诺和平病例王主任

突破阻碍,更好达标

--诺和平®病例分享天津中医药大学第二附属医院王德惠CompanyLogo主要内容24基础胰岛素起始1胰岛素强化治疗3DatePresentationtitle3病例1：一般资料男性，51岁，2型糖尿病史6年曾经口服二甲双胍500mg，3次/日，血糖控制理想2年。血糖理想后自行停止治疗1年，从而出现双手麻木，血糖恶化。3年前开始睡前注射甘精胰岛素22uqd，亚莫利4mgqd，拜糖平50mgtid血糖控制一般，FPG8mmol/L左右，PPG10mmol/L左右。后3年中体重增加12Kg。DatePresentationtitle4查体：血压100/70mmHg，身高175cm，体重113kg，腹围122cm，臀围118cm，BMI36.9kg/m2。向心性肥胖体型。DatePresentationtitle5实验室检查：

FPG10.46mmol/L，

PPG2h15.51mmol/L，

ALT54U/L，γ-GT74.9U/L，

TG6.73mmol/L，LDL4.47mmol/L，

F-INS23.4mU/L，P-INS45.7mU/LDatePresentationtitle6治疗经过严格控制饮食增加运动，同时调整降糖药为:

续用亚莫利4mgqd，拜糖平50mgtid

将甘精胰岛素22uqd-----换为地特胰岛素22u，睡前皮下注射。一周后FBG8.3，P2hBG11.6将地特胰岛素加量至24u，拜糖平早餐加一片，FBG及P2hBG均下降，一月来空腹血糖波动在5.2-6.1mmol/L之间，餐后血糖在5.7-6.6mmol/L之间，体重减轻1.5Kg。DatePresentationtitle7讨论DatePresentationtitle8地特胰岛素是唯一具有体重优势的胰岛素对体重的影响评价胰岛素6个月-3年后体重增加4.8-7.8kg；胰岛素强化治疗体重增加会更多；50%的体重增加会出现在应用的最初3个月NPH若联合口服药晚间单次注射体重增加的会少一些甘精胰岛素3.3kg/年，短期使用时比NPH体重增加少，但1年后两者体重增加相似地特胰岛素短期应用不增加体重，1年后体重增加较甘精胰岛素少门冬胰岛素，双时相门冬胰岛素30/706-10周后体重增加0.4-2.6kg；30/70比甘精胰岛素体重增加得更多赖脯胰岛素，赖脯胰岛素25/75单独与二甲双胍联用时的体重增加与格列本脲相似，但老年患者应用时体重增加更多赖谷胰岛素在1型糖尿病患者中，如果餐后注射可能会减轻体重±JoannaMitri,etal.ExpertOpin.DrugSaf.2009,8(5)：573-584

WHATMECHANISM?DatePresentationtitle92型糖尿病患者的体重变化体重变化(kg)*****–1.0–0.50.00.51.01.52.02.53.03.54.0Hermansenetal.(2006)

Philis-Tsimikasetal.(2006)

Raslova

etal.(2004)

Haaketal.(2005)

Rosenstocketal.(2008)

*p<0.05,**p<0.01地特胰岛素NPH胰岛素甘精胰岛素1年研究**DatePresentationtitle10低变异性减少低血糖风险减少防御性能量摄入?增加脑脊液中胰岛素浓度?增加中枢神经系统的胰岛素信号?减少胰岛素进入外周（VS肝脏）减少外周脂肪生成?可溶性制剂，皮下液态储存脂肪酸侧链，白蛋白可逆结合增加脂溶性地特胰岛素减少体重增加的机制假说平稳无峰(1)(3)(2)DatePresentationtitle11正常生理情况下的全身胰岛素分布

门脉循环体循环脂肪肌肉抑制脂肪分解

增强脂肪生成增加外周葡萄糖摄取抑制内源性葡萄糖产生正常胰岛素分泌(2)DatePresentationtitle12外源性胰岛素的体内分布门脉循环体循环脂肪肌肉门脉循环相对减少：抑制内源性葡萄糖生成相对增加:

抑制脂肪分解

增强脂肪生成外周葡萄糖摄取皮下胰岛素过度胰岛素化DatePresentationtitle13白蛋白结合的地特胰岛素肝脏 外周循环肝窦血管内皮地特胰岛素对肝脏的作用增强

DatePresentationtitle14HordernV.etal.Diabetologia2005;48:420-6外周作用

(RdG)肝脏作用

(RaG)NPH0.3IU/kgNPH-0.500.511.522.533.543090150209270330389450510570630690750840mg/kg/min时间（分）地特胰岛素9nmol/kgdetemir-0.500.511.522.533.543090150209270330389450510570630690750840mg/kg/min地特胰岛素/NPH在外周和肝脏分布治疗间差异:p<0.0128.7%71.3%36.7%63.3%DatePresentationtitle15

中枢神经系统假说胰岛素以转运机制通过血脑屏障胰岛素受体在嗅球、下丘脑和海马处浓度最高健康人中，胰岛素具有和瘦素一样传导饱感信号的作用大脑除了葡萄糖易感还有胰岛素易感大脑的胰岛素大部分来自于外周胰岛素Banks.EurJPharmacology2004;490(1–3):5–12;

