外科病例分析课件：化学性药物性颌骨骨髓炎

化学性\药物性颌骨骨髓炎化学性\药物性颌骨骨髓炎1致病因素细菌物理化学主体骨膜骨皮质骨髓血管、神经作用于结果炎症颌骨骨髓炎的定义？致病因素细菌物理化学主体骨膜骨皮质骨髓血管、神经作用于结果炎2感染途径牙源性龋病、牙髓病、牙周病、智齿冠周炎创伤性继发于创伤血源性通过血液循环腺源性面颈部淋巴结医源性有创操作，违背无菌原则感染途径牙源性龋病、牙髓病、牙周病、智齿冠周炎3全身免疫力降低：系统性疾病如糖尿病、自身免疫病、HIV、恶性肿瘤、

营养不良局部免疫力降低：血供降低，如放疗、骨硬化病、其他骨病理学改变相关危险因素全身免疫力降低：系统性疾病如糖尿病、自身相关危险因素4双磷酸盐是一种强有力的破骨细胞抑制剂，迄今为止在临床使用已超过20年，它通过降低和延迟恶性肿瘤骨转移所造成的高钙血症、病理性骨折和脊髓压迫等致命性并发症的发生，大大提高了肿瘤患者的生存质量，主要用于Paget‘s病、骨质疏松症、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤高钙血症、乳腺癌和前列腺癌骨转移。什么是双磷酸盐药物？双磷酸盐是一种强有力的破骨细胞抑制剂，迄今为止在临床使用已超5肿瘤细胞

细胞因子骨转移处激活破骨细胞溶骨性改变双磷酸盐药物肿瘤细胞细胞因子骨转移处激活破骨细6抑制颌骨吸收影响牙齿萌出，牙根的形成和牙齿硬组织表面形态促使颌骨坏死：目前涉及下颌骨坏死的双磷酸盐药物主要是唑来磷酸和帕米膦酸，为此，FDA于2004年8月25日更新了两药的说明书，加入了可能引发下颌骨坏死及相关内容。双磷酸盐药物的副作用抑制颌骨吸收双磷酸盐药物的副作用7抑制破骨细胞下调基质金属蛋白酶升高甲状旁腺激素破坏钙磷代谢平衡抗血管生成损伤部位含氧血流量降低双磷酸盐药物致骨坏死的相关机制过度抑制骨转化（bone

turnover），无法完成日常损伤的修复，骨持续矿化，变脆易折抑制破骨细胞双磷酸盐药物致骨坏死的相关机制过度抑制骨转化（b8局部表现：初期：坏死部位间歇性或持续性针刺样疼痛后期：牙龈肿胀，牙齿疼痛，松动脱落，窗口不愈合，严重时牙槽骨暴露，口内外瘘管相通，瘘口溢脓，口臭明显。全身表现：体质衰弱，营养不良，消瘦，贫血。临床表现局部表现：临床表现9双磷酸盐用药史临床表现：颌面部有暴露的死骨，并持续八周以上（AAOMS）影像学检查：曲面断层，DSA，放射性核素显像排除放射性骨坏死：未曾接受放射治疗诊断双磷酸盐用药史诊断10普通颌骨骨髓炎的治疗方法有哪些？ （1）药物治疗：足量、有效抗生素+全身支持疗法 （2）外科治疗：引流排脓、除去病灶 急性期：拔除病灶牙及相邻松动牙→凿去部分骨外板敞

