步的贡献为了铭记第一例乙醚麻醉对于人类社会文明进步的贡献，美国发行了5Anesthesiologist:Dr.WilliamT.MortonPatient:GilbertAbbottSurgeon:Dr.JohnC.Warrenetherdemonstration－－《BostonDailyJournal》Anesthesiologist:Dr.William6适宜麻醉与阿片类药物姚尚龙课件7莫顿乙醚公开演示22年后，在波士顿市政府资助下艺术家汤姆斯·李（ThomasLee）建造了一座乙醚纪念碑，是一块无字碑，至今仍树立在波士顿人民公园里，用以纪念那些为现代麻醉学发展做出贡献的人莫顿墓碑上的碑文：威廉·莫顿，吸入麻醉发现者。他让外科手术疼痛，得以预防和消除。此前，外科手术极度痛苦，此后，科学战胜了疼痛莫顿乙醚公开演示22年后，在波士顿市政府资助下艺术家汤姆斯·8外科医师治病麻醉医师保命无影灯下生命守护神适宜麻醉与阿片类药物姚尚龙课件9适宜麻醉与阿片类药物姚尚龙课件10适宜麻醉与阿片类药物姚尚龙课件11CNN

全美收入第一的职业：麻醉医生CNN

全美收入第一的职业：麻醉医生12适宜麻醉与阿片类药物姚尚龙课件13美国2007,2008,2009

2011平均年薪最高的医学专业

也是医疗高风险的科室之一

美国2007,2008,2009

2011平均年薪最高的医学14麻醉概念麻－－感觉消失醉－－意识丧失现代概念：感觉消失，意识丧失，肌肉松 弛，无应激反应，可控性强局部麻醉：局部的感觉消失麻醉概念麻－－感觉消失15全身麻醉

生理状态稳定镇痛遗忘肌松全身麻醉生理状镇痛遗忘肌松16全身麻醉基本要求全麻组成(AAAA)痛觉丧失（Analgesia）自主反射抑制（Autonomicreflexcontrol）运动不能（Akinesia）记忆缺失/催眠（Amnesia/hypnosis）无痛肌肉松弛抑制应激？无意识全身麻醉基本要求全麻组成(AAAA)无痛肌肉松弛抑制应激？无17“传统麻醉”的三个临床要求意识消失痛觉消失肌肉松弛“传统麻醉”的三个临床要求意识消失痛觉消失肌肉松弛18意识消失催眠状态不知晓+

应激抑制

=

适宜麻醉自主神经系统稳定对应激的最佳反映现代麻醉

肌肉松弛活动消失,麻痹状态无疼痛反应痛觉丧失,疼痛减轻遗忘对手术经历的记忆丧失意识消失不知晓+应激抑制=适宜麻醉自主神经系统稳19

AoA=AdequacyofAnesthesia-适宜麻醉大脑皮层皮层下中枢神经意识消失遗忘自主神经功能的稳定痛觉丧失躯体活动消失AoA是什么？

AoA=AdequacyofAnesthesia-适宜20意识消失患者在术中处于睡眠状态用BISorEntropy

来监测挥发性（气体）麻醉剂静脉麻醉剂睡眠程度受外科刺激而动态变化在外科手术的知晓率是0.1-0.3%.这意味着1‰的病人在手术中是醒的，即使被认为做了充分的麻醉。意识消失患者在术中处于睡眠状态21高风险的术中知晓心脏手术外伤手术剖腹产手术

手术过程中的知晓听觉记忆视觉记忆最糟糕的情形：患者感到疼痛，但由于肌松剂的作用，使其无法表达出来。还可以导致：PTSD（术后抑郁精神综合症）意识消失高风险的术中知晓意识消失22遗忘术中无任何记忆—无残留的任何形式的记忆外显型记忆—患者能够说出术中发生的事件内隐型记忆—特殊的心理感受遗忘遗忘术中无任何记忆遗忘23遗忘浅镇静状态下，可导致外显型记忆缺失患者在术中可以和医务人员交谈，但术后不会回忆交谈的情景深镇静状态下，也可能诱发内隐型记忆如果患者在肌松剂作用下不能表达出疼痛的感觉，则可能引发PTSD（术后抑郁精神综合症）睡眠紊乱,梦魇,恐惧，焦虑,很难集中精力遗忘浅镇静状态下，可导致外显型记忆缺失24无疼痛反应=痛觉丧失无疼痛反应=痛觉丧失给与充分的镇痛药物实施局麻的部位除疼痛外，应感觉不到其它不舒服的恶性刺激：气管插管,喉管长期不变的体位不舒服的体位俯卧等无疼痛反应=痛觉丧失无疼痛反应=痛觉丧失25无疼痛反应可通过以下方式达到高剂量的阿片类药物对疼痛达到中枢的抑制抑制呼吸功能、恶心、呕吐高剂量的吸入性麻药和静脉药会抑制心血管功能会增加术后的副作用平衡麻醉：

合理使用阿片和吸入性药物无疼痛反应可通过以下方式达到26AdequacyofAnesthesia-适宜麻醉非伤害性刺激反应迟钝意识消失（无知觉）遗忘（无知晓）对伤害性刺激反应迟钝

运动神经系统稳定肌肉稳定自主神经系统稳定AdequacyofAnesthesia-适宜麻醉非伤害27神经肌肉阻断

肌肉松弛神经肌肉阻断麻痹不用来衡量催眠状态不用来衡量麻醉是否充分肌肉松弛充分的镇痛和催眠可阻断疼痛刺激可用来衡量催眠状态可用来衡量麻醉是否充分神经肌肉阻断肌肉松弛神经肌肉阻断肌肉松弛28运动丧失平静的手术野手术中患者要保持安静充分的肌松是手术顺利进行的保证可通过：高剂量的神经肌肉阻滞剂这类药物对意识消失无作用不能保证意识消失，有术中知晓的风险！高剂量的吸入麻醉药导致血压降低,特别是对于心血管功能差的患者运动丧失平静的手术野29生死攸关-对精度要求高的手术

眼科手术，心脏手术等不能保证意识消失!大剂量的肌松药可保证患者不动，而不能对其镇静水平有作用运动丧失生死攸关-对精度要求高的手术运动丧失30肌肉动作(运动,收缩)自主运动非自主运动（反射）如：疼痛刺激感觉冲动痛觉刺激脊索皮肤肌肉大脑肌肉动作运动冲动肌肉动作(运动,收缩)自主运动非自主运动（反射）感觉冲动31运动丧失是怎样产生?大脑1)中等程度的麻醉

2)深度麻醉3)神经肌肉阻滞剂麻药阻断神经冲动的部位(1和2)肌松药阻断神经肌肉接头的部位(3)运动丧失是怎样产生?大脑1)中等程度的麻醉2)深度麻醉332自主神经系统稳定疼痛刺激

交感神经活性

血压

心率

稳定性=没有血液动力学反应的波动不会引起血压高-低的变化不会引起脉率高-低的变化不需要

-blockers阻滞剂当自主神经系统反应被阻断时达到不能保证意识消失!自主神经系统稳定疼痛刺激33自主神经障碍表现为：心律加快高血压发汗流泪当患者心血管功能很差，或应用了某些药物，如

-阻滞剂时，疼痛刺激不会引起血压升高或心律加快。

自主神经稳定自主神经障碍表现为：自主神经稳定34如果构成AoA的要素不充分如果构成AoA的要素不充分35如果构成AoA的要素不充分：

催眠

易发生术中知晓高风险心脏手术创伤手术剖腹产手术肌肉稳定较好的镇痛

视觉/听觉的记忆回忆起术中的事件如果构成AoA的要素不充分：

催眠

易发生术中知晓36不充分的镇痛恐怖的经历术后抑郁神经综合症“永远的恶梦”如果患者在肌松剂作用下不能表达出疼痛的感觉，则可能引发PTSD（术后抑郁精神综合症）睡眠紊乱,梦魇,恐惧，焦虑,很难集中精力如果构成AoA的要素不充分：

催眠

不充分的镇痛如果构成AoA的要素不充分：

催眠

37血压升高心率加快耗氧量增加增加心肌缺氧和心绞痛

需要更多的催眠药物增加催眠药物副作用呕吐,延迟术后恢复如果构成AoA的要素不充分：

抗伤害感受血压升高如果构成AoA的要素不充分：

抗伤害感受38突然的移动保持肌肉的张力难度高的手术膝关节置换手术对患者的康复和手术的成功是不利的眼部手术对患者的生命造成影响心脏手术如果构成AoA的要素不充分：

活动丧失

突然的移动如果构成AoA的要素不充分：

活动丧失

39AoA的好处合理的制定麻醉用药方案提高麻醉质量：避免过量用药缩短苏醒时间减少麻醉药物的副作用减少术中风险AoA的好处合理的制定麻醉用药方案40AdequacyofAnesthesia–药物作用吸入性麻醉药静脉麻醉药阿片类药肌松药AdequacyofAnesthesia–药物作用吸41吸入性麻醉药InhaledanestheticsIsoflurane,desflurane,sevoflurane,halothane静脉麻醉药IntravenousanestheticsPropofol,thiopentone,etomidate阿片类药OpioidsFentanyl,alfentanil,remifentanil肌松药NeuroMuscularBlockingAgentsRocuronium,cis-atracuriuim,vecuronium,pancuronium,suxamethoniumAdequacyofAnesthesia–

