肝性脑病 1课件

第九节肝性脑病病人的护理

第九节[课前思考题]

（1）肝动脉栓塞化疗病人的术后护理?

（2）原发性肝癌与肝硬化的饮食护理原则相同吗？（3）可用哪些护理措施缓解肝癌患者的疼痛？

(4)肝性脑病最常见的病因及诱因?(5)肝性脑病各期意识障碍特点?[课前思考题]

[目的要求]1.掌握肝性脑病的定义、诱因、临床表现、护理措施。2.熟悉处理要点、常见护理诊断及医护合作性问题。3.了解病因及发病机制、辅助检查。[目的要求]严重肝病代谢紊乱

主要临床表现意识障碍行为失常和昏迷中枢神经系统功能失调定义严重肝病代谢紊乱主要意识障碍中枢神经系定义[病因]

肝硬化：肝炎后肝硬化最常见

门体分流手术

原发性肝癌

重症病毒性肝炎、中毒性肝炎等

[病因]高旦白饮食消化道出血低钾性碱中毒感染便秘缺氧低血糖、尿毒症镇静药使用不当常见诱因高旦白饮食消化道出血低钾性碱中毒感染便秘缺氧低血糖、尿毒症镇各种原因致肝脏严重病变肝脏解毒功能减弱侧支循环形成两个主要的病理基础[发病机制]各种原因致肝脏严重病变肝脏解毒功能减弱侧支循环形成两个主要的（1）氨中毒学说

正常时：

血氨的来源：血氨来自肠、肾、骨骼肌

血氨的清除：

肾排酸时排出大量的氨

在肝内合成尿素经肾排出

在肝脑肾组织中消耗氨合成谷氨酰胺

血氨过高时经肺排出

（1）氨中毒学说有毒性，通过血脑屏障相对无毒性，不能通过血脑屏障结肠内pH>6，NH3大量弥散入血，结肠内pH<6，NH3从血液转入肠腔随粪排泄有毒性，通过血脑屏障相对无毒性，不能通过血脑屏障结肠内pH>NH3鸟氨酸循环尿素谷氨酸谷氨酰胺NH4+NH3NH3ATPα-酮戊二酸ATP血浆氨的去路（肝）（肝、脑、肾）（肾、肠）（肺）NH3鸟氨酸循环尿素谷氨酸谷氨酰胺NH4+NH3NH3ATP

血氨增高：

吸收增加：血氨来自肠、肾、骨骼肌，当肠道PH>6时、肾小管滤液呈碱性时，血氨吸收增加。

排出降低：肝功能降低时将氨合成尿素的能力下降。

门腔分流：使肠道吸收的氨直接进入体循环。血氨增高：血浆氨增高的因素便秘血浆氨增高的因素便秘

血氨增高对大脑的毒性作用：

干忧脑的能量代谢,脑能量供应不足.

脑在去氨过程中消耗大量的谷氨酸（大脑兴奋性递质），生成大量的谷胺酰胺。

氨对大脑的直接毒性。血氨增高对大脑的毒性作用：（2）γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说GABA是大脑主要的抑制性神经递质，主要在肠内产生。HE时血中GABA浓度升高，血脑屏障通透性增高，大脑突触后神经元的GABA受体显著增多，并能与BZ结合。GABA或BZ与GABA受体结合,均可引起神经传导抑制。（2）γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说GA（3）假性神经递质学说

正常神经递质：

兴奋性如多巴胺、去甲肾上腺素、谷氨酸

抑制性如5-羟色胺、-氨基丁酸等

肝功能衰竭时：氨基酸代谢紊乱，即芳香族氨基酸如酪胺酸和苯丙氨酸等不能被肝分解，进入脑内转变成-羟酪胺和苯乙醇胺，后二者化学结构与去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动，当取代正常神经递质时，大脑皮质产生异常抑制。（3）假性神经递质学说（4）色氨酸正常情况下色氨酸与清蛋白结合不易进入血脑屏障，肝病时清蛋白合成降低，造成游离的色氨酸增多。游离的色氨酸可通过血脑屏障，在大脑中代谢生成5-羟色胺及5-吲哚乙酸，二者都是抑制性递质。（5）锰的毒性：锰具有神经毒，正常时由肝胆道分泌至肠道然后排出体外，肝病时锰不能正常排出并进入体循环，在大脑中积聚产生毒性。（4）色氨酸[临床表现]