开髓腔排脓→脓肿低位切开引流 慢性期死骨形成中央型：手术摘除死骨块

边缘型：手术刮除浅表性死骨或病理性肉芽组织 （3）HBO（高压氧）治疗：反复发作慢性骨髓炎治疗方法普通颌骨骨髓炎的治疗方法有哪些？治疗方法11对于双磷酸盐相关性颌骨坏死：有文献报道：常规手术治疗可能激惹病变，使其进一步扩展，使症状加重，伤口不愈合，继发感染。若行手术治疗，是否同期进行颌骨缺损的修复？以何种方式修复？截骨范围如何确定？这些问题目前尚缺乏统一的意见在缺乏足够治疗经验的情况下，共识是侧重于疾病的预防和局部保守性处理。治疗方法对于双磷酸盐相关性颌骨坏死：治疗方法12a.将要使用双磷酸盐药物的患者：重点放在降低骨坏死发生的几率上。虽然发生病损的几率比较低，但是进行过口腔手术的大多数患者出现了病损。建议至少在完成口腔手术后4~6周后开始最初的二磷酸盐治疗，从而保证组织的完全愈合。同时保证口腔卫生情况良好。治疗方法a.将要使用双磷酸盐药物的患者：治疗方法13b.没有症状的双磷酸盐药物使用者：保持良好的口腔卫生，预防口腔疾病，从而避免口腔手术的发生。如果牙齿没有保留价值，可以先将牙冠去掉，保留牙根，并对牙根进行牙髓治疗。避免口腔种植。治疗方法b.没有症状的双磷酸盐药物使用者：治疗方法14c.确定出现骨坏死的患者：一期：死骨暴露，无疼痛和感染症状，可使用抗菌的含漱剂，无需手术治疗二期：死骨暴露，有疼痛感染的症状，积极止痛，使用抗菌的含漱剂，联合应用抗菌药物，根据药敏试验结果及时调整药物。可进行浅表性清创，以解除对软组织的不良刺激。三期：死骨暴露，有疼痛感染的症状，并伴有病理性骨折/口外瘘/骨质破坏至下颌骨下缘，积极止痛，手术清创或截骨切除病变，联合抗菌素治疗，手术治疗方案应慎重。治疗方法c.确定出现骨坏死的患者：治疗方法15下牙槽神经管与第三磨牙的关系，以及处理方法下牙槽神经管与第三磨牙的关系，以及处理方法16根据文献统计，下颌第三磨牙根尖与下牙槽神经管距离:大于6mm：20%0~1mm：3%与神经管骨皮质直接接触：48%神经管骨皮质中断不连续

：29%

下颌第三磨牙传统拔除后下牙槽神经损伤的发生率：短期损伤：0.41%~8.1%长期损伤：0.014%~3.6%长期损伤通常有严重不适感：下唇及颏部皮肤不完全性麻木或兼有烧灼、刺痛、蚁走等异样感，成为医患纠纷的重要原因之一根据文献统计，下颌第三磨牙根尖与下牙槽神经管距离:171）牙铤对下颌神经管挤压导致下牙槽神经间接损伤2）气钻切割下颌管对神经的直接损伤3）下牙槽神经阻滞麻醉对下牙槽神经的直接损伤4）牙根脱位时损伤下牙槽血管束大量出血压迫下牙槽神经5）神经穿过牙根，拔牙时神经撕裂损伤6）根骨黏连，拔牙时下颌管周围骨壁被破坏损伤神经7）拔牙前根尖炎症，拔牙后炎症扩散激惹神经8）劈冠拔牙、断根掏根对下颌管挤压常见的下牙槽神经损伤原因1）牙铤对下颌神经管挤压导致下牙槽神经间接损伤常见的下牙槽神181）术前影像学准确的预判，指导术中操作避开危险区，减少对根尖下颌管方向的施力。如何避免损伤下牙槽神经？1）术前影像学准确的预判，指导术中操作避开危险区，减少对根尖19根尖片：ROOD&SHEHAB的七种分类下颌第三磨牙与下牙槽神经关系的影像学评估根尖片：ROOD&SHEHAB的七种分类下颌第三磨牙与下牙20下颌第三磨牙与下牙槽神经关系的影像学评估CBCT