麻醉用药的充分吸入性麻醉药InhaledanestheticsAdequ42

挥发性麻醉药、静脉麻醉药、镇痛药、肌松药无意识无术中记忆生理参数稳定痛觉降低肌肉松弛神经肌肉接头阻滞（麻痹）复合麻醉的药物综合作用效果 挥发性麻醉药、静脉麻醉药、镇痛药、肌松药无意43如何监测药物作用效果？EEGAEPBP,HR,BloodflowFrontalEMGMovementNMTAEPMACBISEntropyHRV无意识无术中记忆生理参数稳定痛觉降低肌肉松弛神经肌肉接头阻滞（麻痹）如何监测药物作用效果？EEGBP,HR,Frontal44无意识无术中记忆生理参数稳定痛觉降低肌肉松弛神经肌肉接头阻滞（麻痹）挥发性麻醉药、静脉麻醉药、镇痛药、肌松药FrontalEMGMovementNMTAEPMACEEGAEPBISEntropyBP,HR,BloodflowHRV无意识生理参数痛觉降低肌肉松弛神经肌肉挥发性麻醉药、静脉麻醉45怎样监测意识丧失和遗忘状态？EntropyBISAEP充分的催眠监测也提供了遗忘监测！怎样监测意识丧失和遗忘状态？Entropy46怎样监测止痛效果?没有直接的方法–目前为止间接的方法血压心率稳定的血液动力学提示充分的镇痛怎样监测止痛效果?没有直接的方法–目前为止47怎样监测肌松效果?NMT监测TOF怎样监测肌松效果?NMT监测48AdequacyofAnesthesia-

麻醉监测的充分痛觉消失自主神经中枢稳定遗忘无意识活动消失AdequacyofAnesthesia-

麻醉监测49阿片类药物的临床应用阿片类药物的临床应用50主要内容盐酸氢吗啡酮枸橼酸舒芬太尼盐酸瑞芬太尼主要内容盐酸氢吗啡酮51－盐酸氢吗啡酮－盐酸氢吗啡酮52盐酸氢吗啡酮简介氢吗啡酮Hydromorphone实际上是二氢吗啡酮dihydromorphinoneanddimorphone的常用名它的盐制剂的商品名是DilaudidandPalladone

药效很强的半合成阿片类药物（吗啡氢化酮），主要作用于阿片受体（µ、δ）于1924在德国合成，于1926以Dilaudid由Knoll介绍上市美国FDAapproval：1984Anesth.Analg，2003.

97(1):117–23盐酸氢吗啡酮简介氢吗啡酮Hydromorphone实际上是二53简介氢吗啡酮是吗啡的衍生物药物学家Surturner于1803年从阿片（opium）里提取出一个生物碱：吗啡–希腊梦神（GodofDream）阿片剂（opiate-structurallyrelatedtomorphine）阿片类药物（opioids-noteasilyrelatedtomorphinestructurally;yet,theiractionsweresimilartotheactionsofmorphine）alkaloidopioids，suchasmorphinesyntheticanalgesics,suchaspethidineendogenousopioids,suchasenkephalinsopioidantagonists,suchasnaloxone简介氢吗啡酮是吗啡的衍生物54氢吗啡酮HydromorphoneHydromorphone氢吗啡酮HydromorphoneHydromorpho55药物结构WithoutE: Butophanol（布托啡诺）WithoutC&E: Pentazocine(喷他佐辛)WithoutB,C,E: Fentanyl(芬太尼)WithoutC,D,E: Dezocine(地左辛)WithoutB,D,E: Tramadol(曲马朵)药物结构WithoutE: Butophanol（布托啡56历史过去对急性和慢性疼痛，吗啡是第一线药物，氢吗啡酮为第二线药物有相当多的患者由于对吗啡有难以控制的不良反应，如瘙痒、恶心、精神错乱或肌阵挛而没有达到充分的疼痛缓解阿片类药物的轮替使用虽可改善疼痛治疗和减少副作用，但氢吗啡酮逐渐替代吗啡成为急慢性疼痛和癌症疼痛的阿片类药物氢吗啡酮在术后镇痛中有着明显的优势Anesthesiology1992;77(6):1090–1094.PaediatrAnaesth1999;9(5):419–422.历史过去对急性和慢性疼痛，吗啡是第一线药物，氢吗啡酮为第二线57氢吗啡酮在美国麻醉科的使用情况UniversityofPennsylvania(LiuRenyu):80%NorthwesternUniversity(HuLingqun):“>90%”HarvardUniversity(LiYunping):90%UniversityofCalifornia(LiuHong):90-95%UniversityofTexas(TaoWeike):majorityUniversityofFlorida(PengYonggang):95%TheOhioStateUniversity(XiaYun):95%WakeForestUniversity(TongChuanyao):90%TulaneUniversityMedicalCenter(HenryLiu):80%氢吗啡酮在美国麻醉科的使用情况UniversityofP58氢吗啡酮在美国麻醉科的使用情况From:jzsun[]Sent:Monday,June17,20134:44PMTo:Xia,YunSubject:RE:CMU2013NovembermeetingHi,Yun,Itisnicetohearfromyou!HereinJefferson,weusedilaudidandfentanylmostforpostoperativepainmanagement,morphineisoutoffavor.……bestwishes,jianzhong氢吗啡酮在美国麻醉科的使用情况From:jzsun[]59氢吗啡酮的使用氢吗啡酮是所有用过阿片药物中对持续性癌痛控制最有效的镇痛药给药的方法，譬如足够的给药频率，对缓解持续性癌痛至关重要……我认为氢吗啡酮不像吗啡那样容易成瘾。和其他（阿片）药物比，使用氢吗啡酮的病人更容易保持好的道德和人格氢吗啡酮的不良作用要比其他阿片药物少C.MALONESTROUD,M.D.JAMA.103(19):1421-1424.1934.氢吗啡酮的使用氢吗啡酮是所有用过阿片药物中对持续性癌痛控制最60药代学口服生物利用度1:2to1:8；起效时间30分钟；作用时间：快速释放剂型：4小时缓慢释放剂型：12~24小时IV:起效5分钟；SQ:78%生物利用度；EPI:1:2

