《急性心衰教案-2016教改》循环系统课件

急性心力衰竭

（AcuteHeartFailure）主要讨论急性左心衰竭南方医科大学南方医院心血管内科许顶立急性心力衰竭

（AcuteHeartFailure）主要定义

急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。中华心血管病杂志2014,42(2):98-122定义中华心血管病杂志2014,42(2):98《急性心衰教案-2016教改》循环系统ppt课件急性心衰流行病学

急性心衰已成为年龄>65岁患者住院的主要原因（急性心衰综合征），其中15%~20%为新发心衰，大部分为慢性心衰急性失代偿。急性心衰预后差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约为50%，5年病死率高达60%。急性心衰病因（1）慢性心衰急性加重（2）急性心肌坏死和（或）损伤（广泛AMI、重症心肌炎）（3）急性血液动力学障碍急性心衰中华心血管病杂志2014,42(2):98-122急性心衰流行病学急性心衰病因（1）慢性心衰急临床表现（ClinicalManifestations）主要表现为急性肺水肿

1.症状：患者突发重度呼吸困难、呼吸急促、烦燥不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀、咯粉红色泡沫痰。

2.体征：两肺满布湿罗音和哮鸣音，心脏听诊可有奔马律、心率增快，早期动脉血压常升高。临床表现（ClinicalManifestations）主1．基础心血管疾病的病史和表现。2．早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15～20次／min。3．急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸，呼吸频率可达30～50次／min；频繁咳嗽并咯大量粉红色泡沫样血痰；常可闻及奔马律；两肺满布湿哕音和哮鸣音。4．心原性休克：主要表现为(1)持续性低血压，收缩压降至90mmHg以下，且持续30min以上，需要循环支持。(2)血液动力学障碍：肺毛细血管楔压(PCWP)≥18mmHg等。(3)组织低灌注状态，可有皮肤湿冷；尿量显著减少(<30ml／h)，甚至无尿；代谢性酸中毒。急性心衰不同阶段的临床表现中华心血管病杂志2014,42(2):98-1221．基础心血管疾病的病史和表现。急性心衰不同阶段的临床表现中2016ESC欧洲心衰指南对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间在起病初始阶段，需提供循环支持和(或)通气支持，防止患者出现心源性休克和(或)通气障碍推荐PonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.2016ESC欧洲心衰指南对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩ESHF2015迅速缓解急性心力衰竭患者症状尤为重要ESHF2015迅速缓解急性心力衰竭患者症状尤为重要

急性左心衰竭诊断步骤初始治疗初步诊断（拟诊）进一步治疗BNP/NT-proBNP明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因考虑肺部疾病或其他疾病基础心脏病史、心衰临床表现心电图改变、胸部X线检查改变血气分析异常（氧饱和度<90%）超声心动图有无正常异常急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208急性左心衰竭诊断步骤初始治疗初步诊断（拟诊）进一步治疗BESC2016心衰指南

急性心衰早期的治疗需基于临床症状进行评估疑似急性心衰患者评估血流动力学特征存在充血症状？是(占急性心衰的95%)否(占急性心衰的5%)适当的外周灌注？“湿暖”患者SBP升高或正常血管内体液再分布，高血压表现为主导心源性体液潴留，充血表现为主导血管扩张剂利尿剂利尿剂血管扩张剂超滤(如利尿抵抗)“干暖”适当灌注“干冷”灌注不足，低血容量调节口服治疗扩容若仍灌注不足，考虑使用正性肌力药“湿冷”患者，SBP是否<90mmHg正性肌力药抵抗时考虑升压药利尿剂(灌注矫正后)若对药物无应答，可使用机械循环支持血管扩张剂利尿剂抵抗时考虑使用正性肌力药否是是否否是“湿”患者“干”患者PonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.ESC2016心衰指南

