静脉输液工具合理选择课件

合理选择静脉输液工具合理选择静脉输液工具1技术驱动近20-30年药物的迅速发展药物治疗的复杂性综合疗法发泡剂/刺激性药物/溶液护理工作由医院向家庭转移需要可靠和安全，中长期的静脉通路通过改进导管的设计尝试减少导管引致的并发症结果是比以前有更多工具的选择技术驱动近20-30年药物的迅速发展2穿刺工具的选择穿刺工具的种类穿刺导管的材料穿刺导管的型号穿刺后并发症穿刺工具的选择穿刺工具的种类3穿刺工具的种类

外周静脉输液工具头皮钢针 静脉留置针中等长度导管

中心静脉输液工具 颈内/锁骨下静脉导管（非隧道式中心静脉导管）隧道式中心静脉导管外周穿刺中心静脉导管植入港

穿刺工具的种类4静脉输液工具的种类静脉输液工具的种类5治疗的需求要加入溶液的类型什么是渗透压？什么是酸碱度？流率治疗的需求什么是粘稠度？治疗期短或长的疗程静脉保存的必要？及早考虑长期的选择治疗的需求要加入溶液的类型6酸碱度正常血清：7.34-7.45低于7.35为酸性随着溶液酸性的增加，对静脉的刺激也增加高于7.45为碱性当一种化合物与另一种化合物酸碱度不相容时，药物产生沉淀能堵塞导管.酸碱度正常血清：7.34-7.457渗透压描述溶液中颗粒的数量用于描述渗透压的术语-正常血清240-340mOsm/L-等渗溶液240-340mOsm/L-低渗溶液<240mOsm/L-高渗溶液>340mOm/L渗透压描述溶液中颗粒的数量8血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液：<240

mOsm/L如0.45%氯化钠溶液等渗溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化钠溶液5%GNS溶液高渗溶液：>340mOsm/L如10%葡萄糖渗透压血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是9低渗溶液<240mOsm/L使水分子向细胞内移动，细胞水份过多--细胞破裂、静脉刺激与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物等渗溶液240-340mOsm/L与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动高渗溶液>340mOsm/L吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损--静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物渗透压与静脉炎的关系低渗溶液<240mOsm/L渗透压与静脉炎的关系10渗透压与细胞体积低渗Hypotonic等渗Isotonic高渗Hypertonic渗透压与细胞体积低渗Hypotonic等渗Isoto11

渗透压越高，静脉刺激越大高度危险 >600mOsm/L中度危险 400-600mOsm/L低度危险 <400mOsm/L研究证明渗透压>600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值渗透压渗透压越高，静脉刺激越大渗透压121g先锋Ⅴ在不同溶液中的渗透压变化1g先锋Ⅴ加入溶液溶液量（ml）渗透压（mOsm/L）无菌注射用水103400.9%氯化钠106000.9%氯化钠204260.9%氯化钠503440.9%氯化钠1003175%葡萄糖503211g先锋Ⅴ在不同溶液中的渗透压变化1g先锋Ⅴ加入13临床常用药物的渗透压药物渗透压阿霉素2805-FU650环磷酰胺352长春新碱6103%氯化钠1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氢钠119050%葡萄糖2526临床常用药物的渗透压药物14治疗考虑因素外周静脉疗法

中心静脉疗法等渗溶液240-340mOsm/Kg

渗透压的极端<500mOsm/Kg>500mOsm/Kg正常PH值〉5或〈9PH值的极限〈10%葡萄糖〉10%葡萄糖非刺激性刺激性药物非发泡剂发泡剂治疗考虑因素外周静脉疗法 15病人的考虑因素年龄护理部位病情活动性定位文化程度病人的考虑因素年龄16选择静脉治疗的考虑病人会接受何种疗法疗程有多长病人对以前治疗的反应选择静脉治疗的考虑17最佳静脉的条件柔软、直、有弹性有完整、有弹性的皮肤支持富有弹性、易于触及、充盈良好不易滑动最佳静脉的条件柔软、直、有弹性18静脉的大小及长度根据治疗方案选择的静脉能容纳输液量的传输及提供必需的血液稀释静脉的大小及长度根据治疗方案选择的静脉能容19静脉的位置应避免关节部位已损伤的部位新近穿刺过的静脉之下的部位下肢末端受限制的部位静脉的位置应避免20禁忌症乳房切除术患侧血管动静脉分流术硬化的静脉不完整的静脉不完整的皮肤禁忌症乳房切除术患侧血管21静脉输液治疗的静脉外周静脉上肢静脉下肢静脉头皮静脉中心静脉上肢静脉静脉输液治疗的静脉外周静脉22不同部位血管的回血流量手背及前臂静脉 1-95ml/min肘部及上臂静脉 100-300ml/min锁骨下静脉 1000-1500ml/min上腔静脉 2000-2500ml/min影响静脉输液工具选择的因素不同部位血管的回血流量手背及前臂静脉 23风险评定感染-危险指征