原发病表现

脑病表现

1、表现特征（意识障碍程度）

一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常。

二期（昏迷前期）：意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。

三期（昏睡期）：昏睡和严重精神错乱为主。

四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。

[临床表现]2、神经系统体征：

扑翼样震颤：一至三期可查得

。

Ⅱ期、Ⅲ期、浅昏迷：腱反射亢进、肌张力增加、锥体束征阳性。3、脑电图：Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期异常。2、神经系统体征：肝性脑病的临床分期肝性脑病的临床分期[辅助检查]（1）血氨：慢性肝性脑病升高明显。（2）脑电图：

一期多数正常，二至四期可有改变；

典型的改变为节律变慢。

(3)简易智力测验：诊断轻微肝性脑病。[辅助检查][诊断要点]

严重肝病和（或）广泛门体侧支循环。

有肝性脑病诱因。

有肝性脑病的表现。

肝功能明显异常及血氨升高。

扑击样震颤和典型的脑电图改变。[诊断要点][治疗要点]

病因和诱因治疗。

减小肠内毒物的生成和吸收。

促进有毒物质的代谢清除、

纠正氨基酸代谢紊乱。

其他对症治疗。[治疗要点]暂停蛋白质摄入灌肠或导泻抑制肠道细菌的生长暂停蛋白质摄入1.降按药物：1）L-鸟氨酸L-门冬氨酸：促进鸟氨酸循环。2）谷氨酸钾和谷氨酸钠：能与游离氨结合。3）精氨酸：促进鸟素合成。2.口服或输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合注射液3.GABA/BZ复合体受体拮抗剂:氟马西尼4.其他1.降按药物：

纠正水电解质和酸碱平衡失调保护脑细胞功能保持呼吸道功能防治脑水肿、出血与休克纠正水电解质和酸碱平衡失调[护理病例]

64岁，女性，5年前曾患乙型肝炎，住院3个月后肝功能正常而出院。仅隔2年又因全身乏力、厌食、皮肤黄染、肝功能检查ALT72u/L，再次入院。住院期间经保肝、支持治疗后，黄疸已退，症状基本消失，但ALT反复波动在56-80u/L之间，半年后出院。1年前又因乏力、腹胀、下肢水肿而第3次入院，经B超诊断为肝硬化腹水，通过保肝、利尿等治疗而出院。今晨因高热、咳嗽、胸痛入院。晚7时值班护士发现患者精神欣快，烦躁不安，言语不清，两上肢有扑击样震颤。[护理病例]讨论：

1.根据晚上值班护士的发现,对该患作出初步诊断?基本病因?有无诱因？讨论：[护理措施](一)一般护理1.饮食护理:1)保证足够的维生素（不宜用维生素B6）2)保证足够热量,以碳水化合物为主食3)发病开始后数日内禁食蛋白质，清醒后逐渐增加蛋白质.4)选植物蛋白为宜。2.专人护理,保障安全,提供环境刺激,尊重病人[护理措施](一)一般护理(二)病情观察:脑病早期表现、意识障碍程度、生命体征、瞳孔、实验指标。(三)去除和避免诱发因素1.灌肠：禁忌用碱性溶液，可用生理盐水或弱酸液2.导泻：口服或鼻饲33%硫酸镁30-60ml;

乳果糖从小剂量开始,调节到大便2-3次/

日,粪pH5-6.(二)病情观察:脑病早期表现、意识障碍程度、(四)昏迷病人护理

1.保持气道通畅,吸氧。

2.口腔护理。

3.眼部护理。

4.皮肤护理。

5.排便护理

6.被动运动(四)昏