结直肠外科快速流程课件

结直肠外科快速流程

内容及依据王世清结直肠外科快速流程

内容及依据王世清1结直肠外科快速流程内容及依据一:术前宣教术前与患者充分交流可以起到促进术后康复、缓解疼痛的作用,尤其是当患者表现出排斥手术和极度焦虑的情绪的时候。患者应当清楚地知晓在围手术期中有哪些事情将要发生,这其中包括恢复经口饮食/营养和下床活动的有关细节.住院期间诊治流程的细节.结直肠外科快速流程内容及依据一:术前宣教2结直肠外科快速流程内容及依据二:不作肠道准备

Brownson等在择期结直肠手术中,肠道准备组和无肠道准备组(均全身性使用抗生素)的切口感染率没有区别,但肠道准备组的腹腔内感染率和吻合口漏率却明显升高.

Baker等肠道准备并没有降低总并发症率和腹腔内感染率.

Schein等机械性的肠道准备可以减少固体肠内容物的数量并减少肠内菌落总数,但对液态结肠内容物中的细菌浓度却没有明显的影响.

Graney等在有效的肠道清洁后72h内,只有大肠杆菌明显减少,但结肠内其他微生物群落却没有改变。而实际上腹膜炎中的优势致病菌落通常是能够产生内毒素的兼性厌氧菌如大肠埃希菌以及专性厌氧菌如脆弱类杆菌.结直肠外科快速流程内容及依据二:不作肠道准备3结直肠外科快速流程内容及依据三：无须术前禁食为了避免吸入性肺炎,术前夜禁食、禁饮已经成为择期手术的常规。但是最近的研究发现这种做法并没有科学依据．手术前6h仍可进食固体食物,主张术前2h饮用200～400ml碳水化合物饮料．可以缓解患者术前的口渴感、饥饿感和焦虑情绪，可显著降低术后的胰岛素阻抗，如此,患者就可以从术后营养支持中获益而处于一种合成代谢的状态，降低了高血糖症的风险．

结直肠外科快速流程内容及依据三：无须术前禁食4结直肠外科快速流程内容及依据四:无须麻醉前用药

Caumo等麻醉前用药并无确切的缓解焦虑的作用,并且麻醉前使用抗焦虑剂反而增强了术后镇静的效应.

Hausel等术前的碳水化合物摄入就可以起到缓解术前焦虑的作用。最近的一项Meta分析术前预镇痛无助于术后疼痛的缓解。结直肠外科快速流程内容及依据四:无须麻醉前用药5结直肠外科快速流程内容及依据五:预防性抗凝治疗下肢深静脉血栓形成是腹部大手术后常见的并发症,由此造成的肺动脉栓塞常是致死性的。因此在结直肠手术,预防性抗凝具有明确的指征.持续或分次给予小剂量低分子肝素,通常始于手术前2～12h,止于患者完全恢复下床活动时。另外出于抗凝的目的,给予非甾体类解热镇痛药也是安全.结直肠外科快速流程内容及依据五:预防性抗凝治疗6结直肠外科快速流程内容及依据六:预防性使用抗生素①应能有效对抗需氧菌及厌氧菌.②应在切开皮肤之前用药.③单一剂量即能达到和重复用药一样的效果.结直肠外科快速流程内容及依据六:预防性使用抗生素7结直肠外科快速流程内容及依据七:中胸段持续硬膜外镇痛

Wilmore等大多数术后器官功能障碍及并发症与手术诱发的应激状态有关.而其中最常见的术后器官功能障碍就是术后肠麻痹。

Kehlet等通过持续阻断传入神经纤维可以弱化手术的应激反应,使用局部麻醉药施行区域麻醉能够减弱垂体-肾上腺皮质-交感神经链对手术打击的反应.持续给予短效麻醉药(0.25%布比卡因4ml/h以及吗啡0.2mg/h),维持48～72h.结直肠外科快速流程内容及依据七:中胸段持续硬膜外镇痛8结直肠外科快速流程内容及依据八:尽量减少阿片类镇痛药的使用阿片类镇痛药除本身具有作用于消化道阿片受体直接抑制肠蠕动的作用外,还可以放大麻醉剂抑制肠蠕动的效应。使用非甾体类镇痛药的目的,一是取代部分阿片类镇痛剂,二是取其减轻术后炎症反应的药理作用.尽量给予非甾体类镇痛药如布洛芬.痛立克等.结直肠外科快速流程内容及依据八:尽量减少阿片类镇痛药的使用9结直肠外科快速流程内容及依据九:微创FT的微创包含一般意义上的微创手术(腹腔镜手术、小切口)和手术技术的规范化.组织损伤可以导致释放细胞因子和其他一些炎症介质,其并用效果是抑制了胃肠道的运动,组织损伤也是术后应激反应的始动因素.

Schuster等微创腹部手术并没有减轻早期的内分泌介导的代谢反应,但减轻了炎症反应和免疫功能障碍,这样就改善了肺功能和减轻了术后肠麻痹。

Basse等不论采用何种术式,规范化的手术技术和对组织轻柔的操作是FT手术技巧层面的关键结直肠外科快速流程内容及依据九:微创10结直肠外科快速流程内容及依据十:摒弃常规放置胃管的传统观念Cheatham等Meta分析证明结直肠手术后没有必要常规放置胃肠减压,否则有引起发热、肺不张和肺炎之虞.手术中常规放置胃管从来就没有明确的理论依据.胃肠减压只适用于术后严重的腹胀和难治的呕吐,以及某些特殊胃肠手术(胃和十二指肠手术)另外就是为了抽出全麻插管过程中灌入胃内的空气,假如术中放置了胃管,那么在患者麻醉清醒前一定要去除.结直肠外科快速流程内容及依据十:摒弃常规放置胃管的传统观念11结直肠外科快速流程内容及依据十一:术中保温在复温的过程中儿茶酚胺和肾上腺素会释放出来放大机体对手术的应激反应.避免使患者遭受低温伤害,可使术后伤口感染率降低3倍.预防术中低温可以减轻内分泌代谢反应和交感反射,通过改变纤溶系统平衡以达到减少出血的目的.降低心血管事件的发生率(室性心动过速),减少氮分解并减轻患者的不适感.结直肠外科快速流程内容及依据十一:术中保温12结直肠外科快速流程内容及依据十二:防止过量补液过量补液和随之造成的肠道水肿可以直接导致术后肠梗阻.过多地输入氯化钠溶液可以延缓胃肠道功能的恢复.防止过量补液的具体措施包括:①减慢输液速度,②麻醉过程中低血压时适当地使用血管类升压药,③术后2h患者应开始口服液体,手术当天口服液体量大于800ml,间断静脉补液直到达到足够的服入量时止.结直肠外科快速流程内容及依据十二:防止过量补液13结直肠外科快速流程内容及依据十三:不常规放置引流

Urbach等Meta分析证明结肠吻合术后放置引流并没有减少吻合口漏的发生和其严重程度,也没有减少其他并发症的发生.引流管的存在明显妨碍了患者早期下床活动.结直肠外科快速流程内容及依据十三:不常规放置引流14结直肠外科快速流程内容及依据十五:术后早期进食FT主张不待患者肛门恢复排气、排便就可以进食,鼓励患者在术后4h就开始恢复经口饮食.经口营养支持应当从手术当天开始,直到恢复到正常饮食水平为止.在进食状态下,肌移动复合波中的收缩波明显有力和频繁,节律规则.术后早期进食不会加重腹胀,反而能促进术后肠麻痹的恢复。