急性心衰早期的治疗需基于临床症状进抢救措施1.病人取坐位，两腿下垂

2.高流量氧气吸入（10～20L/min），可应用酒精或有机硅消泡剂。可给予正压呼吸（positiveendexpiratorypressurePEEP）

3.建立静脉通道，有条件时行心电血压监护。

4.吗啡静脉注射，无静脉通道时可皮下或肌肉注射（5～10mg）。

5.快速利尿速尿（呋塞米，静注20～40mg）。

6.血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油静滴。抢救措施1.病人取坐位，两腿下垂抢救措施7.强心甙静注，适用于房颤伴快速心室率和已知有左心室收缩功能不全者，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者以往用过洋地黄者慎用。8.氨茶碱静滴，对心源性哮喘与支气管哮喘不易鉴别时亦有效。9.四肢轮流结扎。10.其他重组人脑钠肽静注；紧急血液透析或血液超滤；人工呼吸机的应用抢救措施7.强心甙静注，适用于房颤伴快速心室率和已知有ADHF住院患者最常用的药物静脉使用心衰药物病人(%)N=2300/7931

记录的左心室射血分数<0.4089.412.510.57.412.76.21.10102030405060708090100利尿剂多巴酚丁胺多巴胺米力农硝酸甘油奈西立肽硝普钠ADHERE注册研究ADHF住院患者最常用的药物静脉使用心衰药物病人(%)N急性心力衰竭治疗前后胸部X线的改变急性心力衰竭治疗前后胸部X线的改变急性心力衰竭治疗前后胸部X线的改变急性心力衰竭治疗前后胸部X线的改变急性心力衰竭治疗前后胸部X线的改变急性心力衰竭治疗前后胸部X线的改变急性心衰的治疗中华心血管病杂志2014,42(2):98-122小结急性心衰的治疗中华心血管病杂志2014,42(2):98-CASESTUDYHEARTFAILURECASESTUDYHEARTFAILUREPresenthistoryM48YrsH/Obreathlessnessonmildexertionfor1month,b/lankleswelling3daysOrthopnea,Paroxysmalnocturnaldyspnea,coughwithwhitesputumNoH/oanginaorchestdiscomfortNoH/ofeverPresenthistoryM48YrsPastH/ONoPasth/oDiabetes、Hypertension、CoronaryArteryDisease.Nofamilyh/oheartdisease.Chronicsmoker:2packets/day×20yearsChronicalcoholic:500ml/day×20yearsPastH/ONoPasth/oDiabetes、PhysicalExamination

Weight48kg,height165cm,BMI17.6Kg/m2Bp90/60mmHg,T36.5ºC,Pulse104bpm,regularJVP↑,Hepatojugularreflex(+)Apexdisplacedtotheleft,heartenlargedonpercussion,S1S2normal,nomurmurwasaudibleFinebasalcrepitationsb/llungsAbdomensoft,hepatomegaly(+),ascites(-)Pittingedemab/lanklesPhysicalExamination

Weight48InvestigationsFBC:NormalK4.46mmol/L,Na141mmol/L,Cl108mmol/L,Cr98mmol/L,UA541mmol/LAST48U/L,ALT62U/L,ALB34g/LTroponinI&CK_MB:NormalFPG5.8mmol/LSerumlipids:normalNT-BNP

8424pg/mlInvestigationsFBC:NormalCXR

CXR

ECGECG:1.sinustachycardia2.poorrwaveprogressionV1-V33.leftpartialbundlebranchblockECGECG:1.sinustachycardia2EchodopplerEchodopplerEchodopplerLV63mm（45-55）LA53mm（30-40）RV42mm（＜30）RA55mm（30-45）IVSD8mm（6-12）LVEF24%MitralRegurgitation(moderate)TricuspidRegurgitation(severe)EchodopplerLV63mm（45-55Diagnosis

1.Dilatedcardiomyopathy2.ChronicHeartFailure(NYHAclassIII)3.Mitralregurgitation(moderate)4.TricuspidRegurgitation(severe)

Diagnosis

1.DilatedcardiomyoManagement

1.Diuretics:↑waterexcretion,providesrelieffromsigns&symptomsofpulmonaryandsystemicvenouscongestion2.ACEI:vasodilation&preventcardiacremodelling3.ß-Blocker:improves

ventricularfunction，reducesmortality4.Aldosteroneantagonist:increase

survival5.Digoxin:↓ventricularrate,improvessymptomsandpatientwellbeing(noeffectonmortality)6.Nutrition：lowsaltdiet7.Rest8.AlcoholandsmokingcessationManagement

1.Diuretics:↑waterDischargeticket