血凝固障碍-危险指征

年龄因素

血小板计数

病情

抗凝治疗

医疗制度

PT/PTT 营养不良

（凝血酶原时间/部分凝血酶原时间）

风险评定感染-危险指征 24外周静脉与中心静脉通路比较静脉状况保护静脉治疗间期短期/中期/长期囊性纤维变性；骨髓炎；短肠综合症溶液的性质渗透压、PH值引起的刺激性万古霉素、乙氧萘胺青霉素、TPN（静脉高营养）、化疗外周静脉与中心静脉通路比较静脉状况25单腔与多腔的比较治疗方案的复杂性多药方案有刺激性溶液不相容的药物/溶液频繁的输血和抽血检查多腔经常用于：ICU、手术室、肿瘤科、急诊室创伤、移植、癌症、HIV/AIDS单腔与多腔的比较治疗方案的复杂性26导管的大小选择管径和长度的目的插管时较小的血管创伤保证充分的血液稀释INS标准：能满足输液治疗的情况下，用最短、最细,最少腔的导管留置。导管的大小选择管径和长度的目的27静脉输液工具的应用头皮钢针套管针中等长度导管外周中心静脉导管深静脉导管2-4Hours72-96Hours2-4Weeks2-4Weeks–1Year2-4Weeks静脉输液工具的应用头皮钢针2-4Hours28注：静脉状况表示外周静脉状况良好表示外周静脉无法穿刺

静脉穿刺工具的合理选择配置疗程静脉状况医院输液家庭护理输液工具输液工具选择的评估原则STEP1STEP4STEP3STEP2<10%GSPPN>4weeks>10%GSTPN>10days>4weeks2-4weeks<2weeks>1Year<10days>600mOsm/L刺激药物化疗药物400-600mOsm/L<400mOsm/L⒈治疗方案⒉算渗透压值,查药物手册⒊若多组药物参考最大值12326427372522241<2weeks2-4weeks1263344663642246743623242346364361472472367453645363642436IVC⒈留置针⒉CCVA⒋PICC

⒌外周植入Port⒍植入式Port⒎中等长度Midline⒈确定疗程⒉若不确定估计最长疗程⒈评估静脉⒉前臂、肘正中、上臂⒊穿刺史或目前部位⒈综合病人目前或潜在的输液状况⒉根据以上排列顺序选择危险性小、经济有效的输液工具⒊根据右侧“评估准则”确定输液工具只用于头静脉⒊隧道式Tunneled临床评估1.穿刺危险性评估锁骨下>颈内CCVA

Tunneled/Port>P-Port/PICC>Midline>IV2.穿刺感染危险性评估多腔导管>单腔导管

CCVA>Tunneled>PICC/Midline>Port>IV3.免疫力、皮肤完整、穿刺点输液工具病人目前的穿刺工具穿刺频率治疗方案的改变多路液体单腔或多腔家庭病房病人条件、人员配置、支持等费用导管费用及穿刺费护理及日常维护费用并发症（可能）导致的费用注：静脉状况静脉29头皮针采血单剂量，小量一次或IVP（静脉肾盂造影）建议留置时间仅2-4小时非刺激药物/溶液溶液处于等渗或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围静脉途径无限制合作的病人头皮针采血30头皮针优势 缺点 价格操作简单，容易穿刺 活动受限许多临床工作者都会使用

高渗漏率，不能保留

穿刺前与输液器连接 重复穿刺的痛苦头皮针优势 31间歇性、连续性或每日静脉输液治疗血液动力学监护留置时间72-96小时溶液处于或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围刺激性药物：仅为间歇性推注穿刺部位的考虑静脉途径无限制留置针间歇性、连续性或每日静脉输液治疗留置针32留置针穿刺的考虑因素

留管的考虑因素

容易穿刺 相对深静脉导管容易脱出和渗