心脏瓣膜病 内科循环课件

心脏瓣膜病ValvularHeartDisease佳木斯大学附属第一医院李奕宏心脏瓣膜病ValvularHeartDiseas1心脏血流动力学示意图心脏血流动力学示意图2心脏瓣膜病内科循环ppt课件3心脏瓣膜病内科循环ppt课件4心脏瓣膜病内科循环ppt课件5正常三尖瓣、腱索、乳头肌正常三尖瓣、腱索、乳头肌6心脏瓣膜病内科循环ppt课件7心脏瓣膜病概念：

是由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。风湿性心脏病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人群。瓣膜黏液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日渐增多心脏瓣膜病概念：8二尖瓣疾病二尖瓣狭窄MitralStenosis(MS)二尖瓣疾病二尖瓣狭窄9二狭病因和病理病因：最常见为风湿热、2/3的患者为女性常有链球菌扁桃体炎或咽峡炎史。老年人二尖瓣环钙化、先天性畸形、结缔组织病单纯二尖瓣狭窄占风心病的25％，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40％。主动脉瓣常同时受累。病理：１、瓣膜交界处粘连30%２、瓣叶游离缘粘连15%３、腱索粘连融合10%４、复合病变上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口截面积减少二狭病因和病理病因：10二狭病理二狭病理11二狭病理二狭病理12二狭病理生理

狭窄正常轻中重

瓣口面积(cm2)

4～6＞1.51～1.5＜1.0左房压(mmHg)

4～8

＞20

测量跨瓣压差可判断狭窄程度！二狭病理生理狭窄13二狭病理生理左房压力三部曲肺循环压力右心室压力LVRVRALAPALung二狭病理生理左房压力三肺循环压力右心室压力LVRVR14右心室增大与右心衰竭肺动脉高压左房增大左房压力增高MS☆严重MS时可有左心室的废用性萎缩.MS主要累及左心房与右心室。右心室增大肺动脉左房左房压MS☆严重MS时可有左心室15MS患者肺动脉高压产生机制二狭病理生理左心房压升高、被动后向传递肺小动脉反应性收缩-反应性肺动脉高压（功能性）肺血管床闭塞（器质性）MS患者肺动脉高压产生机制二狭病理生理左心房压升高、被动后向16二狭临床症状瓣口面积小于1.5（中度狭窄）才有症状呼吸困难：

1)劳力性呼吸困难最常见的早期症状

2）静息时呼吸困难

3）夜间阵发性呼吸困难

4）端坐呼吸

5）急性肺水肿

随狭窄的加重二狭临床症状瓣口面积小于1.5（中度狭窄）才有症状呼吸困难：17二狭临床症状咯血：

1）鲜血(支气管静脉破裂)2）血性痰(微血管破裂)3）粉红色泡沫痰(急性肺水肿)4）暗红色血(肺梗死伴咯血)咳嗽：支气管粘膜淤血水肿和左房增大声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经

二狭临床症状咯血：18二狭临床体征心脏外体征二狭本身的心脏体征肺A高压和右室扩大的心脏体征二狭临床体征19二狭临床体征二尖瓣面容

视：心尖搏动正常或不明显

触：心尖部可触及舒张期震颤

叩：梨形心

听：心尖区Ｓ１亢进开瓣音(瓣膜弹性好）、心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音.P２

亢进、分裂、Graham-Steel杂音、三尖瓣区全收缩期吹风样杂音.二狭临床体征二尖瓣面容20心脏瓣膜病内科循环ppt课件21二狭辅助检查X线检查左心房增大，左心腰变直，主动脉结缩小，肺动脉干扩张．右心室扩大．右心缘有双心房影．左前斜位增大的左房压迫食管下段后移．肺淤血．二狭辅助检查X线检查22心脏瓣膜病内科循环ppt课件23心脏瓣膜病内科循环ppt课件24胸片后前位（左图）示两肺淤血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。左侧位胸片后前位（左图）示两肺淤血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心25二狭辅助检查心电图电轴右偏、右心室肥厚．重度尖瓣狭窄可有“二尖瓣型Ｐ波”，P波宽度>0.12s，伴切迹。PV1终未负电势增大晚期常合并心房颤动。

二狭辅助检查心电图26心脏瓣膜病内科循环ppt课件27心脏瓣膜病内科循环ppt课件28心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整

心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。

心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MS的可能性大

Xiangya-3ECG心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整

心电图还提示右室29M型见“城垛样”改变M型：二尖瓣城墙样改变，（EF斜率降低，A峰消失）二尖瓣前后叶同向运动舒张早期心室充盈速度最大值E峰，舒张晚期心房收缩心室充盈最大值A峰E/A正常人应小于1.2M型见“城垛样”改变M型：二尖瓣城墙样改变，舒张早期心室充盈30心脏瓣膜病内科循环ppt课件31舒张期前叶呈圆拱状气球样改变后叶活动度减少交界处粘连融合瓣叶增厚和瓣口面积缩小舒张期前叶呈圆拱状气球样改变32二狭的诊断及鉴别诊断诊断鉴别诊断１、相对性二尖瓣狭窄（严重二尖瓣返流、重度贫血、左血右分流先心、甲亢等）２、Austin-Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全３、左房粘液瘤：舒张期杂音随体位改变，其前有肿瘤扑落音心尖部舒张期隆隆样杂音X线/心电图示左心房增大超声心动图特征二狭的诊断及鉴别诊断诊断心尖部舒张期X线/心电图超声心动图特33二狭的并发症心房颤动：常见、相对早期发生急性肺水肿：重度MS的严重并发症血栓栓塞：20%的患者发生体循环栓塞，2/3为脑动脉（房颤、大左房＞55mm、栓塞史心排出量明显减低是危险因素）右心衰竭：晚期常见并发症感染性心内膜炎：较少见肺部感染：常见二狭的并发症心房颤动：常见、相对早期发生34二狭的治疗一般治疗１、预防风湿热复发，长期甚至终生.一般应坚持到40岁甚至终身应用苄星青霉素120万u，每4周肌注一次２、预防感染性心内膜炎．３、无症状者避免剧烈活动，定期复查（6-12个月）．４、呼吸困难者减少体力活动，限盐，口服利尿剂，消除诱因．二狭的治疗一般治疗35二狭的治疗并发症的处理１、大咯血

坐位、镇静、利尿剂２、急性肺水肿

处理大致与急性左心衰所致肺水肿相似，不同之处：①避免用扩小A药，选扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；②正性肌力药无益，仅当AF伴心室率快时用二狭的治疗并发症的处理36二狭的治疗3、心房颤动（Af）控制心室率，争取恢复和保持窦律，预防血栓①血流动力学稳定者．控制室率．②血流动力学不稳定者．电复律．①Af﹤1年，LA直径﹤60mm，无高度或完全性AVB和SSS，电复律或药物转复。前3W后4W抗凝。②不宜复律，复律失败或转复后不能维持窦律且心室率快者．控制室率（静息时70次/分左右，活动时90次/分左右）。③慢性Af长期抗凝．INR２～３治疗目的急性房颤慢性房颤二狭的治疗3、心房颤动（Af）治疗目的急性房颤慢性房颤37二狭的治疗4、预防栓塞5、右心衰：限盐、利尿等介入和手术治疗：为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积<1.5cm2、伴有症状、尤其进行性加重时，应采用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄。如肺动脉高压明显，即使症状轻，也应及早干预。（一）经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法系将球囊导管从股静脉经房间隔穿刺跨越二尖瓣，用生理盐水和造影剂各半的混合液体充盈球囊，分离瓣膜交界处的粘连融合而扩大瓣口。在瓣叶（尤其是前叶）活动度好、无明显钙化、瓣下结构无明显增厚者效果更佳

二狭的治疗4、预防栓塞38PBMV的适应症（1）心功能II-III级（2）瓣膜无钙化，腱索、乳头肌无明显病变（3）年龄25-40岁（4）二尖瓣狭窄瓣口面积1-1.5cm2（2）左心房内径<50mm，房内无血栓（3）近期无风湿活动PBMV的适应症（1）心功能II-III级39PBMV的主要并发症（1）二尖瓣关闭不全（2）脑栓塞（3）心房穿孔所致心脏压塞PBMV的主要并发症（1）二尖瓣关闭不全40经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）41（二）直视分离术适合于瓣膜严重钙化、累及腱索、乳头肌，左房内有血栓。（三）人工瓣膜置换术适应症：严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做分离术；合并明显的瓣膜关闭不全手术应在有症状而无严重肺动脉高压时考虑，严重肺动脉高压增加手术风险，但非手术禁忌（二）直视分离术适合于瓣膜严重钙化、累及腱索、乳头肌，左42心脏瓣膜病内科循环ppt课件43二尖瓣疾病二尖瓣关闭不全MitralIncompetenceMI二尖瓣疾病二尖瓣关闭不全44病因和病理瓣叶

