脊髓损伤的康复 课件

华中科技大学同济医院康复医学科

许涛脊髓损伤的康复

华中科技大学同济医院康复医学科许涛脊髓损伤的康复1脊髓损伤的康复

RehabilitationofSpinalCordInjury许涛华中科技大学附属同济医院康复医学科康复医学脊髓损伤的康复

RehabilitationofSpinalCordInjury许涛华中科技大学附属同济医院康复医学科康复医学脊髓损伤的康复

RehabilitationofSpi2内容概述流行病学脊髓解剖和生理损伤机制临床综合征康复评定康复治疗

内容概述3流行病学

20-45例/百万人口/年,美国68/百万人口/年,中国北京,患病率为900/百万人口,美国年龄:<40岁者约占80%

性别:男:女~4:1

原因:交通意外,运动损伤,坠落伤等流行病学20-45例/百万人口/年,美国4解剖和生理

脊柱33块椎骨组成--7颈椎--12胸椎--5腰椎--5骶椎--4尾椎解剖和生理

脊柱5解剖和生理

脊髓生长儿童脊髓充满整个椎管成人脊髓上端于枕骨大孔处与延髓相续，下端逐渐细小称脊髓圆锥，其尖平脊柱L1或L2平面。解剖和生理

脊髓生长6解剖和生理

脊髓

脊髓共31个脊髓节段，即:---8个颈节---12个胸节---5个腰节---5个骶节---1个尾节。解剖和生理

脊髓脊髓共31个脊髓节段，即:7脊髓内部分为灰质与白质灰质位于脊髓的中央，呈H形，由神经原胞体构成。白质由上、下行纤维束组成，包绕在中央灰质的周围：脊髓内部分为灰质与白质8白质内纤维束上行纤维束

---感觉束下行纤维束

---运动束：随意和精细动作白质内纤维束9神经束的分布有一定的规律性。不完全脊髓损伤后出现各种运动与感觉异常的情况，主要取决于不同神经束的损伤。如临床常见的综合征:中央索综合征半切综合征前索综合征后索综合征神经束的分布有一定的规律性。10解剖和生理

脊神经31对脊神经感觉&运动功能从椎间孔穿出每对有2背根\2腹根腹根:将运动冲动从脊髓传递至身体各部背根:将感觉冲动从身体各部传至脊髓解剖和生理

脊神经31对脊神经11解剖和生理

脊神经:皮节例如：T4---乳头平面T10---脐平面T12-L1---腹股沟平面C5-7---上肢的桡侧C8-T1---前臂及手的尺侧解剖和生理

脊神经:皮节例如：12解剖和生理

脊神经:肌节

脊神经所支配的身体肌肉组织关键肌:屈肘:C-5伸肘:C-7小指外展:T-1伸膝:L-3踝跖屈:S-1解剖和生理

脊神经:肌节脊神经所支配的身体肌肉组织13脊髓的血液供应

两个来源:左右椎动脉（脊髓前、后动脉）节段性动脉（如：腰动脉、肋间后动脉等的脊髓支）

脊髓的血液供应两个来源:14脊髓损伤的病因

开放性损伤:火器伤,刀伤闭合性损伤:脊柱骨折和错位无骨折，脊髓扭挫伤或血管损伤

脊髓损伤的病因开放性损伤:火器伤,刀伤15即刻损伤－原发性损伤中央灰质出现小出血点逐渐向外延伸并相互融合从灰质中间延伸到白质的部分即刻损伤－原发性损伤16后续损伤－继发性损伤血压降低+局部血管收缩及破坏受伤组织血流下降--局部缺血神经毒性物质激/释放氧自由基磷脂酶蛋白酶血管活性物质后续损伤－继发性损伤17脊髓损伤

症状和体征

脊髓休克感觉障碍运动功能障碍植物神经系统功能紊乱：大小便、体温调节、出汗反应方面。

脊髓损伤

症状和体征脊髓休克18损伤类型完全损伤截瘫-T1以下四肢瘫-T1以上

不完全损伤脊髓半切综合征（Brown-Sequardsyndrome）中央综合征（CentralCord）脊髓前动脉/前索综合征（AnteriorCord）后索综合征（PosteriorCord）圆锥综合征（ConusMedullaris）/马尾综合征（CaudaEquina）损伤类型19临床综合征

中央综合征(centralcordsyndrome）常见于脊髓血管损伤，血管中央先开始发生损害，然后再向外周扩展。（与动脉分布有关。）好发于老年人颈部处于伸位时的损伤临床综合征中央综合征(centralcordsyndr20上肢受累重于下肢不同程度的感觉丧失有膀胱功能障碍恢复过程下肢→膀胱→上肢→手内肌预后较好上肢受累重于下肢21脊髓半切综合征（Bronw-Sequard）脊髓仅损伤半侧，常见于刀伤或枪伤。由于痛温觉纤维在脊髓发生交叉，因而对侧痛温觉丧失。同侧肢体本体感觉和运动丧失，脊髓半切综合征（Bronw-Sequard）22脊髓前动脉/前索综合征

（anteriorcordsyndrome）

脊髓前部损伤（损伤），不同程度的运动和痛温觉丧失而本体感觉保留。

脊髓前动脉/前索综合征

（anteriorcordsy23圆锥综合征(conusmedullarissyndrome)

脊髓圆锥(骶3-5和尾节)损伤和椎管内腰神经根损伤。 双下肢多无明显运动障碍，肛门和会阴部有鞍状感觉障碍，性功能障碍；大小便失禁或潴留，肛门等反射消失。偶尔可保留球海绵体反射和排尿反射保存。圆锥综合征(conusmedullarissynd24马尾综合征（caudaequinasyndrome）

椎管内腰骶神经根损伤所致膀胱、肠道功能障碍及下肢反射消失。症状可为单侧或不对称;根性疼痛和感觉障碍位于会阴部\股部或小腿,下肢可有周围性瘫,括约肌障碍常不明显.马尾综合征（caudaequinasyndrome）25脊髓震荡（spinalconcusion）

指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，一般认为并没有机械性的压迫，也没有解剖上的损害。

脊髓震荡（spinalconcusion）26内容概述

康复评定

康复治疗内容27美国脊髓损伤学会（ASIA）1992年制订的脊髓损伤评定标准，突破点：关键肌和关键点的概念，采用记分方式，使评定标准化。美国脊髓损伤学会（ASIA）1992年制订的脊髓损伤评定标准28ASIA必须检查的部分神经损伤水平（NLI）感觉平面运动平面损伤程度评分部分保留区完全或不完全截瘫和四肢瘫ASIA必须检查的部分29运动平面

最尾端平面的肌力在3/5级或以上，而相邻头端的肌力都在5/5，即确定为3/5的那个平面。每群肌肉5分，总共100分。运动平面30运动检查十群肌肉及代表节段

L2屈髋肌群

L3伸膝肌群

L4踝背屈肌群

L5拇长伸肌

S1踝跖屈肌群C5屈肘肌群

C6伸腕肌群

C7伸肘肌群

C8指深屈群

T1小指展肌康复医学运动检查十群肌肉及代表节段L2屈髋肌群

L331肌力的分级０＝完全瘫痪１＝可触及或可见到收缩２＝无重力状态下的主动运动３＝抗重力主动运动４＝抗部分阻力主动运动５＝正常康复医学肌力的分级０＝完全瘫痪康复医学32感觉平面28对皮区关键点每部位检查两种感觉:针刺觉和轻触觉,并按三个等级分别打分:感觉不到=0感觉受损=1正常=2正常者两侧总记分112分感觉平面33神经损伤水平最尾端有完整的运动和感觉的水平。注意：1主要以运动平面为依据，除T2-L12运动和感觉平面：关键肌和关键点3运动损伤平面：该平面关键肌肌力＞＝3级，上一平面关键肌肌力4级或以上4记录：左右两侧分别进行