下颌第三磨牙与下牙槽神经关系的影像学评估211）术前影像学准确的预判，指导术中操作避开危险区，减少对根尖下颌管方向的施力。2）微创原则：术中避免锤击劈冠拔牙，避免产生向下向舌侧的冲击外力3）尽量避免断根，一旦出现断根，深部取根避免盲目操作对下颌管施加压力，估计去除困难者可留置不取。4）搔刮时避免向牙槽窝底用力5）对于患者：建议在20岁之前牙根未完全形成时拔除，此时根阻力不大，相对容易拔除如何避免损伤下牙槽神经？1）术前影像学准确的预判，指导术中操作避开危险区，减少对根尖22一旦出现下牙槽神经损伤临床表现拔牙时断根移位于深部、牙槽窝底活泼性出血或患者突然有一过性电击样感觉拔牙后2~3小时麻药效果完全消失后下唇仍麻木或患者次日复诊时主诉下唇不同程度麻木感或其它异常感，亦可同时有自发性轻微刺痛、烧灼发胀等不适感。触诊下唇感觉麻木、迟钝，下唇有变厚感。牙齿咬合垫高感。一旦出现下牙槽神经损伤临床表现23触诊下唇麻木范围：下唇正中线至患侧口角稍后，上至口角平行线，下至下颌下缘。若神经损伤同时有血管破裂，血液可能从下颌管渗出至颏部皮下暂时形成出血斑。电测：（判断预后）电测方法：用活力电测仪对双侧下颌1-5进行牙髓活力反应电测比较，患侧5个牙中，至少有4个牙的牙髓活力反应比健侧增强5度以上为“活力反应敏感”；比健侧减弱5度以上为“活力反应明显下降”；比健侧增减不足5度为“活力反应无明显差别”患侧牙髓活力无明显下降者，多数在半年到1年内较快痊愈；患侧牙髓活力反应明显下降者，多数在多年后仍不能痊愈。预测符合率80-100%。触诊下唇麻木范围：下唇正中线至患侧口角稍后，上至口角平行线，24治疗方法药物：营养神经：维生素B12、B1；消除水肿：糖皮质激素理疗：电刺激、激光、红外、磁疗显微神经外科手术：包括神经缝合、自体神经移植、神经松解手术等。减压类手术：包括神经梳理、异物取出术等治疗方法药物：营养神经：维生素B12、B1；消除水肿：糖皮质25其它方法截冠留根法正畸牵引法去除近中冠阻力牙萌出后拔除其它方法截冠留根法26截冠留根法1切开2去骨:裂钻少量去骨，暴露釉牙骨质界。3去冠:裂钻与牙长轴呈45度角，从颊侧向舌侧截冠，截冠线于釉牙骨质界下方1~2mm，切割深度约为裂钻工作段长度，骨凿轻柔翘开去冠。4修整截面:最终截面于牙槽骨下3mm，没有釉质残留(残留的釉质将阻止愈合)。截面生理盐水充分冲洗。5清创:下颌第二磨牙远中面刮净软组织，生理盐水冲洗。6缝合截冠留根的手术操作过程中，要注意尽量降温，以避免断根根髓坏死。截冠要彻底，不能遗留任何釉质组织，否则影响愈合。尽量避免术后感染。截冠留根法1切开27排除标准1易局部感染者：糖尿病者、免疫功能低下者（如HIV、化疗、头颈部放疗、骨硬化）2系统感染者3先天或后天下颌神经发育缺陷、神经肌肉疾病4下颌第三磨牙牙髓炎、根尖周炎、冠周炎、囊肿。5牙根已松动，该牙根可能成为有动度的异物引起炎症;6沿下颌神经管长轴水平阻生的第三磨牙，因为截冠过程就可能伤及下颌神经。排除标准1易局部感染者：糖尿病者、免疫功能低下者（如HIV28短期术后并发症：传统拔除术短期术后并发症的发生率为4.6%~30.9%，主要包括干槽症、感染、术后出血以及神经损伤感觉异常。截冠留根法神经损伤的发生率明显降低，其余并发症发生率与传统拔牙法相近。

长期术后并发症：主要为根上移和根暴露：Dolanmaz等对47例截冠留根法观察1~48月，发现6个月时根上移3.4mm;12个月根上移3.8mm;24个月根上移4.0mm。短期术后并发症：传统拔除术短期术后并发症的发生率为4.6%~29外科病例分析课件：化学性药物性颌骨骨髓炎30综上所述，现有的研究表明，截冠留根法有利于降低低位阻生齿拔除的下牙槽神经损伤风险，不会增加干槽症或感染等其他风险，有临床可行性。但关于其适应证选择，临床操作规范及其保留根段可能出现的问题(如感染导致根尖炎，根上移萌出需二次手术等)，仍需大样本的临床研究及总结。综上所述，现有