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文档简介
通科培训专业临床实践考核(二)
病种:社区获得性肺炎
通科培训专业临床实践考核(二)
病种:社区获得性肺炎1一、病史摘要
患者基本信息患者,男,78岁,身高175cm,体重62.5kg。入院时间为2016年5月31日。主诉咳嗽、咳痰,发热伴寒战3天。
一、病史摘要
患者基本信息2
现病史
患者3天前不慎受凉后出现咳嗽、咳痰、为白色粘痰,不易咳出,伴发热,胸闷,气短等症状,体温高达39℃,咳嗽时胸闷加剧,伴精神差,饮食、睡眠差,无咯血、恶心、呕吐等不适,在家自行口服“维C银翘片(2片potid)”治疗,病情未好转,症状渐加重,自测体温再次升高到39℃,门诊血常规示:白细胞14.35×109/L,中性粒细胞百分比86.8%;胸片示:左肺大叶性肺炎。为求进一步治疗,门诊以“社区获得性肺炎”收住入院。患者自发病以来无盗汗、肩背部放射痛,神志清,精神差,大小便正常,近期体重无明显增减。现病史3既往史既往有“2型糖尿病”病史3年。既往用药史
长期服用阿卡波糖片(30mgpotid)。家族史否认家族中有传染病及遗传病史。个人史无特殊。伴发疾病与用药情况因2型糖尿病,长期服用阿卡波糖片(30mgpotid),血糖控制平稳。过敏史无。既往史4体格检查
体温:38.7℃脉搏:66次/分呼吸:25次/分血压:100/64mmHg
发育正常,营养良好,神志清楚,精神欠佳,急性病容,扶入病室。唇甲轻度紫绀,咽部充血,胸廓两侧对称正常,叩诊呈清音,两肺呼吸音粗,左肺可闻及湿性啰音,双下肢无浮肿。体格检查5实验室检查血常规:白细胞14.35×109/L,中性粒细胞百分比86.8%,中性粒细胞计数12.8×109/L,血红蛋白148g/L,红细胞压积0.45。辅助检查胸片:左肺大叶性肺炎。实验室检查6通科专业临床药师案例考核_课件7通科专业临床药师案例考核_课件8二、治疗日志2016-5-31(第1日)患者情况患者诉咳嗽、咳痰,不易咳出,发热,伴有胸闷、气短,饮食、睡眠差。体温:38.7℃脉搏:66次/分呼吸:25次/分血压:100/64mmHg
发育正常,营养良好,神志清楚,精神欠佳,急性病容,扶入病室。唇甲轻度紫绀,咽部充血,胸廓两侧对称正常,叩诊呈清音,两肺呼吸音粗,左肺可闻及湿性啰音,双下肢无浮肿。二、治疗日志2016-5-31(第1日)9诊疗经过完善相关检查。给予头孢他啶1.5givgttQ12h,痰热清20mlivgttqd,十味龙胆花颗粒3gpotid。诊疗经过102016-6-2(第3日)患者情况
患者仍咳嗽、咳痰,发热,胸闷、气短,食纳差,睡眠欠佳。体温:38.2℃脉搏:70次/分呼吸:24次/分血压110/70mmHg
神志清楚,精神欠佳。唇甲轻度紫绀,咽部充血,胸廓两侧对称正常,叩诊呈清音,两肺呼吸音粗,左肺可闻及湿性啰音,双下肢无浮肿。血生化示:尿素氮7.63mmol/L,血肌酐88.3μmol/L,谷丙转氨酶49.7U/L,谷草转氨酶29.8U/L,甘油三酯1.51mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L,低密度脂蛋白3.79mmol/L,高密度脂蛋白0.94mmol/L,葡萄糖7.88mmol/L,C反应蛋白68.8mg/L。2016-6-2(第3日)11
痰培养:正常菌群,无真菌生长。尿常规:未见异常。诊疗经过将头孢他啶更换为左氧氟沙星0.4givgttqd,密切观察患者病情变化。
122016-6-5(第6日)患者情况
患者诉咳嗽、咳痰较前有所好转,无发热、胸闷、气短,食纳可,睡眠可。体温:36.6℃脉搏:72次/分呼吸:20次/分血压120/70mmHg
神志清楚,精神可。唇甲无紫绀,咽部无充血,胸廓两侧对称正常,叩诊呈清音,两肺呼吸音粗,左肺可闻及湿性啰音,较前有所减少,双下肢无浮肿。大便常规:无异常。诊疗经过继续原方案治疗,密切观察患者病情变化。
2016-6-5(第6日)132016-6-8(第9日)患者情况患者咳嗽、咳痰明显缓解,无发热、胸闷、气短,食纳可,大小便正常,睡眠可。体温:36.2℃脉搏:70次/分呼吸:19次/分血压:122/74mmHg
神志清楚,精神可。唇甲无紫绀,咽部无充血,胸廓两侧对称正常,叩诊呈清音,两肺呼吸音粗,左肺未闻及湿性啰音,双下肢无浮肿。诊疗经过继续原方案治疗,密切观察患者病情变化。2016-6-8(第9日)142016-6-11(第12日)患者情况患者咳嗽、咳痰明显缓解,无发热、胸闷、气短,食纳可,大小便正常,睡眠可。体温:36.7℃脉搏:74次/分呼吸:18次/分血压:118/78mmHg
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