结肠癌(外科学课件)

结肠癌coloncarcinoma

谢小平副教授南昌大学第一临床医学院普外科概述结肠癌为胃肠道最常见的恶性肿瘤，发病高峰年龄41—51岁，5%病人年龄在30岁以下，近年来在我国结肠癌发病有上升趋势，尤其是在大城市发病率高

概述上海市结肠癌发病情况

1972～1974年1995年2002年胃癌7140例2629例5375例结肠癌1014例1202例2908例胃癌／结肠癌7:12.19:11.85:1

概述发病因素

结肠癌发病机制迄今尚未完全清楚，目前认为结肠癌的发生是一个多步骤、多阶段及多基因参与的过程，包括癌基因的激活、抑癌基因失活、错配修复基因突变及危险修饰基因等。癌肿的形成经历：增生、腺瘤及癌变阶段。

结肠癌相关的高危因素

概述●高脂、高蛋白、少纤维饮食；●缺乏体力活动；●家族性肠息肉病；●结肠腺瘤；●溃疡性结肠炎；●结肠血吸虫病肉芽肿；●妇科肿瘤放疗病史；●既往有大肠癌手术史。

病理学大体类型

●肿块型：好发右侧结肠癌；●浸润型：多发生在左侧结肠，易致肠梗阻。●溃疡型：常见；内镜下所见病理学组织学类型

●腺癌●粘液癌：预后差。●未分化癌：预后最差病理学转移途径●淋巴转移：主要转移途径，结肠壁结肠旁肠系膜血管周围肠系膜血管根部。●血行转移：肝、肺、骨等。●直接浸润●膜腹腔种植。

病理学病理分期●改良Dukes分期：DukesA期：癌肿在肠壁内DukesB期：癌肿达浆膜或浆膜外，无淋巴结转移DukesC期：C1期：伴结肠旁淋巴结转移C2期：伴系膜或系膜根部淋巴结转移DukesD期：广泛浸润、远处或腹膜转移。

病理学病理分期●TNM分期T：Tx：无法估计原发肿瘤；T0：无原发肿瘤证据；T1：肿瘤侵及粘膜下层；T2：肿瘤侵及固有肌层；T3：肿瘤侵及肌层或浆膜下；T4：肿瘤侵出浆膜或侵及周围脏器。N：Nx无法估计淋巴结；N0无淋巴结转移；N1淋巴结转移数<3个;N2淋巴结转移数>4个.M：Mx无法估计远处转移；M0无远处转移；M1有远处转移。COLORMATRIXCANCERSTAGINGIIICIIICIIICIIICIIIAIIIAIIIBIIIBIVIVIVIVIIIIII>90%80-85% 65-75%25-55%

8% 5YearSurvivalM1CopyrightofEdwardLin,1999N0N1N2M1T1T2T3T4临床表现●排便习惯与粪便性状的改变：为最早出现的症状；表现为大便次数增加、腹泻、便秘、粘液血便等。●腹痛：约75%的病人有腹部不适或隐痛，肿瘤位于肝曲处而粪便又较干结时，也可出现绞痛。●腹部肿块：肿块可能为癌肿，也可能是肠外浸润和粘连所形成的团块。●肠梗阻症状：一般为晚期，主要表现为腹胀、便秘或阵发性绞痛，左半结肠癌有时为首发症状。●全身症状：因慢性失血、癌肿溃烂、感染及毒素吸收等原因，病人出现贫血、消瘦、乏力、低热；晚期有肝肿大、黄疸、浮肿、腹水及锁骨上淋巴结肿大甚至全身恶液质。

左、右半结肠癌临床特点●右半结肠癌以全身症状为主，如腹痛不适、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现。●左半结肠癌主要表现为以肠梗阻症状，如急、慢性肠梗阻、便秘、腹泻、便血等。诊断

右半结肠癌

由于右半结肠腔粗大，肠内粪便为液状，癌肿多为溃疡型或突向肠腔的菜花状癌，很少环状狭窄，故不常发生梗阻。但是这些癌肿常溃破出血，继发感染，伴有毒素吸收，因此其临床上以腹痛不适、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现为主。

诊断左半结肠癌

左半结肠因肠腔较细，肠内粪便干硬，且多为浸润型，引起环状狭窄，故临床上主要为急、慢性肠梗阻、便秘、腹泻、便血等表现

结肠癌的早期诊断

早期无明显症状，但40岁以上病人出现以下情况需考虑结肠癌可能：●Ⅰ级亲属有结、直肠癌病史；●有肠息肉、腺瘤或癌症病史；●大便潜血持续阳性；●有粘液血便、慢性便秘、阑尾炎、慢性腹泻病史。辅助检查

诊断●X线检查：钡灌肠、气钡双重造影、仿真结肠镜检查；●纤维结肠镜检查；●腹部CT检查：可了解肿瘤部位及淋巴结转移情况；●B超检查：了解肿瘤部位、肝脏及淋巴结转移情况；●血CEA检查：主要用于判断预后和复发。诊断多原发大肠癌

同时多原发癌：几个癌于同时诊断或诊断间隔时间在6月内者；发生率：1.4－8％

异时多原发癌：几个癌诊断间隔时间在6月以上时；发生率：1.6－8％

文献中对此意见尚不一致，此间隔时间标准变化于3月－3年间治疗术前肠道准备

机械准备药物准备治疗●全肠道灌洗法：术前12—14小时，3—4小时内口服6000ml37℃等渗电解质溶液。可加入抗菌素。禁忌：禁用于有肠梗阻、年老、体弱，合并心、肾等重要脏器功能不全者。●二日准备法：术前2天进食流质，每日口服蓖麻油10—30ml，或硫酸镁15—20g，抗菌素如甲硝唑、氟哌酸；●一日准备法：术前1天下午1、3、5、7、9点各服甲硝唑0.4g，下午冲服硫酸镁50g，并饮水不少于1000ml；●口服甘露醇法：口服5%—10%甘露醇250ml，但甘露醇在肠道为细菌酵解，产生术中用电刀引发爆炸的气体，目前该方法应用少。

治疗手术治疗●右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的肿瘤，包括回肠末端15—20cm、盲肠、升结肠及右半横结肠及肠系膜上静脉周围和右侧淋巴结、系膜。结肠肝曲癌尚需清除第6组淋巴