JClinPharmacol1995;35(1):37–44. JClinOncol1996;14(5):1713–1717. Cancer1994;74(6):1808–1816.药代学口服生物利用度1:2to1:8；起效时间30分钟；61药代学吗啡吗啡-3-葡糖醛酸：不具有镇痛活性，但有明显神经兴奋性吗啡-6-葡萄糖醛酸，有镇痛活性，肾功能衰竭时可蓄积，可导致呼吸抑制和其他副作用小量的吗啡-3-硫酸盐和去甲吗啡氢吗啡酮氢吗啡酮-3-葡萄糖醛酸、dihydroisomorphine葡萄糖醛酸、未结合的氢吗啡酮、结合和非结合的dihydroisomorphine、吗啡酮-3-硫酸酯、norhydromorphone、nordihydroisomorphineJPainSymptomManage1991;6(3):125–128.药代学吗啡62药代学口服氢吗啡酮，氢吗啡酮-3-葡萄糖醛酸苷的血浆浓度高于静脉给药的30倍，肾功能衰竭时这个比例可上升100倍氢吗啡酮没有活性的代谢产物（无6-葡糖苷酸）任何阿片类药物（包括氢吗啡酮），如果疼痛加重，同时出现意识障碍和肌阵挛，或其他阿片类药物的神经毒性，应考虑轮替使用不同的阿片类药物

JActaOncol1998;37(7–8):749–757.药代学口服氢吗啡酮，氢吗啡酮-3-葡萄糖醛酸苷的血浆浓度高于63药代学和吗啡相比，脂溶性高，易穿透血脑屏障快速作用于中枢神经系统通常静脉用药的半衰期是2～3小时，口服时可于30-60分钟到达血浆高峰值肝脏代谢、肾脏清除，有肾脏疾病的病人其半衰期可高达40小时DrugAlcoholDepend.2008.

98(3):191–202药代学和吗啡相比，脂溶性高，易穿透血脑屏障快速作用于中枢神经64药效学氢吗啡酮静脉使用治疗急性疼痛是吗啡的8-10倍氢吗啡酮的镇静、瘙痒和恶心比吗啡少氢吗啡酮可作为单一药物治疗癌症疼痛氢吗啡酮对慢性非癌症疼痛治疗效果显著CochraneDatabaseSystRev2002(1):CD003447.AnesthAnalg1996;82(5):1043–1048.Cancer1996;78(4):852–857.JPainSymptomManage2002;23(5):355–368.药效学氢吗啡酮静脉使用治疗急性疼痛是吗啡的8-10倍65临床指征急性和慢性中度至重度疼痛严重疼痛干咳和镇静在美国用于各种专科：急诊、手术室、术后室、ICU、慢性和肿瘤疼痛和吗啡比具有下列特征脂溶性高、口服易吸收、易通过血脑屏障起效快药效强（8-10倍）副作用少（镇静、瘙痒、恶心、呕吐或幻觉）低成瘾率无毒性代谢产物DrugAlcoholDepend.2008.

98(3):191–202临床指征急性和慢性中度至重度疼痛66临床研究比较儿童硬膜外吗啡、芬太尼和氢吗啡酮术后30小时镇痛中的副作用和安全性呼吸抑制和氧饱和度<90%25%吗啡组0%芬太尼和氢吗啡酮两组嗜睡：吗啡组长于芬太尼和氢吗啡酮两组骚痒：吗啡组重于并高于芬太尼和氢吗啡酮两组尿潴留：吗啡组高于芬太尼和氢吗啡酮两组结论：硬膜外氢吗啡酮副作用比其他两组少，应是儿童硬膜外的优先选择PaediatrAnaesth.,9(5):419-22.1999临床研究比较儿童硬膜外吗啡、芬太尼和氢吗啡酮术后30小时镇痛67临床研究95%认为氢吗啡酮镇痛有效 eHealthMe调查107人（2011-1-31）对情绪（mood）影响比吗啡小 AnesthAnalg1996;82:1043-8)成瘾率比吗啡低 JPharmPharmaceutSci10(4):504-518,2007成人硬膜外骚痒比吗啡轻Anesthesiology.,77(6):1090-4，1992临床研究95%认为氢吗啡酮镇痛有效68Vaughn‘s总结“…Dilaudidisseveraltimesmoreeffectivethanmorphine,andthatithasfewersideeffects,althoughjustasserious.IhavethereforemovedDilaudidtothe”most-effectivedrug“positiononthelist.”。。。氢吗啡酮的疗效是吗啡的很多倍，而且它的副作用（尽管明显）比吗啡少。因此，我将氢吗啡酮列入最有效的名单中。PAINKILLERSSU.htmlVaughn‘s总结“…Dilaudidisseve69综述文献总结氢吗啡酮应该是重度疼痛的一线药物。Chang,Gallagheretal.AugustAnnals(Vol48,No2).SinaiEMJournalClub2012氢吗啡酮应该是癌痛治疗的一线药物。JPharmPharmaceutSci(www.cspsC)10(4):504-518,2007综述文献总结氢吗啡酮应该是重度疼痛的一线药物。Chang,70副作用常见的和其他阿片类药物类似的副作用头晕便秘、排尿困难恶心呕吐发汗欣快感 呼吸抑制副作用常见的和其他阿片类药物类似的副作用71氢吗啡酮的使用：因人而异年纪、身体状况、病史和对阿片药物的敏感情况既往阿片药物使用情况，包括：剂量、药效强度、特点是否同时使用其他药物病人疼痛的性质和程度病人滥用和成瘾病史、家庭精神疾病史（抑郁症）评估镇痛和副作用氢吗啡酮的使用：因人而异年纪、身体状况、病史和对阿片药物的敏72氢吗啡酮的使用：从未使用阿片药物的病人不要用高浓度的阿片药物（Dilaudid-HP）皮下和肌注：起始剂量0.2–1mg/2-3hours静脉注射：起始剂量0.2-1mg/2to3hours.缓慢注射依上一张片子的要求调整剂量肝、肾功能减退的病人，使用上述剂量的1/4-1/2量氢吗啡酮的使用：从未使用阿片药物的病人不要用高浓度的阿片药物73氢吗啡酮的使用：儿童剂量<6个月：0.005mg/kgSC/IVq4-6h;0.0015mg/kg/h>6个月,<50kg：0.015-0.02mg/kgSC/IVq4-6h;0.006mg/kg/hIV>6个月,>50kg：0.5-1mgSCq4-6h;0.2-0.6mgIVq2-4h;0.3mg/hIV氢吗啡酮的使用：儿童剂量<6个月：0.005mg/kg74氢吗啡酮的使用：儿童剂量硬膜外：1mcg/kg/hr(0.001mg/kg/hr)儿童PCA：2to4mcg/kg/8to15minutes，背景注射1to5mcg/kg/hr氢吗啡酮的使用：儿童剂量硬膜外：1mcg/kg/hr(075氢吗啡酮的使用：对阿片药物耐受的病人如果病人没有明显呼吸和中枢神经系统抑制作用，可考虑使用高浓度的阿片药物如有下列情况，可被认为是阿片药物耐受>60mgoralmorphine/day>25mcgtransdermalfentanyl/hour>30mgoraloxycodone/day>8mgoralhydromorphone/day>25mgoraloxymorphone/day或剂量药效相当的其他阿片药物一周以上氢吗啡酮的使用：对阿片药物耐受的病人如果病人没有明显呼吸和中76氢吗啡酮的使用：PCA氢吗啡酮的使用：PCA77氢吗啡酮的使用：PCEA布比卡因0.125%with氢吗啡酮(hydromorphone)10mcg/ml(appropriateselectionforthemajorityofpatients).