1.风湿性损害最为常见（1/3)，女性为多

2.二尖瓣脱垂（粘液样变性、结缔组织病）

3.感染性心内膜炎破坏瓣叶

4.肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动

5.先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂．病因和病理瓣叶45瓣环扩大

1.左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大

2.二尖瓣环退行性变和钙化，多见于老年女性，约50%二尖瓣环钙化累及传导系统。腱索先天性或获得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合）乳头肌（血供来自冠脉的终末分支）

AMI并乳头肌坏死及其他少见原因（先天性乳头肌畸形、脓肿、肉芽肿及淀粉样变等）瓣环扩大46病理生理急性:血流返流至LA，充盈LV→前负荷↑↑→LV、LA压↑↑→肺淤血、肺水肿

慢性:（通过Frank-Starling机制代偿）

左室代偿性肥厚、扩大、心排量增加、缓慢LVP↑→LAP↑左房代偿扩大失代偿→左心衰→肺淤血、肺动脉高压→右心衰

病理生理急性:47二尖瓣狭窄

病理生理：左房、左室容量负荷过重二尖瓣关闭不全肺淤血、肺水肿二尖瓣狭窄

病理生理：左房、左室容量负荷过重48临床症状急性：轻度--劳力性呼吸困难严重--急性左心衰、肺水肿、休克慢性：轻度无症状 心排量减少，出现乏力严重

代偿期长，肺淤血症状晚1.风心病无症状期常超过20年，一见出现明显症状，多已有不可逆的心功能损害2.二尖瓣脱垂一般二尖瓣关闭不全较轻，多无症状，严重的二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭

临床症状急性：轻度--劳力性呼吸困难49临床体征急性心尖搏动增强，P2亢进、心尖区闻及S4．心尖区非全收缩期杂音低调、呈递减型、响度较慢性低．严重返流时有心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音。临床体征急性50临床体征慢性

心尖搏动增强，心界向左下扩大心音可有S1↓或正常，S2分裂。严重返流时心尖区有S3，二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音．

心脏杂音心尖区全收缩期吹风样高调一贯性杂音，心尖区最响，向左腋下传导．典型二尖瓣脱垂：喀喇音+收缩晚期杂音腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性前叶关闭不全：左腋下及左肩胛下区传导后叶关闭不全：胸骨左缘和心底部传导临床体征慢性51二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，52辅助检查急性MI慢性MI心影多正常明显肺淤血征左房左室增大晚期肺淤血征Ｘ线检查辅助检查急性MI慢性MI心影多正常左房左室增大Ｘ线检查53急性MI肺水肿X线征象急性MI肺水肿X线征象54胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主.心尖下沉．侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主55辅助检查心电图急性者可正常或窦速慢性者有左房增大，可有左心室肥厚和非特异性ST-T改变．房颤常见．超声心动图左心房内收缩期反流束，轻<4cm2、4cm2

＜中＜8cm2、重>8cm2辅助检查心电图56心脏瓣膜病内科循环ppt课件57放射性核素心室造影测定左心室收缩、舒张末容量和静息、运动时EF，以判断左心室收缩功能。左心室/右心室心搏出量>2.5提示严重反流左心室造影观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房的量，为半定量反流程度的“金标准”放射性核素心室造影58诊断急性MI慢性MI病史+症状+杂音心影正常X线明显肺淤血超声心动图确诊心尖部典型杂音X线LA、LV增大超声心动图确诊诊断急性MI慢性MI病史+症状+杂音心尖部典型杂音59鉴别诊断三尖瓣关闭不全为全收缩期杂音，在三尖瓣区最清楚，杂音在吸气时增强，常伴颈静脉和肝脏收缩期搏动室间隔缺损为全收缩期杂音，在胸骨左缘第三、四肋间最清楚，常伴胸骨旁收缩期震颤主、肺动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄杂音－胸骨右缘第2肋间；肺动脉瓣狭窄－胸骨左缘第2肋间；肥厚型梗阻型心肌病杂音－胸骨左缘第3、4肋间。超声可确诊鉴别诊断三尖瓣关闭不全为全收缩期杂音，在三尖瓣区最清60并发症心房颤动；见于3/4的慢性重症MI感染性心内膜炎；较MS常见体循环栓塞；较MS少见左心衰竭猝死；