神经损伤水平34ASIA（美国脊柱损伤联合会）

脊髓损伤程度量表

A＝完全损伤 B＝部分感觉残存，无运动 C＝部分运动，残存的肌群的一半以上肌力小于3/5 D＝部分运动，残存的肌群的一半以上肌力大于3/5 E＝正常康复医学ASIA（美国脊柱损伤联合会）

脊髓损伤程度量表 A＝完35部分保留区

神经损伤水平以下（完全损伤）有感觉或运动的发现。部分保留区36骶部残存(sacralsparing):脊髓损伤时最低的保留区域,为会阴部的组织边缘

痛觉触觉肛门指诊时的肛门感觉（深感觉）肛门指诊时的主动外括约肌收缩骶部残存(sacralsparing):脊髓损伤时最低的37完全和不完全完全损伤：无骶部残存不完全损伤：有骶部残存完全和不完全38截瘫与四肢瘫

四肢瘫的定义：脊髓T1以上水平的损伤截瘫的定义：脊髓T1以下水平的损伤,不涉及上肢功能.截瘫与四肢瘫39功能预测：脊髓损伤平面与功能的关系康复医学功能预测：脊髓损伤平面与功能的关系康复医学40康复医学康复医学41脊髓损伤康复治疗急性期管理早期恢复期

脊髓损伤康复治疗急性期管理42急性期管理立即制动：高度认识到损伤的可能性

ABC步骤

药物：大量甲基强地松龙静脉注射（8小时）GM1---改善了运动表现（正在研究中）

外科/神经外科方法(恢复脊柱的稳定性\解除对脊髓的压迫)康复医学急性期管理立即制动：高度认识到损伤的可能性康复医学43早期康复

时机：生命体征稳定病情基本稳定脊柱稳定（可以床边进行）

目的：预防并发症防止废用综合征康复医学早期康复时机：目的：康复医学44早期康复

康复护理:床和床垫翻身:每2h一次,轴线滚翻，避免脊柱的扭转体位:平卧位或侧卧位\体位摆放早期康复45体位的摆放目的：保持骨折对位防止挛缩防止局部受压防止/控制痉挛体位的摆放目的：46早期脊柱固定，帮助体位改变深呼吸+刺激呼吸量测定法胸部扣击手法辅助咳嗽机械通气装置---最大呼气率优于手法辅助咳嗽，相当于正常咳嗽。

早期脊柱固定，帮助体位改变47早期康复训练:

维持ROM，预防关节与肌肉的挛缩，预防压疮，并对家属进行康复教育等。早期康复训练:48关节保护和训练预防体位性低血压的适应性训练膀胱和排便训练压疮处理理疗心理治疗

关节保护和训练49被动运动被动运动----早期开始，目的在于维持ROM，预防关节与肌肉的挛缩。可以应用支具:手部支具、AFO、肩部支具……

被动运动50预防体位性低血压的适应性训练

摇床倾斜床预防体位性低血压牵拉易于缩短的软组织（髋、膝、踝）负重，防止骨质疏松和骨折刺激内脏的功能改善通气，预防肺部感染

预防体位性低血压的适应性训练

摇床51关节保护和训练预防体位性低血压的适应性训练膀胱和排便训练压疮处理理疗心理治疗

关节保护和训练52尿潴留:持续导尿---定期排放(300-400ml),进水量2500-3000ml/日清洁自主间歇导尿------严格遵守出入水量要求便秘:直肠润滑剂和缓泻剂

尿潴留:53关节保护和训练预防体位性低血压的适应性训练膀胱和排便训练压疮处理:理疗心理治疗

关节保护和训练54压疮处理去除诱因：压力、剪力、潮湿、营养不良、循环不良、糖尿病、感觉障碍。疮口处理：湿-半湿生理盐水敷料。理疗：紫外线、红外线。避免局部抗菌素使用。压疮处理55

时机：骨折部位稳定神经及压迫症状稳定呼吸平稳（康复治疗室进行）目的：提高功能提高独立生活能力恢