布比卡因0.06%with氢吗啡酮(hydromorphone)10mcg/ml.Thissolutionshouldbeconsideredinhighthoraciccatheters,ifthereishypotension,orifmotorweaknessoccurs.氢吗啡酮的使用：PCEA布比卡因0.125%with氢78氢吗啡酮的使用：PCEAInfusionrate5-10ml/hr.Generallystartatlowerrateforhigherthoraciccatheters&elderlypatients.Max.rate12ml/hr.DemandDose:2mlLockoutinterval:20minutes1hourlimit:20ml氢吗啡酮的使用：PCEAInfusionrate5-1079氢吗啡酮的使用：阿片药物的剂量换算氢吗啡酮的使用：阿片药物的剂量换算80氢吗啡酮的使用注意下列药物配伍Ambien(zolpidem)Ativan(lorazepam)Cymbalta(duloxetine)Flexeril(cyclobenzaprine)GabapentinLisinoprilLyrica(pregabalin)Neurontin(gabapentin)Phenergan(promethazine)TrazodoneValium(diazepam)Xanax(alprazolam)氢吗啡酮的使用注意下列药物配伍Ambien(zolpide81氢吗啡酮的使用注意下列疾病ImpairedGIMotility，InfectiousDiarrhea，LiverDisease，Prematurity，RenalDysfunction，AcuteAlcoholIntoxication，DrugDependence，Hypotension，IntracranialPressure，RespiratoryDepressionAdrenalInsufficiency，BiliarySpasm，Hypothyroidism，SeizureDisorders，Urinary，Arrhythmias氢吗啡酮的使用注意下列疾病ImpairedGIMotil82氢吗啡酮在治疗癌痛中的使用对癌痛患者，尤其是大剂量其他阿片药物治疗过的顽固性癌痛患者，应考虑氢吗啡酮持续静脉给药。SupportCareCancer.20:1639-1647,2012.一个对13项1208病人研究的综述分析文章显示氢吗啡酮对中度至重度的癌性疼痛病人的有效性和可承受性。PalliativeMedicine.25(5)：471–477，2010.癌痛治疗中，氢吗啡酮没有标准剂量，因人而异，能使疼痛减轻的同时又不产生严重副作用的剂量就是最佳剂量。HandbookofPharma-ceuticalControlledReleaseTechnology.MarcelDekkerINC,NewYork,NY,pp787-806,2000.氢吗啡酮在治疗癌痛中的使用对癌痛患者，尤其是大剂量其他阿片药83氢吗啡酮的椎管内使用因为药效较高、没有活性代谢产物更适合椎管内使用脂溶性较高、易于穿透血脑屏障，所以起效快且副作用少。氢吗啡酮应该是椎管内阿片药物镇痛的一线药物PainMed,2:287-297,2001PainMed,5:14-25,2004.PainMed,7:10-15,2006.氢吗啡酮的椎管内使用因为药效较高、没有活性代谢产物更适合椎管84－临床麻醉及术后镇痛的理想选择枸橼酸舒芬太尼－临床麻醉及术后镇痛的理想选择枸橼酸舒芬太尼85舒芬太尼的发展历程1974年首次合成舒芬太尼1976年其化学及药理特性被首次报道1984年被FDA批准在临床使用欧美国家广泛用于手术麻醉镇痛已近30年2005年由宜昌人福药业上市舒芬太尼的发展历程1974年首次合成舒芬太尼86舒芬太尼作用机制疼痛释放舒芬太尼镇痛E:脑啡肽SP：P物质舒芬太尼作用机制疼痛释放舒芬太尼镇痛E:脑啡肽SP：87舒芬太尼的药代动力学指标--刘鲲鹏,廖旭,薛富善.舒芬太尼的药理学和临床应用.[J]中国医药导刊,2005,7(6):454-457舒芬太尼的药代动力学指标--刘鲲鹏,廖旭,薛富善.舒芬太尼的88舒芬太尼脂溶性为芬太尼2倍，起效更快镇痛持续时间为芬太尼2倍舒芬太尼药动学特点--肖斌,张兴安,施冲.舒芬太尼临床药动学研究及应用[J].中国现代应用药学,2008,25(3):298-300.脑毛细血管内皮细胞膜芬太尼舒芬太尼舒芬太尼脂溶性为芬太尼2倍，起效更快舒芬太尼药动学特点--肖89--南京第一医院.舒芬太尼和芬太尼用于小儿先心病手术的麻醉比较.药学与临床研究.2009.17（5）患者术后恢复速度快--李秋霞,卿恩明.舒芬太尼和芬太尼用于心脏瓣膜置换术患者麻醉的对比观察.北京医学。2008.30（3）舒芬太尼药动学特点--南京第一医院.舒芬太尼和芬太尼用于小儿先心病手术的麻醉比90舒芬太尼药效学特点舒芬太尼主要作用于u1受体，与u受体的亲和力为芬太尼的7-10倍，镇痛强度为芬太尼的5-10倍。--BovillJG,SebelPS,BlackburnCL,etal.Thepharmacokineticsofsufentanilinsurgicalpatients.Anesthesiology,1984,61:502-506等效舒芬太尼芬太尼舒芬太尼药效学特点舒芬太尼主要作用于u1受体，与u受体的亲和91舒芬太尼药效学特点舒芬太尼血液动力学更加平稳--曾锐,宋文涛.武庆平等.舒芬太尼与芬太尼用于心脏手术对血液动力学的影响.临床麻醉学杂志.2006.22(11)舒芬太尼药效学特点舒芬太尼血液动力学更加平稳--曾锐,宋文涛92对应激反应的抑制比芬太尼强--高东艳,陈丽等.舒芬太尼对小儿心脏手术麻醉中血流动力学和应激反应的影响.中国药物与临床.2009.9（2）去甲肾上腺素浓度ug/ml基础值劈胸骨后主动脉开放手术结束200300400500600100时间S1:S2:F:舒芬太尼药效学特点对应激反应的抑制比芬太尼强--高东艳,陈丽等.舒芬太尼对小儿93舒芬太尼治疗指数高，安全范围广舒芬太尼药效学特点舒芬太尼治疗指数高，安全范围广舒芬太尼药效学特点94舒芬太尼不良反应率低，患者满意度高--孙静娴.舒芬太尼和芬太尼用于术后自控镇痛的临床观察.包头医学.2007.31(4)舒芬太尼芬太尼不良反应发生率舒芬太尼药效学特点舒芬太尼不良反应率低，患者满意度高--孙静娴.舒芬太尼和芬太95舒芬太尼临床特点小结起效迅速，脂溶性为芬太尼2倍镇痛持续时间为芬太尼2倍术后恢复速度快，更利于患者康复镇痛强度高，为芬太尼5-10倍血液动力学稳定，对循环影响低对手术产生的应激反应抑制作用强剂量选择范围大，治疗指数高不良反应发生率低，患者满意度高舒芬太尼临床特点小结起效迅速，脂溶性为芬太尼2倍96舒芬太尼临床应用麻醉科麻醉诱导麻醉手术中的维持镇痛术后镇痛局麻辅助镇静镇痛ICU镇静镇痛肿瘤科产科镇痛癌性疼痛治疗……舒芬太尼临床应用麻醉科97舒芬太尼在术后镇痛的使用PCIA手术结束气管导管拔除后开放电子镇痛泵：舒芬太尼100μg+止吐药，以0.9%氯化钠稀释至100ml镇痛泵设定方法：负荷量3ml，背景剂量2ml/h，自控追加剂量每次3ml，锁定时间15min。术后常规鼻导管吸氧1.5-3L/min。--临床麻醉学杂志.2006,12,22（12）：953舒芬太尼在术后镇痛的使用PCIA--临床麻醉学杂志.200698舒芬太尼在术后镇痛的使用PCIA择期心血管手术患者。术后镇痛药物配方：舒芬太尼250μg+生理盐水=125ml，浓度为2μg/ml。镇痛泵设定：负荷剂量2.5ml，背景剂量0.2ml/h，自控追加剂量每次0.8ml，锁定时间10min。--临床麻醉学杂志.2007,9,23（9）：769舒芬太尼在术后镇痛的使用PCIA--临床麻醉学杂志.200799舒芬太尼在术后镇痛的使用PCEA择期全麻下行开胸手术患者。手术结束前5min缓慢静脉注射盐酸托烷司琼5mg。术毕连接镇痛泵PCEA。镇痛药浓度：舒芬太尼0.6μg/ml+0.125%罗哌卡因。镇痛泵设定：首剂量5ml，背景输注剂量2ml/h,自控追加剂量每次3ml，锁定时间30min。--中华麻醉学杂志.2005,9,25（9）：686舒芬太尼在术后镇痛的使用PCEA--中华麻醉学杂志.2005100舒芬太尼在麻醉诱导的使用舒芬太尼联合七氟醚诱导--福建省妇幼保健院,七氟醚舒芬太尼联合诱导的疗效探讨,福建医药杂志.2009,31（1）诱导剂量：静注舒芬太尼0.3ug/kg舒芬太尼在麻醉诱导的使用舒芬太尼联合七氟醚诱导--福建省妇幼101舒芬太尼在麻醉诱导的使用舒芬太尼用于老年患者的全麻诱导剂量诱导剂量：舒芬太尼0.4-0.6ug/kg用于老年人全麻诱导气管插管是较佳选择，成年人可适当增加剂量--福建省肿瘤医院,舒芬太尼对老年患者全麻诱导期血流动力学的影响的观察,福建医药杂志.2009,31（1）舒芬太尼在麻醉诱导的使用舒芬太尼用于老年患者的全麻诱导剂量诱102舒芬太尼用于术中维持镇痛舒芬太尼用于心脏手术舒芬太尼术中维持镇痛输注速度1.5ug/kg/h舒芬太尼用于术中维持镇痛舒芬太尼用于心脏手术舒芬太尼术中103－盐酸瑞芬太尼－盐酸瑞芬太尼104成功研制1990年1996年德国首次上市欧美国家上市1997年2003年1998年心脏手术国内首次上市瑞芬太尼的发展历史成功研制心脏手术欧美国家上市成功研制心脏手术国内首次上市欧美国家上市成功研制心脏手术成功研制1990年1996年德国首次上市欧美国家上市1997105

——药效学适宜麻醉与阿片类药物姚尚龙课件106药效学——µ阿片受体激动剂药效学——µ阿片受体激动剂107镇痛效应：镇痛效价与芬太尼相当麻醉作用：复合麻醉剂或镇静剂产生麻醉作用，显著降低吸入麻醉剂的MAC。

药效学——镇痛作用、麻醉作用

Anesthesiology,2004,100(2):255-259镇痛效应：镇痛效价与芬太尼相当药效学——镇痛作用、麻醉作用108——药代动力学适宜麻醉与阿片类药物姚尚龙课件109药代动力学——代谢方式独特NCOH3CNCOOCH3COOCH3NCH3CONCOOCH3COOHCOH3CNHCOOCH3GI-90291瑞芬太尼酸GI-942195%95%N瑞芬太尼药代动力学——代谢方式独特NCOH3CNCOOCH3COOC110静脉麻醉药的T1/2Keo和单次注射后作用达峰时间药代动力学——起效快静脉麻醉药的T1/2Keo和单次注射后作用达峰时间药代动力学111血脑平衡时间（50%）1±1min快速分布半衰期（t1/2α）0.5～1.5min慢速分布半衰期（t1/2β）5～8min长时间持续输注后半衰期（contextsensitivehalftime）3～6min

药代动力学——超短效

AnesthAnwlg,1999,89(Suppl4):7-14血脑平衡时间（50%）1±1min药代动力学——超112芬太尼阿芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼药代动力学——持续输注无蓄积芬太尼阿芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼药代动力学——持续输注无蓄积113

——临床特点适宜麻醉与阿片类药物姚尚龙课件114特点一：苏醒迅速、恢复完全即使大量使用，恢复自主呼吸的时间几乎无变化。

术后苏醒迅速完全，有利于术后及时行神经功能检查。

II期临床（随机、双盲201例）瑞芬太尼具有和芬太尼相同的安全性。清醒更迅速（清醒时间：4.8—5.6分钟）——北京大学第一医院、北京协和医院、北京朝阳医院

1、ChinJAnesthesiol,2003,23(4):245-248

2、AnesthAnalg,1995;80:990-993.

3、JNeurosurgAnesthesiol,2003,15:176-184.特点一：苏醒迅速、恢复完全即使大量使用，恢复自主呼吸的时间115特殊人群：老人儿童肥胖病人肝肾功能不全患者拟胆碱酯酶缺陷患者（急性卟啉症）

1、Anesthesia,1997,52:307-317

2、FMedSciAnesthResus,2004,25(4):203-206

3、RevBrasAnestesiol,2001;51:146-159

4、AnesthAnalg,2002;95:1305-1307.

5、EurJAnaesthesiol,2002;19:839-840特点二：安全地用于特殊人群1、Anesthesia,1997,52:307-317

2116特点三：血流动力学稳定《瑞芬用于心血管手术全国多中心临床》300例随机双盲实验

ChinJAnesthesiol2006,26(10):958-959

阜外心血管医院、安贞医院、中山医院、协和医院、西京医院、山东省立医院瑞芬太尼不导致组胺释放。在相同的BIS值下，瑞芬太尼可减少手术刺激引起的体动。

瑞芬太尼可抑制地氟醚诱发的交感神经兴奋作用,维持血流动力学稳定。1、AnesthAnalg,2000;90:161-167

2、ChinAnesthesiol,2008,28(7):584-5863、Anesthesiology,1991;74:53-63特点三：血流动力学稳定《瑞芬用于心血管手术全国多中心临床》3117特点四：协同作用减少丙泊酚用量：复合丙泊酚诱导时，丙泊酚诱导意识消失的剂量由2.23mg/kg减少至1.66mg/kg。减少硫喷妥钠用量：瑞芬太尼的剂量为3-5ug/kg，硫喷妥钠的剂量减少约30