Schwartz,Porte.Science2005;307(5708):375–9(3)DatePresentationtitle16在糖尿病中，外源性胰岛素治疗能导致体重增加地特胰岛素具有控制体重增加的特性尽管本例为重度肥胖患者，联合应用不增加体重的地特胰岛素应该是最佳选择。事实证明：睡前补充地特胰岛素可以满意控制空腹血糖，并使体重一月下降3Kg。体会CompanyLogo主要内容24基础胰岛素起始1胰岛素强化治疗3病例2患者，女，57岁11年前诊断为糖尿病，口服药治疗多年，因效果不佳5年前使用胰岛素目前治疗：二甲双胍0.5Tid，诺和灵®30R（早24U晚20U），FPG:11mmol/L，PPG:15.6mmol/L，偶尔有餐前低血糖,使用胰岛素治疗以来体重增加8kg3年患者前出现双眼视物模糊，左侧较重，无复视既往史:高血压10年,未规律服药,血脂异常,未服药,乙肝表面抗原(+)家族史:母亲死于脑出血体格检查：身高155cm，体重65kg，BMI27.1kg/m2

，BP150/86mmHg，HR88次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动弱实验室检查：血、尿、便常规正常FPG:11.5mmol/L，PPG:17.9mmol/L，HbA1c:9.8%TC:5.9mmol/L，TG:3.87mmol/L，HDL-C:0.89mmol/L，LDL-C:4.42mmol/L肝肾功能：ALT:68U/L,BUN:6.5mmol/L，Cr:80umol/L8h尿微量白蛋白排泄率:160ug/min病例2辅助检查:心电图：ST-T改变眼底造影：示双眼底絮状渗出彩超：脂肪肝血管超声:颈动脉,双下肢动脉多发斑块病例2病例2病例特点?老年女性，病程11年，多种并发症，使用口服降糖药物加预混胰岛素治疗糖代谢控制差,血糖波动大,常有低血糖体重增加明显诊断?2型糖尿病糖尿病视网膜病变糖尿病肾病高血压病高脂血症脂肪肝动脉粥样硬化症陈旧性心肌梗死?

进一步处理?病例2胰岛素使用的利与弊获益长期控制血糖保护B细胞功能？不利影响低血糖（不受血糖调控）体重增加（高胰岛素化）周围组织的相对高胰岛素血症肿瘤？胰岛素治疗带来的体重增加与心血管危险因素相关PurnellJQ,etal,JAMA1998;280:140–146.较基线变化的百分比(%)DCCT:胰岛素强化治疗的患者,平均随访6.1年,不同体重改变患者的心血管危险因素的改变*******P﹤0.01体重4th四分位体重1st四分位体重增加影响患者治疗的依从性“我不断害怕我的疾病变得越来越糟”“我对我的体重感到非常忧虑”“我非常担心发生低血糖事件的风险”“我的糖尿病让我为未来的经济情况而担忧”患者比例(%)50100Peyrotetal.CurrMedResOpin2009;25(8):1985–9326各种指南均提出应加强对糖尿病患者体重的关注2007/2010年版2型糖尿病防治指南使肥胖者BMI达到或接近24kg/m2

2009年版ADA糖尿病诊疗指南BMI≥25kg/m2或具有其他糖尿病危险因素的成人为糖尿病前期和无2型糖尿病症状人群的筛查对象2007版ECS/EASD糖尿病前期及心血管病诊疗指南糖尿病及冠状动脉疾病患者达到的治疗目标BMI<25kg/m22011版ACCE糖尿病诊疗指南糖尿病患者体重管理：“减重5%-10%或避免体重增加病例2治疗方案调整预混胰岛素改为基础餐时强化治疗方案在选择胰岛素时考虑使用对体重影响小的胰岛素同时控制血压,血脂等其他代谢异常胰岛素剂量与血糖情况时间胰岛素（U/天）血糖（mmol/L）种类早餐前午餐前晚餐前睡前早餐前/后午餐前/后晚餐前/后睡前第一天诺和锐®7779.413.29.514.99.513.88.5诺和平®16第二天诺和锐®7778.711.79.011.58.711.28.1诺和平®16第三天诺和锐®9888.09.88.310.88.510.47.4诺和平®18第四天诺和锐®9887.89.57.99.58.39.87.1诺和平®18第五天诺和锐®9887.29.27.78.77.99.56.8诺和平®20第六天诺和锐®9986.98.86.78.57.88.86.6诺和平®20第七天诺和锐®9986.88.56.57.97.18.46.7诺和平®22病例2:随诊调整为诺和平®+诺和锐®治疗方案后患者血糖控制良好自述未发生过低血糖反应，3个月后复查HbA1c7.0%在未改变饮食等生活方式的情况下,在6个月中体重减少了2公斤，目前体重63公斤,BMI:26.2kg/m2精神好，面色红润，可以帮女儿接送孩子,不觉得累患者对目前的治疗非常满意理想的基础-餐时胰岛素方案应该：

精细模拟生理，有效且安全餐时胰岛素满足生理性餐时胰岛素的需要，有效控制餐后血糖，低血糖风险小，减少血糖波动可根据进食情况灵活调整注射方式基础胰岛素作用时间能维持24小时，持久稳定控制空腹血糖低血糖风险小对体重影响小诺和锐®：全天总量的20%早餐前*应用诺和平®+诺和锐®治疗方案，

如何起始及如何调整剂量？未应用过胰岛素治疗：0.5U/kg/天正在应用其他胰岛素治疗方案：全天胰岛素总量不变诺和锐®：全天总量的20%午餐前*诺和锐®：全天总量的20%晚餐前*诺和平®：全天总量的40%睡前**如需要可餐后立即使用潘长玉主译.Joslin糖尿病学.北京: