内科教研室课时安排：1节教学课型课件

第七篇内分泌系统疾病

第十三章Cushing综合征

（Cushing’ssyndrome）内科教研室第七篇内分泌系统疾病第十三章Cushing综合征（Cu1课时安排：1节教学课型：理论课教学目的要求：

掌握:掌握库欣综合征的临床表现、诊断依据及鉴别诊断、治疗。熟悉:各种类型的病因、病理及临床特点。课时安排：1节2教学重点与教学难点

重点:库欣综合征的临床表现、诊断依据及鉴别诊断、治疗

难点:库欣综合征的病理生理教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论教学手段：多媒体教学教学重点与教学难点3病例一：

患儿女性,4岁3个月,因多毛、肥胖6个月,伴痤疮、声变粗2月余入院。

患儿入院前6个月,无明显诱因出现多饮、多食、多尿,喜甜饮食和咸菜;同时患儿不爱活动,睡眠比以往增多。以后逐渐出现肥胖、多毛,体毛增多,以面部、颈后、背部及四肢为明显,家长未予注意。入院前2～3个月,患儿皮肤出现痤疮,且讲话声音明显变粗,遂来院就诊。

病例一：4患儿自发病以来,无头晕、头痛、视物模糊等,无智力倒退,否认服药史。

既往史

患儿足月顺产,既往体健,智力体力发育与正常同龄儿无差异。有高血压家族史。患儿自发病以来,无头晕、头痛、视物模糊等,无智力倒退,否认服5

入院查体：体重25

kg,身高99

cm,心率120次/分,血压150/110

mmHg。营养发育良好,肥胖体型,多血质面容;面部、颈后、背部、四肢及前胸体毛增多,色黑;头发、眉毛粗黑浓重。全身未见明显紫纹,面部、后背及前胸可见散在痤疮,皮肤稍干燥,较粗糙。头颅、五官未见明显畸形,甲状腺无肿大,双肺呼吸音清,心律齐。腹稍隆,腹软,肝肋下1.5

cm,质中,脾未及。四肢肌力、肌张力正常。外阴部明显色素沉着。

入院查体：体重25

kg,身高99

cm,心率126实验室检查：睾丸酮和雌二醇升高。24小时尿17-酮类固醇及游离皮质醇均升高。影像学检查：骨龄增大并有骨质疏松。B超及MRI均可见肾上腺区肿物。实验室检查：睾丸酮和雌二醇升高。24小时尿17病理检查：可见肿物大小为6

cm×5

cm×4

cm,重58

g,肉眼可见出血坏死,镜下肿瘤细胞异形性明显，可见病理性核分裂,脉管内可见瘤栓被膜内有浸润。

病理检查：8讲授主要内容定义临床表现病因及临床特点诊断及鉴别诊断治疗讲授主要内容定义9

Cushing’ssyndrome

又称皮质醇增多症

各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素（以皮质醇为主）过多导致的临床综合征，伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多定义Cushing’ssyndrome

又称皮10盐皮质激素糖皮质激素雄激素等ACTH下丘脑腺垂体肾上腺CRH负反馈盐皮质激素ACTH下丘脑腺垂体肾上腺CRH负反馈11内科教研室课时安排：1节教学课型课件12内科教研室课时安排：1节教学课型课件13库欣综合征临床类型：1.典型病例2.重型3.早期病例4.以并发症为主者5.周期性临床表现

库欣综合征临床类型：临床表现

14

1)脂质代谢紊乱：向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹等。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性典型病例1)脂质代谢紊乱：典型病例15

2）蛋白质代谢紊乱：皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色--紫纹。毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松，病理性骨折2）蛋白质代谢紊乱：16

3)糖代谢紊乱：外周组织糖利用减少肝糖输出增多糖异生增加糖耐量受损继发性(类固醇性)糖尿病3)糖代谢紊乱：174)水、电解质紊乱：机制：过多Cortisol致潴钠排钾，高血压，低血钾(去氧皮质酮盐皮质样作用)、水肿及夜尿增加，低血钾性碱中毒(异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌）4)水、电解质紊乱：18

5)心血管病变导致高血压的原因：Cortisol盐皮质样作用容量扩张血管活性物加压反应增强血管舒张受抑制5)心血管病变196）全身及神经系统：肌无力、不同程度的神经、情绪反应。可有类偏狂7）对感染抵抗力下降:免疫功能抑制,抗体形成受阻,中性粒细胞吞噬减弱6）全身及神经系统：肌无力、不同程度的神经、情绪反应。可有类208)血液改变多血质:(RBC，WBC增多)淋巴组织萎缩淋巴细胞和白细胞百分比率减少8)血液改变21

9)性腺功能障碍机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺激素。女性多囊卵巢综合征：月经紊乱或闭经、痤疮、多毛、男性化(生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大)男性性功能低下：阴茎缩小,睾丸变软9)性腺功能障碍221、依赖ACTH的库欣综合征(1)依赖垂体ACTH的Cushing病库欣综合征中最常见(70%)好发年龄为20～40岁女性多于男性(女:男=2:1)

各种类型的病因及临床特点1、依赖ACTH的库欣综合征

各种类型的病因及临床特点23病因:垂体ACTH微腺瘤(直径<10mm)或大腺瘤(直径>10mm,蝶鞍受累达10%～15%,可有视野缺损、双颞侧偏盲)或下丘脑功能失调(垂体结构功能正常)病因:垂体ACTH微腺瘤(直径<10mm)或大腺瘤(直径>124肿瘤组织病理特点:(1)可有多种肿瘤类型:嫌色细胞瘤、嗜碱性细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤(2)ACTH增多导致双侧肾上腺皮质束装带、网状带增生肿瘤组织病理特点:25肿瘤组织功能特点:(1)垂体ACTH瘤为部分自主性,大剂量DXM可抑制其分泌(2)不依赖CRH(3)ACTH瘤可同时分泌多种激素，如：PRL肿瘤组织功能特点:26

(2)异位ACTH综合征(ectopicACTHsyndrome)垂体外恶性肿瘤分泌ACTH增多,双侧肾上腺皮质增生。可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起占库欣综合征10%分型：1）缓慢发展型2）迅速进展型(2)异位ACTH综合征(ectopicACTHsy27正常肾上腺CT扫描异位ACTH综合征(肺部恶性肿瘤)双侧肾上腺增生正常肾上腺CT扫描异位ACTH综合征(肺部恶性肿瘤)28常见原因(按发病率顺序)小细胞肺癌、支气管类癌胸腺癌胰腺癌(胰岛细胞癌)嗜铬细胞瘤神经母细胞瘤常见原因(按发病率顺序)29(1).肾上腺皮质腺瘤占库欣综合征20%，成年男性多见，腺瘤直径3～4cm，包膜完整，单个多见,少数为多个起病缓,病情不重，多毛及雄激素增多程度轻肾上腺肿瘤肉眼观：包膜完整,棕黄色,表面光滑,均质,与正常肾上腺组织分界清楚2、不依赖ACTH的库欣综合征(1).肾上腺皮质腺瘤肾上腺肿瘤肉眼观：包膜完整,棕黄色30显微镜:细胞排列呈巢状或小梁状,富含脂质,胞浆清亮,

细胞与正常肾上腺皮质束状带细胞相似肾上腺皮质腺瘤显微镜:细胞排列呈巢状或小梁状,富含脂质,胞浆清亮,

细31(2)肾上腺皮质癌占Cushing’ssyndrome5%以下体积常>100g，腺瘤直径≥5cm包膜浸润,生长快,晚期可转移至淋巴结、肝、肺临床症状重:高血压、低血钾(DOC增多有关)、女性多毛、痤疮及雄激素增多(2)肾上腺皮质癌32(3)不依赖ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生

又称Meador综合征或原发性色素性结节性肾上腺病，多为儿童，库欣综合征表现或为家族性发病，肾上腺多结节(多数直径<0.5cm)，ACTH降低，大剂量DXM不可抑制(自主分泌)(3)不依赖ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生又称Meado33(4)不依赖ACTH的双侧性肾上腺大结节性增生肾上腺增大，重量可24～500g，结节直径>0.5cm，多为良性，ACTH降低，大剂量DXM抑制不明显(4)不依赖ACTH的双侧性肾上腺大结节性增生肾上腺增大，重34诊断步骤：是否为库欣综合征库欣综合征的病因

诊断及鉴别诊断诊断步骤：诊断及鉴别诊断35临床表现：1.有典型症状、体征者，可根据外观作出诊断最有价值的体征：满月脸、多血质、紫纹2.症状不典型者(以心衰、病理性骨折、神经症状为首发症状者)注意鉴别

一、确诊库欣综合征

临床表现：1.有典型症状、体征者，可根据外观作出诊断最有价值361.血生化：血钾降低、代谢性碱中毒、糖耐量降低2.影像学检查：X线:骨质疏松，少数蝶鞍扩大肾上腺B超或CT:双侧肾上腺增生或肿瘤MRI:垂体结节或肿瘤实验室以及特殊检查1.血生化：血钾降低、代谢性碱中毒、糖耐量降低实验室以及特37左侧肾上腺肿块(箭头)摄入放射性标记物浓度增加,右侧未见肾上腺摄取.右侧大块背景为肝脏显影肾上腺皮质腺瘤碘化胆固醇核素扫描(后位观)静脉注射放射性药物，5天后照相左侧肾上腺肿块(箭头)摄入放射性标记物浓度增加,右侧未见肾38(1)正常血浆皮质醇昼夜节律(μg/dl)8Am：275-550nm-ol/L(10～20)4Pm：85-275nmo-l/L(3～10)12N<140nmol/L(<5)

3.糖皮质激素异常的测定异常血浆皮质醇昼夜节律:昼夜节律消失,血浆皮质醇水平升高，夜间可以高于白天(1)正常血浆皮质醇3.糖皮质激素异常的测定异常血浆皮质醇39(2)24h尿游离皮质醇(freecorti-sol)(24hUFC)血浆游离皮质醇肾小球滤过。大部肾小管重吸收。小部随尿排出,即尿游离皮质醇。近似肾上腺皮质醇分泌率,不受昼夜分泌节律影响。具较大诊断价值

(2)24h尿游离皮质醇(freecorti-sol)(40异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高库欣病及腺瘤轻度或明显升高正常值：130～304nmol/24hU连续3次正常,可排除库欣综合征异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高41

(3)地塞米松（dexamethasone,dxm）抑制试验目的：下丘脑–垂体–肾上腺轴是否为外源糖皮质激素抑制：①作用强大(>泼尼松40倍)而用量小，②其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定③地塞米松D环已经16α-甲基修饰。(3)地塞米松（dexamethasone,dxm）抑42目的：鉴别肥胖与库欣病方法：口服地塞米松0.75mg,q8h，连续2天。测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC结果：正常人24h尿17-OH,24h尿FC抑制到对照值50%以下。库欣综合征多数不能抑制到对照值的50%以下a.小剂量地塞米松抑制试验目的：鉴别肥胖与库欣病a.小剂量地塞米松抑制试验43目的：鉴别异位ACTH综合征,肾上腺皮质腺瘤或癌方法：口服地塞米松2mg,q6h，连续2天。测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC结果：垂体或下丘脑病变患者，大剂量dxm可抑制ACTH分泌。异位ACTH综合征和肾上腺皮质肿瘤者大多不能被抑制b.大剂量地塞米松抑制试验目的：鉴别异位ACTH综合征,肾上腺皮质腺瘤或癌方法：口44(4)尿代谢产物测定a.24h尿17-OHCS皮质醇和可的松的四氢代谢产物24h尿17-OHCS排量约为24h皮质醇分泌量25%～40%正常：8.3～33.8μmol/24h尿；异常：>55μmol(20mg)/24h尿；库欣:≧75μmol(25mg)/24h尿(4)尿代谢产物测定45

b.24h尿17-KS(17-ketosteroid)睾丸和肾上腺分泌的雄激素及代谢产物男性尿17-KS的1/3来自睾丸，2/3来自肾上腺，女性主要来自肾上腺、少量来自卵巢异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高b.24h尿17-KS(17-ketosteroid)464.血浆ACTH测定ACTH来源于POMC(腺垂体)正常人ACTH与皮质醇有相同昼夜节律意义：库欣病和异位ACTH综合征时，ACTH增加、昼夜节律消失、CRH降低；与肾上腺肿瘤相区别4.血浆ACTH测定47正常值：8Am2.31～18pmol/L(10.5～82pg/ml)4Pm1.7～16.7pmol/L(7.6～76pg/ml)12Mn0～8.7pmol/L(0～39.7pg/ml)正常值：48一、Cushing’sdisease治疗：1.经蝶窦垂体瘤手术首选，最理想治疗方案术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现

治疗一、Cushing’sdisease治疗：治疗49暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注氢化可的松300mg；术后第1天200mg、第2～3天各150mg；第4～5天各100mg；第6～7天各50mg。一周后,泼尼松5～10mg/d维持6～12个月。术后4～6个月ACTH分泌功能可恢复暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注氢化可的松300mg；502.未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全切，另一侧次全切(90%)或全切，垂体放疗(直线加速器)。术后注意防治Nelson综合征(皮肤黏膜色素沉着、ACTH升高、垂体瘤)。激素替代治疗3.垂体放疗：轻症或儿童。成人有效率15%～20%2.未能摘除垂体微腺瘤